昏迷的诊断及救治

昏迷认识的产生个体对周围环境及本身形状的感知才干。〔认识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的阅历加以联络，进展比较，作出判别，确定其意义，这种机能便是认识〕思想活动、随意动作和意志行为是认识活动的详细表现。这些行为的减退或消逝就是不同程度的认识妨碍，严重的称为昏迷。维持正常形状的主要神经构造脑干上行网状激活系统丘脑大脑皮质附：脑干的功能组合上行网状激活系统调理肌张力调理内脏活动参与睡眠发生，抑制痛觉传送脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷关键概念昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。昏迷的病因：占位病变，代谢性脑病，脑炎，脑膜炎，SAH，其他。检查：断定瞳孔光反响能否收缩，玩偶头实验。对疼痛的反响性质能否双侧对称，有无脑膜刺激征。尽快排除低血糖、中毒、癔病等。昏迷的分类●浅昏迷：认识丧失、仍有较少的无认识动作。对周围事物、声音、光无反响，对剧烈的疼痛刺激可见有苦楚表情、防御动作等，各种生理反射存在〔吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反响等〕，体温、脉搏、呼吸多无明显改动。●中昏迷：对各种普通刺激均无反响，自发动作很少，对剧烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射愚钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改动，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。●深昏迷：全身肌肉松弛，剧烈的疼痛刺激也不能引出逃避反响。眼球固定、瞳孔显著扩展，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消逝。病理反射继续存在或消逝。可有呼吸不规那么、血压下降、大小便失禁等。●脑死亡。认识妨碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+++稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+++稳定浅昏迷+

可有++无变化中昏迷重刺激

很少

迟钝轻度变化深昏迷

显著变化昏迷的诊断思绪仔细采集病史起病形式急性起病：常提示血管源性，如脑干卒中、SAH，颅脑外伤、心肌堵塞，药物中毒等亚急性起病：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等逐渐发生：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿阵发性昏迷：肝性脑病、间脑部位肿瘤一过性昏迷：TIA、Adams-Stokes综合征〔阿-斯综合征〕等先有认识模糊形状或激越性谵妄而无偏瘫体征或病症的昏迷能够由于代谢紊乱所致。首发症状猛烈头痛：SAH、脑出血、脑炎、脑外伤高热、抽搐：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫继续形状、中暑、热射病等精神病症：脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血眩晕或头晕：椎—基动脉系统血液循环妨碍，第四脑室脑囊虫病昏迷病人当时所处的环境附近有高压线：电击伤炎夏：中暑室内有煤气味：一氧化碳中毒住院诊疗中：水电解质紊乱〔低钠血症，血钠＜120mol/L引起昏迷〕附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒既往史高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑堵塞头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征〔用利尿药过多〕既往史心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死肝脏病史：肝性脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病癌症病史：脑转移癌中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷呼吸气味尿臭—尿毒症酮味〔烂苹果味〕—糖尿病酸中毒肝臭—肝昏迷酒味—酒精中毒大蒜味—有机磷农药中毒频率、深浅及节律潮式呼吸〔过度呼吸与呼吸停顿相交替〕—间脑受损、天幕裂孔疝早期〔天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩展，光反响消逝，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。〕共济失调性呼吸〔呼吸深浅，节律完全不规那么〕—延髓受损。中枢性神经源性过度换气〔呼吸深，均匀，耐久，可达40-70次/分〕，见于中脑受损。体温昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血皮肤、粘膜的改动一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒皮肤惨白见于休克皮肤黄染见于肝胆疾病头面部有外伤能够为脑外伤舌、唇咬伤见于癫痫发作眼部体征反射性眼球运动〔洋娃娃眼景象、玩偶头实验、眼脑反射〕转头实验此反射由迷路、前庭、侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经与眼肌参与。无反射眼球运动，提示脑干的病变。眼球震颤程度性眼震可见于前庭器官、前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损垂直性眼震见于脑干病损旋转性眼震见于小脑和脑干病损静止时眼球的位置两眼球向下或上凝视---常提示中脑四叠体附近的病变，如丘脑出血眼球固定，位于中央，阐明脑干功能完全抑制同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧〔凝视病灶〕阐明病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧〔凝视偏瘫〕表示脑干毁坏性病变双眼球呈钟摆样运动常见一侧脑桥肿瘤或出血垂直分别性斜视〔一眼向上另一眼向下〕常见于小脑病变瞳孔两侧减少特别呈针头样小，常为脑桥病变〔1mm〕、安息药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒两侧散大见于阿托品类药物中毒、临终前一侧散大，对光反响消逝，见于中脑不完全性损害〔小脑幕孔疝〕瞳孔时大时小常见于早期脑疝或严重脑水肿瞳孔瞳孔中度减少〔2~3mm〕、光反射存在、可伴有霍纳征，多见于丘脑下部病变，也可见于延髓和颈髓外侧部的损害瞳孔中度散大〔4~6mm〕假设光反射消逝为中脑广泛性损害，如光反射存在，多见于CO中毒和阿托品中毒，假设一侧瞳孔大，光反射消逝多见于动眼神经麻木。眼底检查双侧视乳头水肿见于颅内压增高视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿毒症一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩侧额底部占位性病变〔Foster-Kennedy综合征〕

附：Foster-Kennedy综合征又称额叶基底部综合征，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因此在对侧出现视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。脑膜刺激征阳性〔包括颈项强直〕见于脑膜炎、SAH、脑出血颈项强直明显，而Kernig征、Brudzinski征阴性，提示有枕骨大孔疝的能够性强迫头位见后颅窝、脑室系统病变及枕骨大孔疝有无面瘫察看鼻唇沟、口角、眼裂、面颊周围性面瘫见于脑桥、脑桥小脑角病变中枢性面瘫为中脑程度以上的椎体束损害有无肢体瘫痪昏迷病人肢体运动功能的检查方法压迫眶上切迹察看有无面瘫和肢体运动瘫痪下肢呈外旋位用针或棉签刺激病人手心、脚心、察看肢体有无躲避将肢体放于不自然位置时，正常肢体能够渐移至自然位置将两下肢被动屈膝成90度竖立位，放手后瘫肢很快倒向外侧有无肢体瘫痪抬高肢体后瘫痪肢呈软鞭样下落瘫痪肢体在病变早期肌张力降低，随后增高瘫痪肢体早期腱反射减弱，随后亢进，而深昏迷时腱反射都消逝瘫痪肢体能够引出病理反射，随着昏迷加深健侧也可引出，而深昏迷时两侧均不能引出病理反射运动功能去脑强直：四肢强迫性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴有阵发性全身抽搐及呼吸不规那么，提示中脑、桥脑的病变，也可见于中毒，缺氧，低血糖等运动功能去皮质强直：上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球的病变。昏迷病人的肢体瘫痪偏瘫多系急性脑血管病交叉瘫为脑干病变(血管病、炎症、肿瘤)四肢痉挛性瘫多见于高颈段脊髓或颅脊部病变双下肢截瘫见于急性播散性脑脊髓炎、上矢状窦血栓构成或恶性肿瘤向脑和脊髓转移格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6格拉斯哥昏迷评分量表结果：轻型：13-14中型：9-12重型：6-8特重型：<5最高为15分，7分以下为昏迷，分数越高，认识越明晰。但3岁以下儿童，老年人，言语不通，聋哑人，精神病人等难以协作使运用遭到限制。实验室检查尿常规缘由不明的病人，均应查尿常规。〔一〕尿糖和酮体从检查结果能够思索到的病因见下表。〔二〕尿蛋白大量并伴有红、白细胞，管型者，应思索尿毒症的能够。〔三〕尿三胆尿胆红质阳性，尿胆原>1:20者提示肝损害。实验室检查尿糖尿酮体糖尿病史降糖药可能疾病（一）（一）无除外糖尿病酸中毒及高渗性非酮症昏迷有胰岛素、磺脲类低血糖昏迷（+）无饥饿性酮症（一）～（+）（一）～（+）有双胍类乳酸酸中毒（+）（一）有或无糖尿病合并其他原因的昏迷

（一）、弱阳性有或无高渗性非酮症性糖尿病昏迷（+）有或无糖尿病酮症酸中毒实验室检查血常规〔一〕白细胞全部病人均应作白细胞计数，白细胞增高者，应思索感染、炎症、脱水及其他应热情况。白细胞减少，要疑心血液病或脾机能亢进。〔二〕血红蛋白凡疑心内出血、贫血者，应查血红蛋白。〔三〕血小板有出血倾向者，要查血小板计数。血小板计数低者，应思索血液病的能够性。〔四〕其他疑心为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性实验。实验室检查疑为糖尿病昏迷者应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。疑为尿毒症者应检查尿素氮，二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。疑为肝昏迷者应检查血氨和肝功能。疑为肺性脑病者应检查血液气体分析和血液酸碱度。疑为心脏疾患者应作心电图或心电示波监护。疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性。昏迷的处置原那么尽力维持生命体征进展缜密的检查，确定认识妨碍的病因防止各内脏和脑部进一步损害治疗措施坚持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂运用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气〔呼吸〕。可运用葡萄糖，维生素B1100毫克，纳洛酮0.4-0.8。②维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。颅压高者给予降颅压药物如20％甘露醇、速尿等。预防或抗感染治疗。控制增高了的血压及过高体温。如有癫痫发作，立刻处置。用安定、鲁米那等。纠正水、电解质紊乱，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静等。留意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。预后通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。预后眼球运动：是判别预后的重要目的，眼球运动消逝对各类昏迷是预后不良的凶兆。瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病假设对光反射消逝2-3h，预后很差。头外伤后对光反射消逝应察看至少10天，如3天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作〔去大脑强直〕：约1/4去大脑强直发作昏迷病人可存活，约1/10可恢复认识，残废很轻。年轻人、儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可以很好。预后昏迷的时间：普通在1周内可好转或死亡。缺氧性脑病可昏迷3天，3天内清醒的可望痊愈且无严重残疾。心肺复苏患者在1小时内对疼痛产生反响，预后良好，假设昏迷超越6-24小时，死亡率可达90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超越24h以上，无终身还。据500例初诊为缘由不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的认识妨碍或昏迷占2/3左右。