保护性约束操作技术评分标准

第第页保护性约束操作技术评分标准序号：考生姓名：得分：监考老师：操作时间：项目技术操作要求标分备注仪表仪表端庄，服装整洁,无长指甲，不戴手饰品2操作前准备1.洗手:正确取用洗手液（0.5分）；量为3-5毫升（0.5分）；双手涂抹均匀(0.5分)；每步洗手来回揉搓不少于5次，洗手时间大于15秒（0.5分）；洗手步骤到位（内、外、夹、弓、大、立、腕）(每步0.5分，共3.5分）。2.戴口罩：区分口罩正反面（0.5分）；正确塑形（0.5分）；完全包裹住口鼻及下颏（0.5分）。3.双人核对医嘱单与执行单（2分），查看知情同意书是否已签字（1分）。根据约束的方法，准备合适的约束用具（2分）。4.用物准备：执行单、肢体约束带、速干手消毒液，必要时准备棉垫。治疗车底放置一个生活垃圾桶，一个医疗废物垃圾桶。口述：各种用物均在有效期内、包装完整、无潮湿(1分）10评估1.携用物至床旁,核对床头牌（1分），操作前核对患者（2分）。2.向病人及（或）家属解释使用原因、目的和方法，约束的必要性，取得同意与配合（2分）。3.评估患者病情、意识状态、肢体活动度及约束部位皮肤色泽、温度、完整性等（每项1分）。4.沟通时语言规范，态度和蔼（语言不规范扣1分）。5.观察操作环境（0.5分）并口述（0.5分）：环境整洁、宽敞、明亮；10操作过程1.协助患者取合适卧位（1分），拉起床档（1分），检查床刹是否固定。2.洗手，操作中核对患者（2分）。3.约束病人-肢体约束法：用于固定患者腕部和踝部，限制患者四肢活动。（1）暴露患者近侧腕部，用束手带棉垫部分包裹患者腕部，带子绕一圈，打死结（2分），使之不松脱，且不影响血液循环，以能伸入一到两指为宜（2分），保证肢体处于功能位（1分），保持其适当的活动度，将约束带系于床缘上，不可系于床栏杆上（2分），系活结（2分），隐藏于床下。（2）暴露患者近侧踝部，用束手带棉垫部分包裹患者踝部，带子绕一圈，打死结，使之不松脱，且不影响血液循环，以能伸入一指为限，保持肢体处于功能位，将约束带系于床缘上，系活结，隐藏于床下。（3）同法约束患者对侧腕部和踝部。4.检查使用约束带的效果（2分），局部皮肤颜色，温度，约束肢体末梢循环状况，保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。5.操作后核对患者（2分），整理床单元。6.指导和安抚患者家属，交代注意事项（4分）。7.洗手，记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。（2分）。8.口述：做好交接班，患者病情好转，可配合时，遵医嘱及时解除约束。65评价1.操作熟练、动作轻柔。2.局部皮肤无异常。3.体贴爱护患者，言语恰当亲切，护患沟通自然，指导有效。3理论10

推荐用语解释：您好！由于疾病的影响，xxx现在意识不清或谵妄躁动，容易发生意外拔管、坠床、自伤等严重后果，从而影响患者的治疗、康复，甚至威胁生命，因此，为保证患者安全和治疗护理的顺利进行，我们需要一些约束器具限制其四体或身体的活动，您放心，我会调节好松紧度，不会影响患者的血液循环，您看可以吗？实施：“×××（采用合适的称呼），我现在要进行肢体约束了，您还有疑问吗？”整理：“×××（采用合适的称呼），现在患者保护性约束已经固定好了，你看我并没有将他的肢体完全固定，而是保留了一定的活动空间，使肢体处于功能位。请您告知其他家属不要随意松开约束带，以免造成病人损伤。我会及时巡视患者，观察局部皮肤和使用情况，定时松解。您也应当注意观察约束部位皮肤颜色、温度、肢体末梢循环及情绪状况等，如有异常，尤其是发生呕吐等情况，请及时呼叫。待病情好转，会及时给予解除。谢谢您的配合。相关知识点保护性约束的目的:是对可能自伤或伤及他人的患者，限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理的顺利进行。二、使用指征:1、坠床发生几率高者：谵妄、昏迷躁动等意识不清的危重患者。2、精神病病人：如狂躁症、自我伤害者。3、病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管,防止发生坠床、管道滑脱、抓伤、撞伤等患者。三、使用禁忌症：病理性骨折、严重凝血功能障碍疾病、家属不同意使用四、使用应遵循的原则：1、知情同意的原则：使用前向病人及（或）家属解释所需保护具的原因、目的、种类及方法，取得病人和家属的同意与配合。如非必须使用，则尽可能不用。2、短期使用原则：使用保护具要确保病人的安全，且只宜短期使用。3、随时评价原则：应随时评价保护具的使用情况，评价依据如下：（1）能满足保护具使用病人身体的基本需要，病人安全、舒适，无血液循环障碍、皮肤破损、坠床、撞伤等并发症或意外发生。（2）病人及家属了解保护具使用的目的，能够接受并积极配合。（3）各项检查、治疗及护理措施能够顺利进行。五、约束流程：使用约束法时分两种情况：紧急情况与非紧急情况1、紧急情况下流程:施以约束-家属知情同意书签署-联系医师于2h内补开约束医嘱-约束护理记录填写;2、非紧急情况下流程:全面评估-家属知情同意书签署-医师开具约束医嘱-约束用物准备-约束实施-记录填写。六、约束法分类：1、肢体约束法:用于固定患者腕部和踝部，限制患者四肢活动。2、肩部约束法:用于患者肩部固定，限制患者坐起。移开床头柜，放下床栏，暴露患者双肩部，两侧肩部各套上约束带袖筒，两侧腋窝垫棉垫，两袖筒细带在胸前打结固定，以能伸入一到两指为原则，两条长带系于床头，松紧适宜，检查袖筒下能伸入一到两指为宜。3、膝部约束法:用于固定膝部，限制患者下肢活动。在两膝上腘窝处衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，不影响血液循环，以能伸入一到两指为原则，宽带系于床缘上(不可系于床栏杆上），系活结，隐藏于床下，防止患者自行松解。4、全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部到踝部的长度,将患儿放于中间,用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足到对侧,自患儿腋窝下掖于身下,再将大单的另一侧包裹手臂及身体后,紧掖于护士一侧身下,如患儿过分活动,可用绷带系好。七、使用规范及注意事项：1、遵医嘱给予保护性约束，严格掌握指征，操作前向病人及家属做好知情同意，取得配合。2、尽量脱去病人外衣，患者平卧,四肢舒展,卧位舒适,将肢体处于功能位置(禁止将病人上肢翻到头部方向)。3、实施约束时,约束带下须垫棉垫，固定松紧适宜,以能伸进1、2指为原则。4、约束带应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上，可固定于床沿上,打结处要隐蔽,以病人看不见,摸不着为宜。不能只约束单侧上肢或下肢，瘫痪肢体不给予约束。5、使用保护具时，应尽可能保持患者最大的功能活动度，保持肢体及各关节处于功能位，协助患者经常更换体位，保证病人安全、舒适，防止压疮发生。6、病情稳定或治疗结束后应及时解除约束,需较长时间约束时，应定时松解，每2小时放松一次（轮流放松）并协助翻身。应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况，发现异常（约束部位皮肤擦伤、发绀、肿胀、麻木、刺痛、冰冷时），立即松解约束带，及时处理,必要时进行局部按摩,促进血液循环。7、确保病人能随时与医务人员取得联系，如呼叫器的位置适宜或有陪护人员监测等，保障病人的安全。8、准确记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。9、约束带必须班班严格交接,内容包括:约束原因、时间、约束带根数、约束部位皮肤情况,解除约束时间等。10、除ICU外,其他病区受到约束的患者一般要求家属留有能力看护患者的陪伴人员。11、非一次性的约束带定期清洗消毒,保持清洁。12、动态评估，病情好转，可配合，遵医嘱及时适时的解除约束。八、告知指导：1、告知患者及家属实施保护性约束中,随时观察约束部位皮肤有无损伤,皮肤颜色、温度、约束部位肢体末梢循环状况,定时松解。2、告知患者和家属在约束期间保证肢体功能位置,保持适当的活动度。3、告知家属不要随意松开约束带，以免造成病人损伤。九、常见并发症：皮肤擦伤、关节脱位或骨折、疼痛肿胀、肢体血液回流障碍、压疮十、约束带致伤及肢体淤血的预防及处理：预防：约束带松紧适宜，不影响肢体末梢血运，专人看护。使用棉质软约束带，必要时加垫棉垫，以减少约束带与皮肤摩擦造成的皮肤组织破损。定时松解约束带，密切观察约束部位的血液循环、颜色、温度、感觉的变化。处理：报告医生及护士长，立即松解约束带，有专人看护，按医嘱对皮肤淤血破损处进行换药，更换约束部位。十一、约束解除指征1、 患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向。2、患者深度镇静状态、昏迷、肌无力。3、支持生命的治疗/设备已终止。4、可使用约束替代措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。5、如多部位约束，宜