临床医学：镇痛药

镇痛药DepartmentofPharmacologyXI’ANMedicalCollege疼痛概述疼痛定义:疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。分类:

按冲动发生部位：

躯体痛:身体表面和身层组织--锐痛、钝痛内脏痛神经痛3锐痛或快痛钝痛或慢痛定位

清楚，尖锐，严重创伤，烧伤，心梗不明确，烧灼痛感染性炎症，腹痛，牙痛兴奋阈

低高躯体疼痛的分类

缓解疼痛药物

-分类(用途)1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):2.解热镇痛抗炎药:3.局麻药作用于中枢神经系统,镇痛作用强大,反复用易成瘾.代表药：吗啡

作用于外周，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用，无成瘾性。

疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。应用镇痛药注意:作用于中枢神经系统的镇痛药分类：根据作用机制分为

1.阿片受体激动剂

2.阿片受体部分激动剂

3.其他阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（杜冷丁）第一节阿片生物碱类镇痛药7

从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。历史：几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有罂粟特征和使用的记载，公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻。1803年德国药剂师从阿片中分离出了吗啡，由此奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。近百年前，当良效药物寥寥无几时，人们就已知道吗啡能够非常显著地缓解重度疼痛，因此人们将吗啡称为“上帝自备之药”。吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为10%。吗啡（morphine）【体内过程】：

口服易吸收，生物利用度低：25%；

30％与血浆蛋白结合，少量进入中枢；

代谢产物从肾脏和乳汁排出并透过胎盘。吗啡10药理作用中枢作用镇痛、镇静、欣快抑制呼吸其他：缩瞳、镇咳、呕吐等平滑肌兴奋心血管系统免疫系统一、中枢神经系统1．镇痛、镇静、欣快作用强大，对各种疼痛有效慢性钝痛＞急性锐痛在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响欣快感：病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。欣快感也是导致成瘾的重要原因。吗啡特点2.抑制呼吸

治疗量:①抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；②降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。3.镇咳：抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）【药理作用】一、中枢神经系统吗啡4．催吐

作用催吐化学感受区，可被纳络酮对抗。5．缩瞳

兴奋支配瞳孔的副交感神经（动眼神经）；中毒时瞳孔针尖样大小6.内分泌的影响：【药理作用】一、中枢神经系统吗啡二、平滑肌作用：

①胃肠道平滑肌

便秘

胃蠕动减慢，胃排空时间

肠平滑肌张力

，推进性蠕动

消化液的分泌抑制，食物消化延迟 中枢抑制，便意迟钝

②胆道奧狄氏括约肌痉挛

胆绞痛③输尿管平滑肌收缩

肾绞痛④膀胱括约肌张力

尿潴留⑤支气管平滑肌收缩

诱发哮喘⑥子宫平滑肌收缩频率和幅度

延长产程吗啡三、心血管系统:

血管扩张，血压

；模拟缺血预适应对心肌缺血的保护作用；皮肤血管扩张脑血管扩张，颅内压

。四、其他：免疫抑制

吗啡16[作用机理]机制吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。17内源性活性物质脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽）内啡肽（β内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。18含脑啡肽的神经元与疼痛E:脑啡肽SP：P物质1.镇痛：

①急性锐痛

②心梗引起的剧痛

③内脏绞痛：＋解痉药2.心源性哮喘3.止泻：慢性消耗性腹泻

【临床应用】吗啡【临床应用】2心源性哮喘

左心衰

急性肺水肿

肺换气功能

CO2潴留

呼吸困难吗啡

镇静

消除不安

耗氧量

外周血管扩张

外周阻力

，回心血量

减轻心脏负担，心脏功能

抑制呼吸中枢

呼吸中枢对CO2的敏感性

症状缓解左心衰

急性肺水肿,呼吸困难.需强心、利尿、扩血管等综合治疗。除用强心苷,氨茶碱外,用吗啡不良反应1.一般不良反应：头晕,恶心,呕吐,便秘等2.

耐受性,成瘾性：一旦停药,有戒断症状：如兴奋,失眠,震颤,流泪,流涕,腹泻,虚脱

戒断症状与蓝斑核NA能神经元活动增强有关

可乐定：抑制蓝斑核放电,缓解吗啡戒断症状3.急性中毒三联征：昏迷,针尖样瞳孔,呼吸抑制。禁忌证分娩止痛,哺乳期妇女止痛支气管哮喘肺心病颅外伤

不良反应可待因(甲基吗啡)codeine1可待因在阿片中含量为5％，在体内脱甲基后转变为吗啡2镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗啡弱(1/10-1/12),比解热镇痛药强3镇咳作用比吗啡弱(1/4).哌替啶pethidine,度冷丁dolantin,杜冷丁meperiding

人工合成的镇痛药【药理作用】1.中枢作用

①镇痛，镇静，镇痛效力低于吗啡，镇痛的同时产生欣快

②抑制呼吸，作用强度与吗啡相似

③对咳嗽中枢和瞳孔无明显影响

哌替啶2.心血管系统：体位性低血压，颅内高压

3.平滑肌作用：

①兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡，作用时间短，不引起便秘

②对胆道平滑肌的作用弱于吗啡，

③治疗量对正常的支气管平滑肌无影响，大剂量收缩支气管平滑肌哌替啶【药理作用】1.镇痛:可代替吗啡，用于各种剧痛，如对创伤、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌症痛等2.心源性哮喘:可用来代替吗啡。3.麻醉前给药4.人工冬眠:

冬眠合剂：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪

发挥镇静、镇痛、麻醉作用【临床应用】哌替啶1.耐受性及成瘾性比吗啡弱2.剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能对抗惊厥作用，需合用巴比妥类药【不良反应】哌替啶29美沙酮（methadone）口服与注射疗效相似；与吗啡比较，镇痛作用、持续时间相似；欣快感、镇静作用、对平滑肌的作用较弱；口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，耐受性与成瘾性发生较慢，且易于治疗。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。30芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80－100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。

喷他佐辛(镇痛新)-部分激动剂1.

合