腹部损伤救治

腹部损伤的发病率

和平时期—

0.4%~2.0%

战争年代—

50%腹部损伤分类

开放性损伤——锐器或火器损伤所致闭合性损伤——直接或间接暴力所致医源性损伤——

穿刺、内镜、钡剂灌肠等所致腹部损伤病因

和平时期—

交通事故、工伤意外、打架斗殴战争年代—

弹片伤、刀刺伤开放性损伤—

弹片、刀刺、枪弹所致闭合性损伤—

坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等所致腹部损伤程度影响因素暴力—

强度、速度、硬度、着力部位、作用方向内脏解剖特点

肝、脾、肾组织脆弱，易受损肠道固定部分易受损充盈空腔脏器易受损腹部损伤临床表现轻微的腹部损伤—

无明显症状和体征严重的腹部损伤—

重度休克症状和体征腹内脏器伤单纯腹壁伤腹痛多为持续性全腹剧烈疼痛局限性休克多见，尤以实质脏器破裂多见无或少见恶心呕吐早期多见无或少见压痛、反跳痛广泛，尤以空腔脏器伤多见表浅、局限腹肌紧张明显，多为全腹性局限肠鸣音减弱或消失正常肝浊音界缩小空肠脏器伤存在无移动性浊音有，实质器官伤明显无腹部局限性隆起无有时可见膈下游离气体空肠脏器伤有无腹腔穿刺阳性阴性腹腔灌洗阳性阴性

腹部损伤的诊断

主要依据—

病史和体格检查必要的救治措施—ABC腹部损伤诊断思路

有无内脏损伤何种内脏损伤是否有多发性损伤存在诊断有困难怎么办？有无内脏损伤

详细询问受伤情况注意生命体征变化全面而有重点的体格检查考虑内脏损伤

①

早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）②

有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐③

有明显腹膜刺激征④

有气腹存在⑤

有便血、呕血或血尿⑥

直肠指检发现前壁有压痛或波动感或手指套染血何种内脏损伤

左或右季肋部肋骨骨折——可能有肝、脾等破裂排尿困难、血尿、会阴牵涉痛——泌尿系脏器损伤膈面腹膜刺激症——肝、脾等破裂可能肝浊音区在叩诊时消失，X线检查有膈下积气——空肠脏器破裂可能是否有多发性损伤存在

腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤腹部以外损伤累及腹内脏器

诊断有困难怎么办？

实验室检查—

血常规、尿常规、血尿淀粉酶测定

B超检查—

确诊率90%以上，血肿、积液

X线检查—

游离气体等

CT检查—

对胰腺及后腹膜损伤灵敏放射性核素扫描—对寻找出血部位较好诊断有困难怎么办？

诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗腹腔镜检查腹腔穿刺适应征

腹部疼痛和腹壁压迫敏感，难以肯定为腹壁伤或腹膜内损伤没有大量外出血，但血压下降下胸椎或腰椎骨折，难以排除腹膜内脏器伤多发伤，必要时也可作腹腔穿刺腹腔穿刺禁忌征

腹部有手术史，腹内可能有广泛的粘连不可在手术或外伤瘢痕处穿刺高度腹胀或妊娠后期不宜穿刺诊断明确，无必要再作腹腔穿刺腹腔穿刺操作方法穿刺点：左下象限→右下象限→左上象限→右上象限皮肤消毒，1%普鲁卡因依此浸润腹壁各层，直至腹膜用10ml注射器在腹直肌进针在进针同时，注射器轻轻抽吸结果判断

腹膜腔内抽出0.1ml以上不凝固血液为阳性腹膜腔内抽出0.1ml以上胆汁颜色液体为阳性腹腔灌洗操作方法

皮肤消毒后，在脐下3~5cm1%普鲁卡因依此浸润腹壁后作一小切口直至白线在白线右侧显露腹膜，插入腹膜透析管，指向盆腔抽吸出10ml以上鲜血，为阳性若为阴性，10~25min内从透析管滴入1000ml等渗盐水将输液瓶放低，流出灌洗液>500ml结果判断灌洗结果瓶内肉眼观试管内肉眼观含血量(ml)+++++从导管自行流出20ml+++++++++++++全为血液全为血液,不透明100+++鲜红鲜红，不透明25++鲜红粉红，透明5~15+粉红透明2微量淡粉红透明8滴/L—透明透明0腹腔灌洗并发征感染：切口或腹腔感染内脏脱出：由腹膜切口脱出灌洗管误插入膀胱前间隙，造成灌洗假阳性灌洗液回流不畅或不回流误伤肠壁、肠系膜、大网膜引起血肿穿破膀胱、髂总血管腹腔镜检查

提供直接探查的可能性可知损伤的器官、位置、损伤类型、确定手术部位不会有假阳性可通过腹腔镜放置腹腔灌洗导管发现其他情况腹部损伤的处理

非手术治疗手术治疗非手术治疗

适应症—①无法明确有无内脏损伤

②单纯实质性脏器损伤注意事项—①密切观察生命体征和腹部体征

②重复辅助检查

③不随便搬动病员

④不注射止痛剂治疗措施

扩容—

防治休克应用广谱抗生素禁食、胃肠减压营养支持手术治疗

腹部损伤的术前处理

一般紧急处理⑴对有威胁生命的合并伤应迅速优先给予处理⑵维持呼吸道通畅⑶保证有一条畅通的静脉输液通道⑷快速输液扩容⑸插胃管及留置导尿管⑹伤员情况初步改善后再作进一步全面检查休克的处理剖腹探查术的指征

1．腹部检查有明显的腹膜炎体征者2．肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者3．全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者4．膈下有游离气体表现者5．红细胞计数进行性下降者剖腹探查术的指征6．经积极治疗后血压不升7．腹腔穿刺吸出气体，不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者8．腹腔有移动性浊音甚至有腹腔内出血者9．胃肠道有出血或胃管内抽出血者10．开放性损伤创口有血液、肠道内容物、胆汁流出者

手术治疗基本原则

○腹部损伤病人麻醉的选择——气管内插管复合麻醉○切口宜大，以利于检查，亦易于处理受损之脏器○探查顺序为：肝→脾→胃→十二指肠→空肠→回肠→结肠→直肠○先止血，后修补——先处理出血性损伤，后处理穿孔性损伤○若为火器伤，应分析弹道走向，反复探查○关腹前应彻底清除腹内残留液体○腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，应在皮下留置引流物肝损伤外科处理

Injuryofliver肝损伤病理分类

肝破裂—包膜和实质均破裂，占15%

包膜下血肿—实质破裂但包膜完整肝破裂手术处理

暂时控制出血肝单纯裂伤—单纯缝合修补清创性肝切除纱布填塞法肝损伤非手术处理

一般情况可血液动力学稳定

B超或CT确定肝损伤为轻度无腹膜炎体征未发现其他内脏合并伤脾损伤外科处理

Injuryofspleen脾损伤病理分类

中央型破裂—

实质深部被膜下破裂—

实质周边部分真性破裂—

实质破裂累及被膜，占85%脾损伤手术处理

捏住脾蒂，控制出血脾切除术脾部分切除术裂口修补术自体脾移植术胰腺损伤外科处理

Injuryofpancreas胰腺损伤特点

发生率—1~2%

死亡率—10~20%（并发胰瘘）有明显腹膜刺激症状腹腔液和血淀粉酶升高胰腺损伤手术处理

胰体部分破裂而主胰管未断者—

缝合修补体尾部断裂者—

体尾部切除胰腺头部断裂者—Roux-en-Y吻合或Wipple手术手术后应放置引流管营养支持十二指肠损伤外科处理

Injuryofduodenum十二指肠损伤特点

受伤机会少，仅占3.7~5%

多发生于第二部或第三部有明显的腹膜炎体征损伤在腹膜后，则无腹膜炎体征常合并胰腺损伤十二指肠损伤手术处理

及时手术探查十二指肠壁间血肿—

保守治疗十二指肠破裂

①破裂小，缝合修补

②第二段损伤，加作胆总管T管引流

③合并胆总管损伤，作胆总管空肠或十二指肠吻合

④破裂大，Roux-en-Y吻合

⑤合并胰腺损伤，Wipple手术小肠损伤外科处理

Injuryofsmallintestine小肠损伤特点

受伤机会多少数病人有气腹存在有明显的腹膜炎体征也可能无腹膜炎体征（裂口小或裂口堵塞）小肠损伤手术处理及时手术探查破裂小，缝合修补—

间断横向缝合小肠切除吻合

①破裂大或裂口周边组织挫伤严重

②小段肠管有多处破裂

③肠管大部分或完全断裂

④肠系膜损伤影响血供

结肠损伤外科处理

Injuryofcolon结肠损伤特点

受伤机会较小肠低腹膜炎体征出现晚但严重也可能无腹膜炎体征（腹膜后），导致严重的腹膜后感染结肠损伤手术处理

破裂小，污染轻—

一期缝合修补（右半结肠）破裂大，污染重，左半结肠—先行肠造口或肠外置术直肠损伤外科处理

Injur