昏迷病人的急诊诊断与处理

昏迷的急诊诊断与处置目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3昏迷的治疗原那么54昏迷的鉴别诊断概述昏迷是最严重的认识妨碍，是常见的危急重症之一，在接诊认识妨碍患者时,应尽快断判能否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病〞的急救原那么。防止因延误抢救时机而呵斥大脑不可逆的损害,导致死亡。概述昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经构造与功能活动(认识、运动和觉得)受损所引起的严重认识妨碍，但生命体征〔呼吸、血压、脉搏等〕存在。概述临床上判别患者能否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，经过言语行为，运动的反响以及各种反射妨碍的表现来决议，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期对剧烈刺激有反响,表情苦楚、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反响，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改动。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反响。各种生理反射消逝，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的妨碍。概述但因认识妨碍常呈动摇性和挪动性,为确定其昏迷程度、评价进展、察看疗效及判别愈后。除根据临床判别外,还根据昏迷量表进展分级。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、言语和肢体运动三大项进展评价，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的根底上进展了改良和补充了4个察看工程，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉悟程度妨碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分4-7分预后极差，3分生存者稀有昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进展简单引见。颅内疾病颅外疾病昏迷的病因颅内疾病：1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑本质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血〕2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安息药、毒品等农药中毒昏迷的病因颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要坚持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解根本情况后，再进展其它检查。诊断主题：能否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史体检实验室检查昏迷的诊断病史：是诊断的重要步骤、是病症及病因诊断的根据。经过病史采集要到达：1、昏迷发生的缘由、诱因2、确定昏迷前患者的形状3、划定昏迷的原发疾病范围4、排除功能性疾病昏迷的诊断现病史：了解昏迷的地点、时间、形状、缘由1、发病方式：忽然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性2、病前形状：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及任务环境3、病症变化过程：先猛烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛昏迷的诊断过去史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等个人史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷的诊断体检：1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须思索房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安息药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低昏迷的诊断体检：5、皮肤与粘膜：面色惨白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩展；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔减少。桥脑出血时双侧瞳孔减少如针尖但对光反射保管昏迷的诊断体检：8、瘫痪：察看肢体的位置，对疼痛的刺激反响，肌力、肌张力、腱反射的改动和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎昏迷的诊断实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气〔疑心缺氧〕3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规昏迷的诊断神经影像学检查认识妨碍缘由较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变〔脑干、小脑〕或小梗死灶诊断价值很高与其它疾病鉴别植物形状：1、认知功能丧失,无认识活动,不能执行执行指令2、坚持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉悟周期4、不能了解和表达言语5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)与其它疾病鉴别经过症候群：即由昏迷向植物形状过渡的阶段。临床表现有睡眠觉悟周期，觉悟时处于高度抑制形状，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏自动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反响妨碍,幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现经过综合症时，即意味病情好转。与其它疾病鉴别木僵形状：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激普通无反响。有睡眠觉悟周期，且认识尚存。恢复后可坚持回想。与其它疾病鉴别心因性昏迷:也称假昏迷，是剧烈的精神创伤导致反响性精神病。这些患者即使在昏迷的形状下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可减少但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别意志缺乏症：患者处于清醒形状并能认识到本人的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其觉得和运动通路仍完好，而且患者对本身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反响、无愿望，呈严重冷淡形状，多见于双侧额叶病变患者。与其它疾病鉴别闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和觉得完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应对。与其它疾病鉴别脑死亡：全脑一切功能不可逆转地停顿。脑死亡等同于已认知的心肺死亡规范，但应服从医学职业的真实规范和决策原那么来运用之。临床表现：1.无反响形状2.自主呼吸停顿3.脑干反射消逝主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消逝、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消逝、肌腱、腹壁反射消逝。昏迷的治疗原那么昏迷作为严重的认识妨碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原那么：尽力维持生命体征；进展缜密的检查，确定认识妨碍的病因；须防止各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干涉。既对症治疗和病因治疗。紧急处置对症治疗病因治疗昏迷的治疗急救原那么：先救命、后辨病紧急处置1清理呼吸道，坚持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂运用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克紧急处置2癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处置昏迷的治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时