颅内外动脉狭窄的治疗路长东

颅内外动脉狭窄的治疗

宿州市立医院神经内科路长东2013年10月主要内容背景内科保守治疗CEA、CAS动脉狭窄的治疗策略背景在美国，卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因〔每年164000人〕；每年约有100万例卒中事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占1/3。大约50%的卒中发生在颈动脉支配区年卒中危险度病症性CS：在70%～90%的患者第1年卒中危险度为11%，颈动脉狭窄≥90%那么为35%。70%～99%的患者2年内同侧卒中的危险度为26%。次全闭塞的患者卒中再发的风险反而较低，从5年内发生8%到1年内发生11%不等。从第2年到第3年，同侧卒中发生的比例每年下降3%无病症颈动脉狭窄患者每年卒中危险度低于有病症的患者狭窄程度＜60%，每年卒中危险度＜1%，狭窄程度＞60%2.4%颅内动脉狭窄好发部位

MCA:39.18%I-ICA:33.33%I-VA:13.45%ACA:9.94%BA:6.43%PCA:4.67%

王桂红,王拥军等.中华老年心脑血管疾病杂志2003;5:315-317

大脑中动脉狭窄椎动脉狭窄致脑干梗死基底动脉狭窄致脑干梗死内科治疗-1危险因素的干预对于严重颈动脉狭窄患者，但无论是否行颈动脉重建治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件脑动脉狭窄的治疗药物治疗-2主要是抗血小板药物1对于有一个或多个动脉粥样硬化危险因素的无病症性颈动脉病变的患者，抗血小板治疗用于心血管病的一级预防。2对于有病症的颈动脉病变的患者〔近期TIA或轻微的脑血管病〕，大量有关卒中预防的研究均推荐使用抗血小板治疗。阿司匹林随机研究结果显示，狭窄程度<50%的病症性颈动脉狭窄患者及狭窄程度<60%的无病症患者，阿司匹林的疗效优于CEA。小剂量阿司匹林〔81-325mg/d〕优于大剂量的阿司匹林有益〔650-1300mg/d〕推荐预防剂量：75-150mg/d双嘧达莫双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用推荐剂量:

噻氯匹定类药物噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。噻氯匹定在加拿大－美国噻氯匹定研究〔CATS〕中被用于卒中后的二级预防氯吡格雷因其平安性和1次/d的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二级预防作用相当，但两药联用可增加严重出血的风险，其效果并不优于任一单独用药抗血小板治疗失败抗血小板治疗失败即使应用抗血小板剂，缺血事件仍有复发一种方法是加用华法林治疗联合应用阿司匹林加氯吡格雷这二种药物在某些病例，三种药物联合治疗如阿司匹林、氯吡格雷联用阿司匹林/双嘧达莫、西洛他唑或华法林中任何一个是适宜的。上述的方法均未经临床试验证明，且可能会增加出血的危险。华法林如果没有禁忌证，推荐使用华法林对有心房颤抖的卒中患者进行一级和二级预防。对于没有心源性卒中的的颈动脉疾病患者，抗血小板治疗优于华法林。药物治疗-3国家胆固醇教育方案〔NCEP〕指南推荐对于有TIA、卒中病史及颈动脉狭窄大于50％的患者使用他汀。美国卒中协会〔ASA〕也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。降脂药物ACEI--ARB心脏预后和预防评估〔HOPE〕试验结果说明雷米普利〔10mg/d〕可降低5年卒中发生率32％。氯沙坦减少终点事件〔LIFE〕试验证实，氯沙坦与阿替洛尔在到达相同程度降压效果时，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25%ACEI和ARBs除降血压外，还有抑制血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩和血管平滑细胞增值、改善内皮功能、提高纤维蛋白溶解等作用而发挥作用。颈动脉内膜切除术〔CEA〕首例CEA于1953年成功施行80年代后期及90年代早期，在动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中，有6个随机临床试验证实了CEA合并应用阿司匹林较单用阿司匹林在预防卒中方面更有效。CEA是目前标准化的的血管重建治疗措施随机研究发现：CEA术后死亡率为1.1%，卒中或死亡率为7.1%。CEA术后5年，狭窄程度为70%～99%的患者同侧卒中相对危险度下降48%，狭窄程度为50%～69%的患者下降28%，狭窄程度小于50%者无获益CEA适应证：AHA指南建议：有病症性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险＜6%，狭窄程度为50%～99%时施行CEA对于无病症者，如围手术期卒中或死亡风险＜3%，狭窄程度在60%～99%的患者行CEACEA适用于40～75岁且至少有5年预期寿命的患者CEA禁忌证：1998年AHA专家小组一致建议，当无病症性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险＞3%，病症性颈动脉狭窄患者＞6%，且再次行CEA的风险＞10%时，应使用阿司匹林和危险因素控制代替CEACEA的并发症心血管并发症〔血管迷走神经、血管减压反响、MI〕神经系统并发症〔卒中、过度灌注综合征、颅内出血、癫痫发作、颅神经损伤〕伤口问题〔感染、血肿〕颈动脉损伤〔夹层、血栓形成和再狭窄死亡颈动脉支架成形术〔CAS〕1979年，球囊血管成形术首次应用于颈动脉狭窄的治疗1989年，首个球囊扩张支架在颈动脉中成功应用，但这种支架容易受外力压迫，术后30d，有超过10%的患者发生了主要不良事件。之后，随着自膨胀式Wallstent型支架及其后的自膨胀式镍钛合金支架的使用，支架变形的问题得到了解决栓子保护装置〔EPD〕捕获并移除介入过程中产生的栓子碎屑,CAS已成为CEA的一个合理的替代疗法CAS的随机试验结果SAPPHIRE是惟一一项在高危患者中对使用EPD的CAS和CEA进行比较的随机临床试验CAS技术成功率达95.6％。CAS后30d内患者心肌梗死、卒中和死亡率为4.8％，CEA术后为9.8％〔P=0.09〕CAS适应证CAS较CEA有更小的创伤性，SAPPHIRE研究结果显示CAS应用于病症性动脉狭窄大于50%、无病症颈动脉狭窄大于80%的高危患者时具有潜在的平安性优势。医疗保险和医疗效劳中心〔CMS〕报销标准只适合在有资格的机构及医师在使用FDA批准的支架和EPDs治疗患者时，且患者为病症性颈动脉狭窄大于70%的高危患者CAS并发症CAS禁忌证

临床决策选择药物治疗还是血管重建术应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗。单纯药物治疗应该给予那些手术风险性大于获益的患者，这局部患者包括药物治疗低风险的患者病症性