心肌肌钙蛋白对心血管疾病的诊断及影响

PAGEPAGE11心肌肌钙蛋白对心血管疾病的诊断及影响（hs-cTn）具有在至少50%健康个体中测量心脏标志物水平的能力。这种在分析敏感(AMI)。由于心肌，AMI的快速排除/纳入算法仍然依赖于有效的分类。如果cTn值只是略有升高，越来越多的患者似乎会落入诊断不确定性的cTn的潜在细胞质释放。这篇综述对当代心肌肌钙蛋白在慢性和急性心血管疾病护理中的使用情况的文献进行了概述。【关键词】超敏肌钙蛋白，急性心肌梗死，急性冠脉综合征（即“假阳性”），在这篇综述中，我们检查了超敏心肌肌钙蛋白测试的使用和滥用。通过对心肌肌钙蛋白的分析路径的组成进行剖析，我们揭示了“肌钙蛋白病”等术语，并揭示它们是在极端分析敏感性下的必然结果。此外，还有许多应用和临床场景的hs-阳性肌钙蛋白的问题，分析方法由于分析错误而“失败”的原因。已知的预分析问题通常通过干扰实验室分析来影响cTn值：溶血和胆红素干扰可能会导致cTnT错误的低值，然而这其中的机制基本上还没有被发现[1,2]。内源性抗体可以干扰分析，但被认为相当罕见，并可以通过干扰cTn复合物或hs-cTn分析，导致负干扰或正干扰[3,4]。（与三明治方法竞争），这可能会导致错误的低ctn结果[5]——但很少也会导致假阳性。Schmid等人最近描述的那样，[6,7]，可以导致cTnT浓度升高(但很少导致cTnI)，无论是cTn浓度的患者，他们没有遭受急性的心脏衰竭失代偿症？敏感性/特异性问题的泥潭-MB作为胸痛患者分类，以及后续诊断（或排除）非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)[8,9]的首选生物标志物。然而，由于释放模式缓慢，它非常不适合早期检测心肌损伤[10,11]。为了克服这种生物学障碍，分析的敏感性必须提高。根据国际临床化学和检验医学联合会心脏生物标记物临床应用分析的现在的明确定义包括（1）CV在第99百分位的10%（2）能够检测浓度高于测定的检测极限(LoD)[12,13]的至少50%的健康个体。[14,15]中产生了可量化的结果，在临床日常实践中，在试图诊断“不健康”患者为急性心肌梗死时，使用第99%的正常参考人群来定义正常和异常的切断值变得具有挑战性。警告。cTn的分析精度和生物学变化对于cTn在临床实践中的许多应用，指南推荐基线/前置值的解释，解释需要加上临床过程[16,17]中生物标志物的潜在动态升降（三角变化）。这有助于区分AMI（作为造成急性心肌损伤的原因）和造成cTn升高的慢性原因，因为一个单一的升高的水平似乎不足以对前者作出诊断。对释放动力学的解释似乎是合理的，因为最近的一份出版物研究方法的检测极限可能会因为小至9mg心肌组织的坏死而被破坏——太小了，现在的成像技术[18]无法检测到。该指南提倡使用来自基线CTn浓度的相对或绝对变化来定义动态变化，而后者在AMI[19]的诊断中似乎更准确，并在2015年ESC0/1hNSTEMI排除途径[17]中得到认可。建议的增量变化值相对较小（例如，hs-cTnT(Elecsys)为3ng/L，hs-cTnI（建筑师）为2ng/L）。这可能有问题，原因有两个：（1）cTnI浓度似乎在24h内是随机变化的，所有时间间隔的常数变化系数(主题内的CVI）为8-[20,21]，而hscTnT遵循明显的日变化，特征是，健康志愿者早晚样本的平均差异为4ng/L）[21]；（2）即使在短期重复期间，受试者内部hs-cTnI（建筑师）的变异系数(CVI)为3.4-24%，hs-cTnT(Elecsys)也为1.2-48.2%[22-24）。hs-cTn分析产生的CVA比第99%百分位数低20%，这正是增量变化值用来分类胸痛患者的浓度范围（参见Kavsak等。[25])。cTn，没有动态增量变化值的患者才有资格排除。急性心肌梗死的胸痛分类与诊断99%被定义为一个升高的结果[8,26]的截止值。法比拟的，它无法检测少量的心肌坏死，这将触发肌钙蛋白规则决定[18]。(AHA)，美国心脏病学会提供的指南(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)支持使用hs-ctn，但经常主张在其周围广泛分布的决策限制第99%用于分类的目的，[16,17]。这是为了限制使用hs-cTn分析的下游效应，包括(i)2型AMI检测增加2倍，(ii)1型AMI检测的相对增加20%和(iii)“提高上参考限656B的三倍.ALAOURETAL限值(URL)，泛的条件有关”[17]。由于这些指南的主要目的是选择1型心肌梗死患者（一种斑块破裂事件），分类的重点是风险分层（安全）排除，以及规则分类（AMI具有高阳性预测值(PPV)）。除了指导方针认可的途径外，还有许多不同的策略来促进安全和快速的排除 Mueller等人在2017年[27]提供了总结，并且已经有了HighSTEACS和ICare-ACStrials中所使用方法的替代方法[28-30]。大多数途径促进AMI的安全排除（负预测值(NPV)为99%），但其“分类效率”可变——在应用算法后，由剩余的在不确定的“观察”区域的患者数量决定。一ESC算法——许多患者必须进行第二次抽血，试图通过从不确定性诊断的“观察”类别迁移到排除或纳入来提高分类效率。只有20-30%的患者可以从使用已出版的截断值的立即排除/纳入中受益（在第一次抽血时）。绩效目标需要快速分类，需要在抵达医院后四小时内做入院或出院决定[34-36]。在这些国家中，提高可以被直接排除（第一次抽血检测后）的患者数量的方式，能够减轻资源紧张压力。hs-cTnI（Abbott；从2ng/L到5ng/L）[29]，合格患者安全性无显著降低（基于净现值>99%）。Shah等人通过增加rule-out组的阈值，使用hs-cTnI（Abbott；从ESC2ng/L到5ng/L）[29]，使安全性无显著降低的合格患者的数量增加（基于NPV>99%）。由于任何截断值都依赖于分析，因此在将已发布的算法应用于本地实践时必须谨慎。使用ESC0/1h通路，尽管第二次抽血（表1）[33,37]，但24-50%的患者仍留在“观察”区。所研究的队列并不是同质的，最简单的证明是AMI的变异患病率，它在美国的4%和在欧洲人口[38]的>17%之间波动。，15%最终被诊断患有急性心肌梗死。而内Nestelberger等人则将“观察”区的患者描述为异质性患者，具有2年生存率组（86%），与“rule-in”队列相似[37]，Twerenbold1年后总死亡率为5.7-7.2%，这取决于风险分层的hs-cTn分析（对照组rule-in。这种差异可能源于随访时间和招募患者人数的差异，但需注意这些患者的发病率和死亡率的风险并不低。表1-3概述了不同研究的“观察”区域患者的所占比例。另一个关注点会影响超敏肌钙蛋白通路对肾功能障碍患者的疗效——不仅该组的中位数cTn浓度更高，而且该人[59,60]的风险也在增加。Twerenbold等人，证明了NSTEMI的患病率要在肾功能障碍患者中要高得多（31%对13%）；虽然0/1hESC通路的安全性（按敏感性定义）不受影响，但符合排除条件的患者只有18%（而无潜在肾病的患者为68%）——由Miller-Hodges等人证实。[46,61]总之，hs-cTn分析允许安全排除(NPV为99%)，使用许多具有不同程度有效性的算法。与使用要求进行6-12h重复测试的当代cTn分析相比，应用使用0/1h重复采样的快速排除/排除算法的应用，加速了诊断途径。cTn浓度，以及一些基线心血管风险受到影响的条件，胸痛分类变成为更加复杂的算法，如潜在的肾功能障碍，导致更多患者，不符合使用非常低超敏肌钙蛋白浓度的AMI的排除标准，CTn浓度升高的患者进行风险分层。（几乎无法检测到）低值或明显升高时，hs-cTn最有用——其间仍然存在大量的不确定性，到目前为止，这只能通过彻底的临床评估和适当的个案调查来解决。心力衰竭99百分位，通常在急性冠状动脉综合征以外的心力衰竭患者中发现。事件的发生率的报告，因人群、心力衰竭的严重程度、使用的测定方法的敏感性和截断值[62]而不同。超敏肌钙蛋白分析可以在几乎所有心力衰竭[63,64]患者中检测到循环肌钙蛋白，大多数慢性[64,65]患者的浓几乎所有患者都有急性心脏衰竭[63,66]。在那些没有临床、心电图或成像证据的1型MI（典型的斑块破裂事件）的患者中，大多数病例肌钙蛋白升高的原因仍然是难以捉摸，依靠推测的。提示心肌损伤可能相关的机制包括炎症细胞因子或氧化应激、冬眠心肌、细胞凋亡，可行的损伤细胞的质膜通透性增加，以及由整合素[67]介导1型心肌梗死型伴心衰发作中检测肌钙蛋白升高的治疗意义有很好的描述，但尚未对所有其他原因进行探索和确定。力衰竭在住院期间、再住院期间和心脏移植期间恶化的发生率[63-65,68-79]。的预后信息，因为肌钙蛋白浓度增加的患者比肌钙蛋白浓度稳定或降低[63,64]的患者具有明显更差的结局。此外，在其他健康个体（没有预先存在的缺血性心脏病）中，肌钙蛋白水平最低限度地升高。可以预测未来心的发展。总之，除了急性心肌梗死之外，无论心力衰竭的病因如何，cTn升高都是心力衰竭患者不良结局的独立预测因素。对治疗和随访的影响尚未在临床试验中加以探讨。肾脏衰竭对肾病存在下cTn浓度升高是日常的延长的准确解释，需要仔细考虑临床背景。有几个促成因素，包括该组[81]非典型表现的可能性增加，以及一些慢性肾患者长期检测到的低钙蛋白浓度低ctn升高的确切病理生理学，以及这是否是由于共存的冠状动脉疾病和/或毒素积累所引起的肾脏消除减少或心脏释放增加，[82]尚不清楚。如上所述，在报告hs-cTn对肾病患者和疑似心肌梗死患者的诊断准确性的研究之间存在显著的异质性。在大多数研究中，终末期肾衰竭患者和透析患者的人数代表性不足，需要谨慎地将总体结果推断到这个代表性不足的亚组。综上所述，当代以肌钙蛋白为基础的诊断方法的安全性很高，但规则输入和整体有效性的特异性显著降低。[61]。然而，有一个明显的预后信号：肾病和肌钙蛋白升高患者的短期和长期风险（死亡或后续的心血管事件）是没有[46]这两个问题的患者的两倍。稳定的冠状动脉疾病超敏肌钙蛋白分析可检测几乎所有稳定冠状动脉疾病(CAD)患者的循环肌钙蛋白[83-85]。CAD的“健康”个体中位浓度升高的原因尚未确定：细胞凋亡、心肌细胞周转、菌株、心脏质量增加和亚临床斑块破裂[86]都被建议怀疑。在推荐选择性冠状动脉造影的稳定冠状动脉疾病患者中，循环肌钙蛋白浓度升高与冠状动脉动脉粥样硬化程度与高危斑块表型（用非罪犯冠状动脉血管内超声(IVUS)评估）之间的直接联系被论证了[86]。正如在肾功能障碍和心力衰竭患者中观察到的那样，即使在稳定的门诊患者中，较高的cTn值似乎也会转化为更差的预后。cTn升高的程度独立预测稳定CAD[84]患者发生心血管死亡和心力衰竭的预[87]。降低无症状个体的肌钙蛋白浓度是一个值得实现的目标？cTn释放改变的可能性，从而产生对选定实验组中未来风险和预后的潜在影响。然而，关于药物改变cTn释放从而降低广泛心脏病未来风险的机制的争论仍在继续。cTn浓度会影响他们的心血管预后吗？(WOSCOPS)随机选择低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高且无心肌梗死史的男性服用普每日一次或安慰剂5年[88,89]。Ford等人在基线和3318名WOSCOPS参与者1年测量cTnI浓度，以确定是否可以用他汀类治疗改变，以及cTnI浓度的变化是否是未来cor单一风险的独立预测因子，而不管降低胆固醇。浓度在对他丁类药物治疗的预期反应中下降，而且，1年时肌钙蛋白浓度的变化是非致命性心肌梗LDL胆固醇降低[89]无关。然而，在另一项前瞻性研究[87]中，只有适度的他汀类药物诱导的cTnI重建被报道，在具有既往MI或不稳定心绞痛，且接受了40mg比伐他汀治疗患者中，既往MI或不稳定心绞痛患者仅报道了适度的他汀类药物诱导的cTnI重建。cTn释放的确切机制尚不清楚；同样地，关于为什么他汀类药物诱导的cTn降低的潜在机制也改变了未来风险的问题，不管如何降低胆固醇，这也是无法解释的。cTn浓度似乎与改善了预后有关。显然，一直需要可靠的数据来确定潜在的机制，并研究不同药物对无临床症状个体的影响，以进行初级预防。通过运动释放肌钙蛋白cTn浓度显著增加[87,90-97]。但是研究参与者中cTn升高的发生率取决于队列、运动类型和强度以及所使用的分析方法。[98,99]，少训练和体验[90,98]和[94,97,99]运，cTn的升高与心脏磁共振成像(cMRI)上显示的心脏功能的改变相关。然而，整个研究的研究结果在解剖学位置和疾病功能程度方面有所不同[88,90-93,100-102]，也没有证据表明存在相关的心肌水肿或心脏磁共振成像中存在纤维化[93,103–105]。这支持了这样一个假设，即cTn的增加很可能是由于