2021年医院医疗质量管理与考核细则

第页共页2021年医院医疗质量管理与考核细则（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位___或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻、做好沟通工作。一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理__决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终未医疗质量管理：1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、___检查。2、疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后___日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案㈠培训目的。全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。㈡培训内容：⑴全员培训。①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。⑵三基训练。各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科___三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责___三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责___实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉（范本）科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核第二篇：医疗质量管理考核细则医疗质量管理考核细则1、医生违反首诊负责制，推诿病人发现一例扣30元，诊疗及必要检查不及时，对急诊新入院病人不及时应诊，一次扣20元，造成后果的，根据情节另行处理。2、严格执行会诊制度，会诊应在规定时间内完成，不按时会诊，按每例扣30元，造成后果的，根据情节另行处理。3、对不在规定时间内完成和不按规定书写住院病历中相关记录的责任人扣20元，造成后果的，根据情节另行处理。4、医疗文书修改应在错词、错句上用双横线标示，不按照规定而用涂黑、刀刮、等方法或直接进行涂改，有一处扣10元，两处以上按丙级病历处理。5、死亡病倒讨论应在一周内完成，未按时讨论，按每例扣50元，如无讨论记录，按丙级病历处理。6、各种医疗文书将患者姓名等一般信息写错，患者投诉，调查如属实则每次扣50元，造成不良后果的，根据情节严重另行处理。7、8、书写病历潦草，难以辨认，缺少内涵的，每份扣20元。医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向上级主管部门汇报，未履行报告的，扣当事人50元，造成严重后果的，另行处理。9、医疗存在缺陷，被患者投诉的，经沟通解决的，视情节扣除当事人50元，造成后果的，另行处理。10、无特殊情况迟到、早退一次扣30元。11、门诊日志不登记发现一例扣10元。12、违反无菌技术操作规范一次扣20元。13、合理检查、治疗、用药、收费，病人投诉查实，违反一次扣20元。14、医技科室未检查完不下班，否则发现一次扣20元。15、医技检查时查对病员姓名，性别，年龄是否与申请单一致，确定___部位，漏检、错检一个器官扣20元。16、科室仪器表面有灰尘，室内有人吸烟，扣20元。17、药剂科严格审方，准确划价，精确配药，二人复核，注明用量，用法，耐心讲解药品服法，发错药每例扣20元，病人投诉一次扣50元，库房要做好通风排气，无虫咬鼠耗霉烂、变质、过期药品，发现一例扣20元。18、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应，严重影响临床工作扣50元。19、严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣20元，无发药签字扣20元/张处方，___品发放登记不完整扣30元，帐物不符扣20元并追究原因。20、对3个月内到期的药品掌握上报，不上报扣30元。___/3/19第三篇：水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则永善县水竹乡卫生院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室等科室，深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理。医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位___或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉1接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑸、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑹、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理__决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑺、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑻、持证上岗，严格执业准入。⑼、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⑾、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未2质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责。（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、___检查。2、疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法。（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。34、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后___日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案㈠培训目的。全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。4医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。㈡培训内容：⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科___三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责___三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理（一）门诊工作1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%2、门诊病历书写门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率>98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，6、门诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%510、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度>95%（二）住院病区1、甲级病历率>90%2、三日确诊率>95%3、入出院诊断准确率>95%4、治愈好转率>95%5、处方书写合格率>98%6、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%7、检查单书写合格率>98%8、分科收治病人与及时转科率100%9、会诊准时率100%10、医嘱处方经执业医师检查签字率100%11、基础护理合格率>90%12、护理文书书写合格率>95%13、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品14、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%15、继续医学教育合格率>98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%16、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉（范本）签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万17、病员满意度>95%6五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责___实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、收费室质量考核7门诊医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30分/次，执业助理医规定，在核定的科目范师各种签名一次未执行扣5分，因此而围内执业，执业助理医导致的纠纷事故责任自负师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院3、准时门诊，不随意停2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊诊须请假，经医务科及___同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20分。行医保、农合、大病统筹及各种商保规定5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣2分/张，处方不合格率>95%合格扣0.5分/张，门诊病历不合格扣2分/份6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣1分率>98%7、门诊日志登记率100%每下降1%，扣当事人2分，科室累计8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3天）、不准确、并有登记谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐9、医院感染管理高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次，一次性医疗用品使用回收按有关规范执行，执行较差科室扣10分三基考核不合格，临时或指令性任务未10、其他内容按时保质完成扣10分8住院医疗质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩医德医风证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/业医师法》规次，执业助理医师各种签名一次未执行扣5定执业，做好分，因此而导致的纠纷事故责任自负，未按各项签字，按诊疗规程治疗病人扣5分/例照诊疗规范收治病人3、认真检查治合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，疗疾病，处理查实违反一次扣科室20分。及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定4、处方、病历处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率书写合格＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，率>95%病历上交不及时扣5分5、各项指标治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。6、熟悉常用操查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺作常规和过席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基程，定期培训，考核不合格扣5分/人。学习各种急诊救护知识。7、科室原始工出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、作记录、登记科室会议记录、传染病上报记录、业务学习准确详实、全记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病面。历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分9护理质量考核考核内容考核标准考核记录工作纪律、医德医风：以上1、3、4项如有违反1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，1人次扣5分，违反2项佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约1人次扣2分，考勤以院水电、设备维护；4、科室协调，团结协办考核为准，抽查时该出作；5、考勤出勤。勤而不在岗者扣5分/人次病房管理。①床头柜清洁，规范摆放；②以每周一、四查房情况为床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙基准，辅一次以上的抽上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④查，达不到要求每项扣3床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单分。定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。基础护理合格率100%，一级护理合格率＞以每月护理组工作情况90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表统计为基准，无记录1项格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意扣5分分，不准确扣1分。率＞95%，一人一针一管执行率100%，统计指标不合格1项扣3病床使用率＞60%，平均住院日4.___日。分。急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材不定时抽查，任一项达不完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；到要求扣5分记录完善院内感染：手术室、供应室、治疗室等重不定时抽查辅一次检查，点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规有严重缺陷1处扣5分，范执行，院内感染率＜0.1%科室记录不全扣3分，无记录扣5分，感染控制达不到要求扣20分护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。（范本）现场查看记录书写及执五种表格、学习记录、科室会议记录、随行情况。不及时扣3分，时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形不准确扣3分，不规范扣记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入3分。无记录扣5分/项院病人登记记录等。严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分学习全员参加，理论与实践并重，测试要无记录不得分。测试结果包含理论知识和实践技能考核。不合格、三基考核不合格扣5分。其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分10功能科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，律、医德医佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、风节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、门诊病人未检查完不下班，否则发现一次扣5分检查3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定___部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分4、报告正按时出报告单，报告单项目不全或字迹规、内容完难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应整、结论科完整、描述科学，否则影响诊断扣5分学/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次科室每月不低于2次，并有记录，少15、疑难病例次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次会诊讨论及质量分析，无扣5分；疑难检查项目要质量控制下临床追踪随访，无随访记录扣5分超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确6、检查仔率>95%，___光甲片率＞30%细、诊断准确率高7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分8、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分11药剂科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医1、医德医风、文明行医；2、着装风整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次1、严格审方，准确划（核）价2、2、窗口服务质量精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分1、库房要做好通风排气，做好干湿3、药品质量温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分严格执行“五专”要求，未做到“五5、特殊药品管理专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，___品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。对3个月内到期的药品掌握上报，6、药品效期预警不能及时追踪扣3分三基考核不及格，临时或指令性任7、其他内容务未按时保质完成扣10分12收费室质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医1、医德医风、文明行医；2、着装德医风整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格执行财务挪借公款1次扣5分，乱开门诊住制度，无挪借公院票据扣2分/张，门诊、住院票据款、无乱开票据不写清病人姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分，3、随备零钞，唱随时备好零钞，让病人到外面换钱1名收钱次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分，记帐病人出院超过1个月未结帐，4、及时清理住院有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责记帐，无滞涨任人1分。（注：每月结束，及时清点，对欠帐病人上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。）现场查看递送清单，无相关人员签5、坚持与中西药字扣收费人员1分/次，预交现金及房对帐，及时上每日现金上交不及时扣2分/次，门交，做到日清月诊住院费用不能做到日清月结扣10结分。每月参加科室及医院___的各6、“三基”考核种学习、会议，“三基”理论技能考及业务学习试不合格扣5分临时或指令性任务未按时保质完成7、其他内容扣10分13第四篇：医疗质量管理与考核细则医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理。按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线。医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位___或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻、做好沟通工作。一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理__决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终未医疗质量管理：1、单病种管理：（1）、确定单病种。能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理。医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）、医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、___检查。2、医疗质量控制目的。及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后___日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。第五篇：（放射科、ct室）医疗质量与安全管理考核细则（放射科、ct室）月医疗质量与安全管理考核标准（100分）分扣分项目考评内容评分方法得分值理由一、依法执认真执行《执业医师法》，依法执发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查5业（5分）业；掌握相关制度、法律。相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。科室医疗质量与安全管理小组活查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的8动记录本每项扣1分。科室业务学习（规章制度、法律5每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。法规、操作规范、临床诊疗指南）三基考核（要求覆盖率、合格率每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项二、质量管4均≥95%）每项扣0.5分。理30分5“危急值”报告制度发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。3知情同意书签署合格率100%分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。临床随诊制度，临床医生参加临查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全缺陷每项扣1分。询问参加5床病例讨论。临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。ct、mri检查阳性率≥60%；大型___光机检查阳性率≥50%；随机各抽取20张___光片检查，降9ct、mri、大型___光机检查阳性率低1%扣1分。（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）审核签名，有上级医师审三、影像质8报告书写合格。签。抽查___线片、ct片、m___告各10份，发现一份报告单每张每处不合格扣1分。量25分（1）___线普通平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠造影检查预约＜2天，8预约及报告时限。≤当日出具报告。（3）ct、mri预约＜3天，≤当日出具报告；疑难病例≤48小时出具报告。随机检查，发现一次不合格扣1分。随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻10核心制度知晓情况医师。四、医疗核疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知心制度晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据25分15疑难、危重病例讨论制度疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。五、医疗不属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。（≥20良事件55医疗质量安全不良事件件/100张开放床/年）分3质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处___的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。3完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得七、其它发生患者投诉，科室存在责任分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必310分须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。每月___日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣1外请专家会诊上报、审批手续完为止。第页共页2021年医院处方点评制度及实施细则一、总则1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、___管理1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同___实施。2.根据我院实际情况，在院长领导下建立由医院药房、综合门诊医生组成的处方点评组，为处方点评工作提供专业技术咨询，组成成员如下：组长：吴家志副组长：汪忠国谢洪军周平成员。李晓艳、赵丽、杨光梅、___甬、李家芝、杨德芝、祁普娟、陈文翠。3.临床综合门诊成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。三、处方点评的实施1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、1辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过___日用量，急诊处方超过___日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具___品、精神药品、医疗用毒___品、放射___品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；2（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。5.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进1.临床药学科应当会同质控部对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2.医院药事管理委员会应当根据临床药学科会同质控部提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3.处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。六、监督管理1.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。2.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。1、不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品，造成严重后果；开具处方牟取私利。2、医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。湾碧中心卫生院___年___月___日第二篇：医院处方点评实施细则医院处方点评实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据___部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制度本细则：第一条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第二条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第三条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过___日用量，急诊处方超过___日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具___品、精神药品、医疗用毒___品、放射___品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第四条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第五条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第六条定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第七条将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。第八条对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。第九条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，将依法给予相应处罚。第三篇：医院处方点评管理实施细则科左后旗人民医院处方点评管理实施细则为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据___部《医院处方点评管理规范（试行）》，结合我院工作实际，特制定如下实施细则。一、___领导成立医院处方点评工作领导小组，负责处方点评工作的___实施；成立处方点评专家组，负责处方点评工作的专业技术指导；成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，处方点评工作领导小组组长：陈光副组长：张铎、裴丽茹、刘文成员：___、李秀萍、贾雪岭、周雅芝处方点评专家组组长：陈光成员：张铎、裴丽茹、刘文、___、张利华、吴喜凤张爱民、王浩伟、陈焕春、海龙、安桑布、贾雪岭王学花、包建华、张华处方点评工作小组组长：裴丽茹副组长：___、贾雪岭、李秀萍成员：王学花、李志华、包桂荣、包玉丽二、处方点评的实施1、处方点评工作由医务科、药剂科共同___实施，药剂科负责处方点评的具体工作。2、药剂科应会同医务科、质控办确定具体处方抽样方法和抽样率。门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1%，每月点评处方数不应少于100张；病历医嘱等抽样率不少于出院病历总数的1%，每月点评出院病历不应少于30份。3、医院处方点评工作小组应用随机方法抽取处方，按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱点评应以患者住院病-12）、遴选的药品不适宜的；3）、药品剂型或给药途径不适宜的；4）、无正当理由不首选国家基本药物的；5）、用法、用量不适宜的；6）、联合用药不适宜的；7）、重复给药的；8）、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）、其它用药不适宜情况的；4、有下列情况之一的，为超常处方：1）、无适应证用药；2）、无正当理由开具高价药的；3）、无正当理由超说明书用药的；4）、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；四、点评结果的应用1、医务科、质控办对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，由质控___发布处方点评结果，通报不合理处方，发现可能造成患者损害的，应立即采取措施，防止损害的发生。2、医务科、质控办根据处方点评结果提出改进措施，并责成相关科室和责任人落实措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3、质控办根据处方点评结果按照质量考核标准对责任人进行处罚，并与责任人的绩效考核、年度考核、技术职务评聘挂钩。4、医务科对开具不合理处方的医师给予全院通报批评，对开具超常处方的医师，按照《处方管理办法》的规定予以处罚；一个考核周期内5次以上开具不合理处方者，认定为医师考核不合格，应离岗培训，对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。5、药剂人员未按规定审核处方、调剂药品、用药交待或对不合理处方进行有效干预的，全院通报批评，对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。第四篇：潜山县医院处方点评制度及实施细则潜山县医院处方点评制度及实施细则一、总则1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、规章，制定本制度。2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、___管理1、处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由药剂科和质控科共同___实施。2、根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下：组长：副组长：成员：3、药剂科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。点评工作组组成人员：三、处方点评的实施1、根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗质量等实际情况，由处方点评工作组确认具体抽样方法和抽样样率，其中门诊急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2、处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行的专项处方点评。4、第五篇：处方点评实施细则青冈县中医医院处方点评实施细则一、总则第一条为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。第二条处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床合理用药。第三条实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、___管理第四条根据我院实际情况，在处方点评领导小组的领导下，在医院药学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组的指导下，处方点评工作组负责处方点评的具体工作。处方点评领导小组组长：郑全副组长：__永庆田成组员：孙丽华由淑英职责：1、制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并___落实；2、建立相关奖惩制度。处方点评专家组成员：武宇驰王永庆杨恩马仁刚王辉徐金江石昌成崔福兴刘丽华匡新忠崔永波职责：为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作组成员：李岩王晶宋艳杰王慧职责：负责处方点评的具体工作。三、处方点评的内容第五条处方书写（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。（4