糖尿病的综合管理及互联网模式课件

糖尿病的综合管理及互联网模式

糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式饮食自我血糖监测糖尿病管理和教育医学营养治疗运动糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程：糖尿病的综合管理糖尿病治疗的五驾马车血糖监测运动治疗糖尿病教育医学营养治疗药物治疗教育管理的形式：团队式管理最好的糖尿病管理是：团队式管理患者执业医师（基层医师和/或专科医师）糖尿病专科护士营养学专家运动康复师家属必要时团队式管理还需要加入的人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员眼科医生产科医生血管外科医生肾病医生心血管医生足病医生心理医生其他医务人员糖尿病管理是围绕患者病情及需求

协调各方力量的综合管理7糖尿病管理糖尿病教育糖尿病教育工作者营养治疗营养医师运动指导糖尿病教育工作者药物治疗糖尿病医生血糖监测糖尿病医生/教育工作者合并心脑血糖疾病心血管和神经科医生糖尿病眼病眼科医生糖尿病肾病肾病医师血管和神经病变血管外科医生妊娠糖尿病产科医生心理咨询心理医生内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者内分泌科医生糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护在实施糖尿病教育时，期望让患者了解的内容病人对与糖尿病有关的知识增加病人治疗糖尿病的行为改善（饮食控制、监测、执行治疗等）病人心理状态的好转（糖尿病伴随一生的心态）代谢控制的改善（主要血糖）评估糖尿病教育效果的四大指标明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、分型、疾病特征、并发症的危害等）饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据血糖控制情况制定和调整治疗方案让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育糖尿病管理和教育的内容：初诊的糖尿病患者在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的监测及意义更多口服药物和胰岛素知识糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间的对策与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用糖尿病管理和教育的内容：

糖尿病被诊断至少一个月以后的患者糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖监测的重要性糖尿病管理——血糖监测长期血糖控制状况的参考对调整治疗后的评估存在“延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映血糖波动的特征自我血糖监测（SMBG）能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）规范化自我血糖监测处方SMBG频率时点根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。监测频率：在治疗之初至少每3个月检测1次一旦达到治疗目标可每6个月检查一次糖化血红蛋白监测《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式饮食营养治疗原则合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐饮食控制：日常注意事项定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，此消彼长，灵活调节根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持饮食控制：外出就餐或赴宴注意事项注意节食，避免暴饮暴食，干扰正常的饮食控制节制饮酒可适当增加降糖药剂量，但需向有经验的医生咨询评价体型体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2理想体重（公斤）=实际身高（厘米）-105BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖

腰围范围评价男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm体力劳动类型体力劳动类型举例

卧床休息

轻体力劳动办公室职员、教师

中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机

重体力劳动农民、建筑工每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量

体型卧床轻体力中体力重体力

肥胖/超重1520-253035

正常15-2025-303540

消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤/日)糖类：约占总热量50%-60%粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）蛋白质：不超过总热量15%成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：约占总热量30%饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1：1：1每日胆固醇摄入量宜在300mg以下三大营养物质含量《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.纤维素含量：不宜少于40g各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果盐：每日10g以下酒：限制其他营养物质含量《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式运动治疗的适应症与禁忌症适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病－最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病禁忌症合并各种急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳可将有益的体育运动融入到日常生活1,229运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660中国2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.运动强度强度决定了效果强度过低只能起到安慰作用，但可改善主观感官应避免强度过大的运动运动时间可自10分钟开始，逐步延长至30—40分钟，其中可穿插必要的间歇时间运动累计时间一般以20—30分钟为宜协调运动时间运动强度运动量每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱运动频率避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食通常于餐后1-3小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高运动时间段的选择运动前评估血糖高于14mmol/L，不要运动①饭后1～2h，尤其早餐后；②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；③胰岛素注射部位与运动；④早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖>6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物，再运动；血糖<5.6mmol/L则需进食30g碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食预防意外发生多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害注意身体不适，应立即停止注意足部护理其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情运动注意事项糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮（TZDs）增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1类似物改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加SGLT2抑制剂抑制肾脏中葡萄糖的再吸收降糖药物：繁花渐欲迷人眼36药物治疗需考虑的诸因素是否都在这里？37AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平

-细胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖肥胖

糖尿病前期*

糖尿病

未控制的高血糖

2型糖尿病的自然病程血糖水平、病程、

-细胞功能、胰岛素抵抗状况……糖尿病综合管理的理念糖尿病管理五方面内容糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动药物治疗内

容糖尿病管理的互联网模式糖尿病移动医疗的意义我国的糖尿病治疗和诊断标准已经和国际一致，治疗药物和手段基本成熟，但是治疗结果不容乐观。究其原因还是在于院外的血糖自我管理失控：大多数患者缺乏对疾病知识的基本了解，很难充分贯彻医务人员的饮食、运动建议和治疗方案，与医护人员缺乏必要的沟通交流机会，而这些正是糖尿病移动医疗管理发力点。糖尿病移动医疗的意义患者社区类患者社区类即APP内容以纯社区交流为主的产品，如甜蜜家园、糖帮；信息管理类把拥有自己品牌血糖仪硬件和中间信息传输硬件的APP都归于智能硬件类，如糖护士、掌上糖医、蜜友盒子、糖果云、糖主任、怡诺、糖无忌、U糖、大医生智能硬件类信息管理类以纪录血糖为主的APP，如糖尿病心天地、医到病除、39健康管家、掌糖宝、医随访、悦糖、血糖管家；综合互动类综合互动类，既具有纪录血糖功能等信息管理类功能，同时又有医患互动功能，在功能上相对更全面，如微糖、掌控糖尿病、糖医生、大糖医、血糖高管、诺和关怀、糖尿病护士、糖伴、我医、康迅360、控糖卫士、帮帮糖。目前糖尿病APP分类APP内容表现形式健康教育医生推送信息系统推送信息饮食管理信息推送上传食物图片健康饮食比赛运动管理接入苹果健康计步器手动录入药物疗法用药提醒用药记录用药查询血糖监测游标记录滚轴记录智能记录核心功能在核心功能测评过程中发现APP的内容主要包括血糖监测、健康教育、饮食管理、运动管理、药物疗法，但各家的表现形式却多种多样糖尿病患者端活跃度低就院外管理而言，糖尿病APP依然面临着培养用户依从性的难题。慢病管理类APP最大的考验不在于如何管理，而在于用户是否愿意让你管。毕竟强制改变用户的生活习惯本身就是违背人性的，无法解决这一矛盾，糖尿病APP很难继续前行。目前这30款糖尿病APP普遍宣称日活率10%左右，但是很多产品的实际日活率要低得多。思考调研中发现使用APP的人群相对年轻，其中不少是1型糖尿病患者。老年糖尿病患者极少使用APP。这些APP到底是做老年患者还是做年轻患者？1型糖尿病患者的依从性更高，自我管理意识更强，是否会是移动互联网更好的切入口？糖尿病患者端活跃度低医生端设计雷同，功能单一没有跳出血糖闭环管理的窠臼。就目前app医生端的问答内容来看，并非一定需要由医生完成，有些问题护士、病友甚至智能知识库就可以给到很好的建议。二三线城市医生缺乏吸引力目前糖尿病APP的使用者主要来自一线城市，而线上提供咨询的医生数量不少，但真正活跃医生数量不多，而且即时回复很少。再者二、三线城市小医院医生也对患者缺少吸引力。能否吸引大城市高级别医生使用APP做患者管理也是运营者的问题之一。思考在国外的糖尿病诊疗中心，医生、护士、营养师分别负责病人诊治、健康管理、行为干预等不同方向，三者相互之间的工作无重叠也不可代替。在不断强调“移动医疗的核心资源是医生”的今天，糖尿病APP市场是否可以跳出传统的医生视野，发挥护士、疾病管理师或营养师的作用也许能另辟蹊径。毕竟此类人群的碎片化时间更多，商业化合作的难度比医生更低。患者数据的临床诊疗价值未体现风投买单-患者目前糖尿病患者通过APP获得专业服务，却几乎不必支付费用，公司基本依靠风投买单，当然不会长久。患者也许乐意为某次具体医疗咨询付费，却不会只为“预防并发症发生”这个听上去“虚无缥缈”的目标长期、持续付费。少有人能真正意识到，一旦并发症出现，医疗支出将呈数量级的增长。风投买单-医生目前APP圈医生的普遍做法就是贴钱让医生被动咨询，此方法在短时间内可以迅速圈到一些医生，但长此以往地烧钱并不能完全留住医生。如果患者管理费用不能得到保险支付，不能为医生提供有价值的临床数据，一旦补贴没了这些医生很快就会流失。思考引入保险也许会是一个解决思路。在保险产品的购买成本中，应包含慢病管理APP的使用费用，同时患者也获得相应服务。而患者使用APP的频度、以及医生对患者治疗依从性的评价，应成为保费浮动和赔付额度的参考因素。医生的劳动报酬不仅与工作量成正比，也与所管理患者的并发症发生率、医疗支出等指标挂钩。让医生有足够的动力主动发起医患交流，降低患者不必要的药物和检查费用，并有效延缓并发症发生发展。盈利