护理诊断及措施培训

护理诊断及措施Nursingdiagnosisandmeasures护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论汇报人：XXX时间：20XX.X01/护理诊断的组成目录CONTENTS02/护理诊断的排序03/128项护理诊断04/常见护理诊断及措施护理诊断的组成PART.01护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论护理诊断的组成护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论。✚

护理诊断诊断名称是对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称。现存的：指护理对象目前存在的健康问题。潜在的：指有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。✚

诊断名称护理诊断的组成是对名称的一种清晰地，正确的表达。为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。✚

定义是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同：病理生理性的（生物的或精神的）心理上的，与治疗有关的情境上的（环境或个人的）成熟上的（即年龄上的）✚

因素护理诊断的组成是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：✚

标准主要资料是诊断缺定时必须出现的；01次要资料是诊断时可能出现的。02护理诊断的排序PART.02护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊，一般可按下列顺序排列：首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。128项护理诊断PART.03护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论128项护理诊断北美护理诊断协会（NANDA）通过的以人类反应型态(HumanResPonsePatterns)的分类方法，现将人类反应型态分类方法的128项护理诊断分列为：交换（Exchanging）沟通（Communicating）关系（Relating）赋予价值（Valuing）选择（Choosing）活动（Moving）感知（Perceiving）认知（Knowing）感觉（Feeling）128项护理诊断1.营养失调：高于机体需要量（AlteredNutrition：MoreThanBodyRequirements）2.营养失调：低于机体需要量（AlteredNutrition：lessThanBodyRequirements）3.营养失调：潜在高于机体需要量（AlteredNutrition：PotentialforMoreThanBodyRequirements）4.有感染的危险（RiskforInfection）5.有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）6.体温过低（Hypothermia）7.体温过高（Hypothermia）8.体温调节无效（IneffectiveThermoregulatlon）9.反射失调（Dysreflexia）10.便秘（Constipation)11.感知性便秘（PerceivedConsttipation）12.结肠性便秘（ColonicConstipation）✚

交换（Exchanging）128项护理诊断13.腹泻（Diarrhea）14.大便失禁（BowelInconttinence）15.排尿异常（AlteredUrinaryElimination）16.压迫性尿失禁（SiresIncontlnence）17.反射性尿失禁（ReflexIncontlnence） 18.急迫性尿失禁（UngeIncontlnence） 19.功能性尿失禁（FunctionalIncontlnence）20.完全性尿失禁（TotalIncontlnencd21.尿储留（UrinaryRetentron） 22.组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（AlteredTissuePerfuslorl（Renal，Cereral，CardlopulmonaryGastrolntestlnal，Peripheral）✚

交换（Exchanging）23.体液过多（FluidVolumeExcess） 24.体液不足（FluidVolumeDeficit）25.体液不足的危险（RiskforFluidVolUmeDeficit）26.心输出量减少（Decreasedcardiacoutput）27.气体交换受损（ImnairedGasExc5anse）28.清理呼吸道无效（IneffectheAirwayClearance）29.低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）30.不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSPontaneousVentilation） 31.呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResPonse，DVWR） 32.有受伤的危险（RiskforInjury）128项护理诊断33.有窒息的危险（RiskforSuffocation） 34.有外伤的危险（RiskforTrauma） 35.有误吸的危险（RiskforAspiration） 36.自我防护能力改变（AlteredProtection）37.组织完整性受损（ImPairedTissueIntegrity）38.口腔粘膜改变（AlteredOralMucousMembrance）39.皮肤完整性受损（ImPairedSkinIntegrity）40.有皮肤完整性受损的危险（RiskforImPairedSkinIntegrity）41.调节颅内压能力下降（DecreasedAdaPtiveCaPacityIntracranial） 42.精力困扰（EnergyFielddistubance） ✚

交换（Exchanging）128项护理诊断43.语言沟通障碍(impairedVerbalCommunlcatlon)✚

沟通（Communicating）44.社会障碍（ImpairedSoialInteratlon 45.社交孤立（SocialIsolition）46.有孤立的危险（RiskforLonelines） 47.角色紊乱（AlteredRolePerformance）48.父母不称职（AlteredParenting） 49.有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）50.有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent／Infant／ChildAtt8Chffi6llt） ✚

关系（Relating）51.性功能障碍（SexualDysfunction）52.家庭作用改变（AlteredFamilyProcess） 53.照顾者角色障碍（CaresiverRoleStrain）54有照顾者角色障碍的危险（RiskforCaregiverRoleStrain） 55.家庭作用改变：酗酒（AlteredFamilyProcess：Alcoholism）56.父母角色冲突（ParentalRoleConflict） 57.性生活型态改变（AlteredSexualityPatterns）128项护理诊断58.精神困扰（SpiritualDistress） 59.增进精神健康：潜能性（PotentialforEnhanceSpiritualWell-Belug） ✚

沟通（Communicating）69.遵守治疗方案无效（个人的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen）（Individual）70.不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy） 71.遵守治疗方案无效（家庭的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen：((Families）72.遵守治疗方案无效（社区的）（IneffectiveManagementofThera－peuticRegimen：Community）73.遵守治疗方案有效（个人的）（EffectiveManagementofTherapeuticRegimen：Individual）74.抉择冲突（特定的）（DecisionalConflict）（Specify） 75.寻求健康行为（特定的）（HealthSeekingBehaviors）（Specity）✚

选择（Choosing）128项护理诊断76.躯体移动障碍（ImPairedPhysicalMobility） 77.有周围血管神经功能障碍的危险（RiskforPeriPheralNeurovas－cularDysfunction）78.有围手术期外伤的危险（RiskforPerloperatlvePositioningInjury) 79.活动无耐力（ActivityIntolerance）80.疲乏（Fatigue） 81.有活动无耐力的危险（RiskforActivityIntolerance）82.睡眠状态紊乱（SleepPatternDisturbance） 83.娱乐活动缺乏（DiversionalActivityDeficit）84.持家能力障碍（ImpairedHomeMaintenanceManagement）85.保持健康的能力改变（AlteredHealthMaintenance）86.进食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit） 87.吞咽障碍（ImpairedSwallowing）✚

活动（Moving）128项护理诊断88.母乳喂养无效（IneffectiveBreastFeeding） 89.母乳喂养中断（InterruntedBreast1ceding）90.母乳喂养有效（EffectiveBreastfeeding） 91.婴儿吸吮方式无效（IneffectiveInfantFeedingPattern）92.沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/HygieneSelfCareDeficit） 93.穿戴/修饰自理障碍（Dressing/GroomingSelfCareDeficit）94.入厕自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit） 95.生长发育改变（AlteredGrowthandDevelopment）96.环境改变应激综合征（RelocationStressSyndrome） 97.有婴幼儿行为紊乱的危险（RiskforDisorganizedInfantBehavior）98.婴幼儿行为紊乱（DisorganizedInfantBehavior） 99.增进婴幼儿行为（潜能性）（potentialforDisorganizedInfantganlzedInfantkhavlor）✚

活动（Moving）128项护理诊断100.自我形象紊乱（BodyImagseDisturbance） 101.101.自尊紊乱（SolfEsteemdisturbance）102.长期自我贬低（ChronicLowSelfEsteem） 103.103.情境性自我贬低（SituationalLowSelfEsteem）104.自我认同紊乱（PersonalIdentitydisturbance） 105.105.感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Taotile，Olfactory）106.单侧感觉丧失（UnilateralNeglect） 107.107.绝望（Honelessness）108.无能为力（Powerlessness） 感知（Perceiving）109.知识缺乏（特定的）（KnowledgeDeficit）（Specify）110.定向力障碍（ImpairedEnvironmentalInterpretation）112.突发性意识模糊（AcuteConfusion） 113.渐进性意识模糊（ChronicConfusion）114.思维过程改变（AlteredThoughtProcesses） 115.记忆力障碍（ImPairedMemoryy）认知（Knowing）128项护理诊断116.疼痛（Pain） 117.慢性疼痛（ChronicPain）118.功能障碍性悲哀（DysfunctionalCrievins） 119.预感性悲哀（AnticiPatoryCrieving）120.有暴力行为的危险：对自己或对他人（RiskforViolence：Self-DirectedordrectedatOthers） 121.有自伤的危险（RiskforSelf－Mutilation）122创伤后反应（Post－TraumaResponse） 123.强奸创伤综合征（RaPe－TraumaSyndrome）125.强奸创伤综合征：复合性反应（Repe－TraumaSyndrome:CompoundReaction）126.强奸创伤综合征：沉默性反应（Rape－TraumaSyndrome：Silent）127.焦虑（Anxiety) 128.恐惧（Fear)感觉（Feeling）常见护理诊断及措施PART.04护理诊断就是指护士询问、察看，检诊病人后，通过对病人的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此做出的结论常见护理诊断及措施营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：a.形体改变b.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下10%~20%以上次要依据：a.不能获得足够的食物b.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食c.各种引起厌恶进食的患者d.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍e.缺乏饮食知识【预期目标】病人能描述已知的病因病人能叙述保持/增加体重的主要措施病人能叙述保持/增加体重的有利性病人接受所规定的饮食病人体重增加________kg【护理措施】监测并记录病人的进食量按医嘱使用能够增加病人食欲的药物和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划根据病人的病因制定相应的护理措施鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等常见护理诊断及措施疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【诊断依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体