慢性阻塞性肺疾病的护理

慢性阻塞性肺疾病的护理1234定义5、治疗要点发病机制6、护理诊断临床表现7、护理措施辅助检查8、健康指导目录CONTENTS1、定义

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。2、发病机制1.炎症机制

气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等均参与慢阻肺的发病过程。2、发病机制2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制

蛋白水解酶对组织有损伤和破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，导致肺气肿。吸入有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快;同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏多见北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。2、发病机制3.氧化应激机制

有许多研究表明，COPD病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促进炎症反应。4.其他机制

自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。3、临床表现(一)症状

起病缓慢，病程较长。主要症状包括:1.慢性咳嗽

常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或伴有排痰,随病程发展可终身不愈。2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难早期在较剧烈活动时出现，逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷部分病人特别是重度病人或急性加重时可出现喘息。5.其他晚期病人有体重下降，食欲减退等。3、临床表现(二)体征

早期可无异常，随疾病进展出现以下体征;视诊有桶状胸，有些病人呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气期延长，部分病人可闻及湿啰音和(或)干啰音。3、临床表现(三)COPD的病情严重程度评估1.症状评估可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)评估，如下：mMRC分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或上缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走比同龄人步行慢或需要停下来休息3级平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家或在者穿脱衣服即出现呼吸困难3、临床表现2.肺功能评估可使用GOLD分级:慢阻肺病人吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<0.7，再根据FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级,如下：慢阻肺病人气流受限严重程度的GOLD分级3.急性加重风险评估上一年发生2次或以上急性加重或FEV1<50%预计值，均提示今后急性加重的风险增加。肺功能分级分级标准1级:轻度FEV1≥80%预计值2级:中度50%≤FEV1<80%预计值3级:中度30%≤FEV1<50%预计值4级:极重度FEV1<30%预计值3、临床表现(四)COPD病程分期

COPD的病程可以根据病人症状和体征变化分为:①急性加重期:是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热多症状。②稳定期:指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。(五)COPD并发症

慢性呼吸衰竭、自发性气胸和慢性肺源性心脏病等。4、辅助检查1.肺功能检查

是判断持续气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。2.影像学检查

COPD早期胸片可无异常变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，但作为与其他肺疾病的鉴别具有重要价值，明确自发性气胸、肺炎等并发症也十分有用。胸部CT检查可见COPD小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，其主要作用在于排除具有相似症状的其他呼吸系统疾病。4、辅助检查3.动脉血气分析

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。4.其他

COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。5、治疗要点(一)稳定期治疗主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。

1.避免诱发因素教育与劝导病人戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2.支气管舒张药是控制症状的主要措施，依据症状、肺功能和急性加重风险等综合评估稳定期慢阻肺病人的病情严重程度，并依据评估结果选择主要治疗药物。5、治疗要点

(1)β2肾上腺素受体激动药:短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100~200ug(1~2喷)，定量吸入，疗效持续4~5小时，每24小时≤8~12喷。长效制剂如沙美特罗和福莫特罗等，每天仅需吸入2次。

(2)抗胆碱能药:短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，疗效持续6~8小时，每次40~80ug(2~4喷)，每天3~4次。长效制剂有噻托溴铵，每次吸入18ug，每天1次。

(3)茶碱类药:茶碱缓(控)释片0.2g，每12小时1次;氨茶碱0.lg，每天3次。5、治疗要点3.糖皮质激素

研究显示对高风险病人长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动药的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。常用剂型有沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德，可依据病情严重程度参照表。4.祛痰药

对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg，每天3次。N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次，或羧甲司坦0.5g，每天3次。5、治疗要点5.长期家庭氧疗(LTOT)

对COPD伴有慢性呼吸衰竭的病人可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力、精神状态产生有益影响。具体指征:①PaO₂<55mmHg或SaO₂<88%,有或没有高碳酸血症;②PaO₂55~60mmHg或SaO₂<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1~2L/min，吸氧时间10~15h/d。目的是使病人在静息状态下，达到PaO₂≥60mmHg和(或)使SaO₂升至90%以上。5、治疗要点(二)急性加重期治疗1.确定病因

首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，并根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2.支气管舒张药同稳定期，有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500ug、或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250~500ug，通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。5、治疗要点3.低流量吸氧

发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度FiO2(%)=21+4x氧流量(L/min)。一般吸入氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。4.抗生素

当病人呼吸困难加重、痰量增加和咳脓性痰时，根据常见或确定的病原菌种类及药物敏感情况选用抗生素。病情较轻者可用青霉素、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类或喹诺酮类、第1或2代头孢菌素，一般可口服给药。病情较重者可用β-内酰胺类/酶抑制剂、第2或3代头孢菌素和喹诺酮类，一般多静脉给药。5、治疗要点5.糖皮质激素

对需住院治疗的急性加重期病人可口服泼尼松龙30~40mg/d，或静脉给予甲泼尼龙40~80mg/d，连续5~7天。6.祛痰药

溴己新8~16mg，每天3次;或盐酸氨溴索30mg，每天3次，酌情选用。6、护理诊断1.气体交换障碍与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。3.焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。4.活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。7、护理措施(1)休息与活动:中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。(2)病情观察:观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。(3)氧疗护理:呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1~2L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标:病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。7、护理措施(4)用药护理:遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。(5)呼吸功能锻炼:COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。7、护理措施1)缩唇呼吸:缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部（如下图）。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。缩唇的程度与呼气流量以能使距口唇15~20cm处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。7、护理措施2)膈式或腹式呼吸:病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降（如下图）。7、护理措施

另外，可以在腹部放置小枕头、杂志或书本帮助训练腹式呼吸。如果吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3~4次，每次重复8~10次。腹式呼吸需要增能量消耗，因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。(5)保持呼吸道通畅:①湿化气道:痰多黏稠、难以咳出的病人需多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行雾化吸入。②有效咳痰:如晨起时咳嗽，排出夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰有利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。③协助排痰:护士或家属给予胸部叩击或体位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器协助排痰。7、护理措施(6)用药护理:注意观察药物疗效和不良反应。①止咳药:喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。②祛痰药:溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。(7)病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。(8)去除产生焦虑的原因:COPD病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态，部分病人因此不愿意配合治疗，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因。7、护理措施(9)帮助病人树立信心:护士应针对病人及其家属对疾病的认知和态度，以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改变，与病人和家属共同制订和实施康复计划，避免诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。(10)指导病人放松技巧:教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋、做游戏等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。8、健康指导1.疾病预防指导戒烟是预防COPD的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟，吸烟者戒烟能有效延缓肺功能进行性下降。控制职业和环境污染，减少有害气体或粉尘、通风不良的烹饪环境或燃料烟雾的吸入。防治呼吸道感染对预防COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎