腹部检查-1教材

腹部检查广州中医药大学附一院内科教研室掌握腹部触诊的方法及注意事项。掌握腹部紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤的检查法及临床意义。掌握肝脏、胆囊、脾脏、肾脏的触诊法及其异常的临床意义。掌握正常腹部能触到的脏器，腹部肿块的触诊法和临床意义。掌握移动性浊音和叩击痛的检查法和临床意义。掌握肠蠕动音的发生机制、增强或减弱的临床意义掌握腹部常见病变的体征。腹部检查特点以触诊为主检查时由正常部位开始，逐渐移向病变部位。脏器多、相互重叠、关系复杂。一、腹部体表标志与分区腹部的范围腹部的体表标志腹部的分区腹部的四分法腹部的九分法及其各区的脏器肋弓线（上水平线）-两侧肋弓下缘连线髂棘线（下水平线）-两侧髂前上棘连线髂前上棘与腹正中线的中点上所作的垂直线腹部九分法中各区的主要脏器右上腹：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺右肾右侧腹部：升结肠、空肠、部分十二指肠、右肾下部右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、右侧卵巢和输卵管、右侧精索上腹部：肝左叶、胃幽门端、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头和胰体、腹主动脉中腹部：大网膜、下垂的胃或横结肠、十二指肠下端、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结下腹部：回肠、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠、输尿管左上腹部：胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾左侧腹部：降结肠、空肠或回肠、左肾下部左下腹部：乙状结肠、左侧卵巢和输卵管、左侧精索二、腹部视诊视诊的注意事项：

1、光线要充足适当

2、室内要温暖

3、腹部暴露要充分内容：腹部外形呼吸运动腹壁静脉皮疹（一）腹部外形腹部外形对称腹部平坦腹部低平或饱满腹部膨隆：主要原因是肥胖或腹腔内容物增多

1、全腹膨隆：（1）腹内积气-胃肠积气、人工气腹（2）腹腔积液（蛙腹、尖腹）（3）腹腔肿块-巨大卵巢囊肿（4）妊娠晚期、肥胖症

2、局部膨隆：（1）炎性包块（2）胃肠胀气（3）腹内肿瘤（4）肿大的脏器（5）腹壁的肿物和疝

局部膨隆的形状、部位、移动度、搏动、以呼吸关系1、长形者-肠道病变2、圆形者-炎性包块、囊肿、肿瘤3、伴搏动-动脉瘤、压在动脉上脏器、肿块4、随呼吸移动-膈下脏器、肿块5、随体位移动-（卵巢囊肿）带蒂肿块、游走肾、肠系膜的肿块6、腹压增加时出现，卧位后消失-疝气7、肿块-鉴别在腹壁上或腹腔内局部肿块位于腹壁或腹腔腹部的凹陷一、全腹的凹陷：见于严重脱水、消瘦舟状腹图8-6

吸气时出现二、局部的凹陷：腹壁瘢痕收缩（二）呼吸运动腹式呼吸-儿童、成年男性减弱-腹痛、腹水、腹膜炎、妊娠消失-急性腹膜炎增强-肺部或胸膜疾病胸式呼吸—成年女性（三）腹壁1.腹壁静脉:腹壁静脉扩张和曲张见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻图8-7静脉血流方向图8-8腹壁静脉曲张2.皮肤改变皮疹：发疹性高热疾病传染病-玫瑰疹带状疱疹腹纹：白纹-妊娠纹、过度肥胖紫纹-皮质醇增多症3.脐的状态：突出—腹胀、腹水、脐疝凹陷—腹壁脂肪厚、脐凹的分泌物、溃疡—坚硬-癌性皮肤-变蓝色，腹壁或腹腔内出血4.疝：脏器或组织离开原来的部位经缺损、空隙进入另一部位腹内疝—网膜孔疝腹壁疝—脐疝、股疝、腹股沟疝、切口疝、白线疝、嵌顿疝直立位与仰卧位

5、蠕动波：在腹壁可见到的胃肠蠕动呈现波浪式运动

胃蠕动波、胃型-幽门梗阻肠蠕动波、肠型-肠梗阻6、上腹部搏动：由腹主动脉搏动传导而致腹主动脉瘤、肝血管瘤三、腹部触诊腹部触诊法和注意事项

1、患者一般采取仰卧位，头垫低枕，双手平放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开

2、医师位于被检查者右侧，前臂于腹部表面在同一水平，指甲剪短

3、一般从左下腹或从健康部位开始，逐渐移向病痛区

4、对精神紧张或有痛苦者，边触诊边与患者交谈触诊内容1、腹壁紧张度（1）腹壁紧张度增加：炎性或化学物质刺激腹膜①全腹紧张度增加板状强直-急性弥漫性腹膜炎

揉面感-结核性腹膜炎

肠胀气与积水②局部紧张度增加（2）腹壁紧张度减低：腹肌张力降低全腹紧张度减低局部紧张度减低2、压痛和反跳痛（1）压痛：压痛部位即为病变部位压痛来源于腹壁或腹腔阑尾点：在右髂前上棘与脐的连线的外1/3于中1/3的交界处（McBurney点）胆囊点：位于右侧腹直肌外缘于肋弓的交界处（2）反跳痛：是腹膜壁层已受炎症累及

腹膜刺激征------急性腹膜炎的重要体征3、液波震颤:

医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，另一手屈曲的四指指端扣击腹壁另一侧，贴于腹壁的手掌就感到液波的冲击。

-腹腔内有大量游离腹水图8-104、腹内器官触诊（1）肝脏触诊方法：单手触诊法、双手触诊法沉浮触诊法注意事项：①嘱患者作慢而深的腹式呼吸，在同一部位的不同深度进行触诊②在右侧腹直肌外缘上，触髂前上棘到右季肋部；在腹中线上，触脐平面到剑突部③将其他脏器误为肝下缘横结肠右肾下极右腹直肌的腱划

肝脏的描述正常人当深吸气时在右肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm内。质地柔软，表面光滑、无压痛1）大小：测量右锁骨中线上肋弓下缘至肝下缘垂直距离；同时应注明叩诊法叩出肝上界的位置肝下移肝肿大：肝弥漫性肿大肝局限性肿大肝脏缩小2）质地：质软、质韧、质硬3）表面形态和边缘4）压痛、叩击痛：炎性表现5）搏动：扩张性搏动、传导性搏动肝颈静脉返流征阳性：右心功能不全6）肝区摩擦感肝周围炎以肝脏下缘的位置、质地、表面形态和边缘等判断其临床意义（2）胆囊触诊方法-同肝脏1）胆囊肿大2）胆囊的压痛-右肋下腹直肌外缘

Murphy征（胆囊触痛征）：急性胆囊炎3)无痛性胆囊增大征阳性（Courvoisier征）：胰头癌4)黄疸明显胆囊不大:胆总管结石阻塞（3）脾脏触诊1）方法：浅部触诊、双手触诊、右侧位触诊2）脾肿大的测量法甲乙线（第1线）-左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离甲丙线（第2线）-左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖之间的距离丁戊线（第3线）-脾右缘到前正中线的距离“－”或“＋”表示3）大小的临床意义：轻度肿大：肋下不超过3cm-慢性肝炎败血症中度肿大：自3cm至平脐-肝硬化慢淋淋巴瘤重度肿大（巨脾）：超过脐水平或前正中线-慢粒慢性疟疾4）脾脏的特点：中度以上肿大的脾脏，其形状呈舌形，位置表浅，突出于左季肋缘下，并伸向右髂凹部，其内缘常可触到1-2个切迹5）易误诊为脾脏的脏器:增大的肾脏肿大的肝左叶胰尾部囊肿6）脾脏压痛-脾脓肿、脾梗死、脾周围炎（4）肾脏触诊1）方法：双手触诊法2）正常人肾脏一般不能触及，部分可触及右肾下极3）肾下垂：在深吸气时能触及1/2以上的肾

游走肾：肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动4）肾脏肿大-肾盂积水、积脓、肾肿瘤5）压痛点：肾盂①季肋点输尿管②上输尿管点③中输尿管点

肾脏④肋脊点⑤肋腰点（5）胰腺触诊正常胰腺质软、位置较深、不能触及病变：1）急性胰腺炎-上腹部或左上腹横行带状压痛和腹壁紧张。2）急性出血性胰腺炎-同时伴有左腰部皮下淤血格雷-特纳征3）慢性胰腺炎-上腹部触及质硬、无移动肿物4）胰腺癌-表面不光滑，呈坚硬块状（6）膀胱触诊膀胱空虚时不易触到膀胱胀大（积尿）的特点:耻骨上区触及扁圆形或圆形的囊性肿物不能推移按压有尿意导尿或排空膀胱，肿物缩小或消失膀胱胀大-见于尿潴留、昏迷、术后5.正常腹部可触及的脏器或组织

瘦弱或经产妇的右肾下端、儿童的肝下缘(1)腹直肌肌腹与腱划-腹肌发达者(2)腹主动脉-触及搏动(3)腰椎锥体与骶骨岬：脐部附近前正中线的位置触及第3-5腰椎(4)横结肠：在上腹部可触及向下弯曲的横条状物(5)乙状结肠：左下腹近腹股沟韧带处，正常可触及，左右移动呈条索状肿物(6)盲肠：位于右下腹近腹股沟韧带处，其下部呈梨状扩大的盲端，可移动，表面光滑6.腹部包块

肿大或异位脏器、肿瘤、囊肿、炎症组织、肿大淋巴结（1)部位：部位对应于脏器的病变（2)大小：测量包块的纵径、横径、前后径，巨大的包块见于卵巢、肾脏、肝、胰、子宫等实质脏器（3)形态：有助于判断包块的性质和来源（4)质地：判断性质，柔软-中等硬-坚硬（5）压痛：炎性包块（6）搏动：腹中线附近膨胀性传导性包块（7）移动度：可随呼吸而上下移动-肝、胆等，腹膜后肿瘤或局部炎性一般不能移动（8）与邻近的关系：腹壁与腹腔内包块腹膜内位与腹膜后包块炎症-与邻近组织粘连、压痛良性肿瘤-边界清、质地不硬、无压痛恶性肿瘤-边界模糊、质地硬、表面不平四、腹部叩诊

主要用于了解某些脏器的大小和叩痛，胃和膀胱的扩大程度，胃肠道充气，腹腔内有无积气、积液和包块(一)腹部叩诊音：除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音(二)肝脏和胆囊叩诊1、肝相对浊音界肝绝对浊音界2、正常肝脏在右锁骨中线上，肝上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，约9-11cm在右腋中线上，肝上界位于第7肋间，下界相当于第10肋骨水平在右肩胛线上，肝上界为第10肋间，下界不易叩出注意体型的影响

病理情况：（1）肝浊音界上移与下移（2）肝浊音界扩大（3）肝浊音界缩小注意胃肠胀气

（4）肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔人工气腹间位结肠腹部大手术后3、肝区叩击痛-肝炎胆囊区叩击痛-胆囊炎(三)胃泡鼓音区：(Traube鼓音区)1.范围：上界为膈和肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。2.胃泡鼓音区明显扩大：胃扩张、幽门梗阻3.胃泡鼓音区明显缩小：心包积液、左胸腔积液、肝左叶肿大、脾肿大4.胃泡鼓音区全转为浊音：急性胃扩张、溺水(四)脾脏叩诊：正常时在左腋中线第9-11肋间之间叩到脾浊音，其宽度约为4-7cm，前方不超过腋前线脾浊音区扩大与缩小(五)肾脏的叩诊：部位在肋脊角有无叩击痛图8-20(六)膀胱叩诊：耻骨联合上方进行，膀胱充盈时呈圆形浊音区膀胱与增大的子宫、卵巢肿瘤、腹水鉴别(七)腹水的检查检查法图8-21移动性浊音：腹腔有中等量的腹水（1000ml）可阳性-腹中部呈鼓音，两侧呈浊音；患者侧卧位时，上侧腹部转为鼓音，下侧呈浊音少量腹水:嘱患者肘膝位,使脐部处于最低位,由侧腹部向脐部叩诊,鼓音转为浊音。图8-23

鉴别：巨大卵巢囊肿图8-24五、腹部听诊

（一）肠鸣音：

1.正常肠鸣音大约每分钟4∽5次

2.肠鸣音活跃-肠鸣音每分钟在10次以上音调不特别高亢：急性肠炎、胃肠出血

3.肠鸣音亢进-音调高亢、金属音机械性肠梗阻

4.肠鸣音减弱或消失-是指持续3∽5分钟才听到一次或听不到，见于老年性便秘、麻痹性肠梗阻

(二)振水音

1.正常人进食多量液体后可出现

2.空腹时或饭后6～8小时仍有振水音，表示胃内有潴留，见于幽门梗阻、胃扩张、胃液分泌过多(三)血管杂音-正常无杂音

1.动脉性杂音肾动脉狭窄腹主动脉瘤髂动脉狭窄

2.静脉性杂音腹壁静脉曲张(四)摩擦音：脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎(五)搔弹音

1.肝下缘的测定-左手将听诊器按压于剑突下，右手示指往下紧擦中指，示指端弹击腹壁，听到响亮而进耳的声音

2.微量腹水的测定-患者肘膝位，用听诊器体件帖于脐区，右手指轻弹一侧腹壁，听诊器向对侧移动，声音突然减弱为腹水边缘六、腹部常见疾病的体征

表8-11、肝硬化（1）肝功能减退表现：如肝掌、蜘蛛痣（2）门脉高压症：1）腹水2）脾肿大

3)静脉侧支循环的建立和开放A、胃冠状静脉食道-胃底静脉曲张特征性B、脐静脉腹壁静脉曲张C、直肠上静脉痔核图8-26视诊-早期面色萎黄，毛细血管扩张、蜘蛛痣和肝掌；晚期面色灰暗，腹部膨隆、静脉曲张触诊-早期肝脏肿大、光滑，脾可触及；晚期腹壁紧张度增加，脾中度大，腹水-液波震颤，下肢浮肿叩诊-早期肝浊音区扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性听诊-肠鸣音减弱2.幽门梗阻1.原因：消化性溃疡呕吐宿食是特点，胃源性呕吐

2.视诊-全身表现为脱水和消瘦；腹部-胃蠕动波、胃型触诊-上腹部紧张度增加叩诊-上腹部浊音或实音听诊-出现振水音3.急性腹膜炎

(1)原因-消化性溃疡、外伤性肠穿孔多见，腹膜受到细菌感染或化学物质的刺激时发生急性炎症。(2)视诊-全身表现急性危重病容，冷汗，强迫仰卧位，腹式呼吸减弱，腹部膨隆。触诊-腹膜炎三联征板状腹叩诊-鼓肠或气腹时，可有肝浊音界缩小或消失；有游离液体-移动性浊音听诊-肠麻痹时肠鸣音减弱4.急性阑尾炎(1)原因：阑尾的急性细菌性感染→发热转移性右下腹痛，结肠充气征阳性、腰大肌征阳性、闭孔征阳性(2)视诊-急性病容，腹式呼吸减弱触诊-阑尾点固定压痛和反跳痛叩诊-右下腹部有叩击痛听诊-肠鸣音无变化5.急性胆囊炎原因：胆囊管阻塞、化学性刺激和细菌感染引起视诊-全身表现急性病容,取右侧卧位,可有黄疸，右上腹部-膨隆,腹式呼吸减弱触诊-右肋下胆囊区有腹壁紧张、压痛及反跳痛；墨非征阳性叩诊-右肋下有叩击痛听诊-肠鸣音无