流行病学课件

流行病學

epidemiology流行病學是人類在與疾病的鬥爭中發展起來，主要原理體系在近半個世紀形成和應用。它既是一門獨立的學科，同時又作為方法學被廣泛應用。流行病學的學科發展經歷三期：學科形成前期學科形成期：18世紀末～20世紀初現代發展期流行病學簡史早在《史記》中已經用“疫”，“大疫”來

表示疾病的流行。在唐代，设有隔离麻风病人的“癘人坊”。在宋代用人痘預防天花。義大利在15世紀中葉就規定外來船舶需要在海港停留40天做檢疫。這是流行病學的最初階段，僅僅對疾病做簡單的描寫和記錄，缺乏系統的分析。學科形成前期在18世紀末到20世紀初，逐漸形成了獨立的學科體系，出現了許多典範。英國Jenner18世紀末接種牛痘預防天花英國Budd(1837)現場調查在傷寒流行時提出傷寒是由特殊的毒物在人體內繁殖引起，毒物隨糞便排除，通過消毒隔離措施可有效控制流行”。而傷寒桿菌是在1880年才被發現。學科形成期（一）1844年奧地利維也納公立醫院產科醫生Semmelweis觀察大量產婦因產褥熱而死。群體調查分析後，否定“瘴毒學說”，提出

醫生的手引起。該成果比李斯特的無菌術早18年，比巴斯德的消毒理論早30年。1848年倫敦霍亂流行，snow應用標點地圖研究疾病的分佈，發現流行與水井的關係。比發現霍亂弧菌早30年。學科形成期（二）流行病學研究並不局限於傳染病1747年Lind對12名患壞血病的海員進行實驗，結果證實新鮮水果可以預防該病。1778年Pott證實掃煙囪與陰囊癌的關係1914-1917年Goldberger糙皮病與膳食缺乏營養素有關，20年後Elvejhen鑒定出是尼克酸。學科形成期（三）流行病學起源早，但發展很慢。由於缺乏群體研究所必須的概念和研究方法。17世紀中葉，graunt死亡率差異，編制死亡週報，提出用死亡概率和生存概率代替絕對數。

Graunt是早期的先驅之一18世紀，Farr提出用生命統計研究公共問題，對特異危險度、人年、標化死亡率有貢獻19世紀末，Galton創立相關係數；Pearson提出卡方分佈；chapin明確二代發病率的概念學科形成期（四）1850年，首次在倫敦成立了流行病學學會，標誌流行病學學科的形成作為一門獨立的學科走入醫學生的課堂學科形成期（五）1948年，Doll與Hill吸煙與肺癌關係1949年，Framingham心血管危險因素是現代流行病學新時期的開始20世紀上半葉，病例對照研究

40年代，佇列研究（Doll與Hill）

1951年，相對危險度的概念與計算(cornfield)1959年，分層分析法(Mantel和Haenszel)60年代，配比、混雜、偏倚等這些構成了流行病學方法的基本框架.現代發展期（一）此期的特點：研究範圍由傳染病擴展到一切疾病與健康狀況，同時表現出向整個衛生領域甚至非衛生領域擴展的傾向。現代發展期（二）近代，伍連德，東北，1910-1911，1920-1921鼠疫查清旱獺是鼠疫的主要儲存宿主新中國，消滅和控制傳染病、寄生蟲、性病天花、鼠疫蘇德隆教授，主持血吸蟲和霍亂的防治；皮炎與桑毛蟲，肝癌病因的飲水學說何觀清教授，中華白蛉傳播黑熱病我國流行病學的成就流行病學是在人類預防疾病和促進健康的實踐中發展起來的.由於在不同時期,人類面臨的主要疾病和健康問題不同,該學科的發展水準也不同,流行病學的研究範圍和主要目標在不斷地發展,其定義也在不斷的發展和完善。什麼是流行病學?研究疾病與健康狀態在人群中的分佈及其影響因素,以及制定和評價預防、控制和消滅疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象是人群研究內容包括了疾病和健康研究的重點是分佈及影響因素目的是為控制和消滅疾病及促進健康提供決策依據。什麼是流行病學?描述疾病與健康的頻率，三間分佈特點；分析不同分佈的原因，探索病因；針對病因提出預防策略和措施；疾病監測，收集暴露與疾病的關係，預測。流行病學的任務觀察性研究：橫斷面研究，比例死亡比研究，生態學研究，病例對照研究，佇列研究實驗研究：臨床實驗，現場試驗，社區干預和整群隨機，類實驗理論性研究：理論流行病學，方法的研究流行病學的研究方法一、觀察性研究（observationalstudy）橫斷面研究（cross-sectionalstudy）特點：時間上是某時點上的一個斷面；對象是所有人群或一個有代表性的樣本人群；是一個時點上人群的暴露和疾病的“快照”。比例死亡比研究(proportionalmortalityratiostudy，PMR)

方法：是計算具有某種特殊暴露人群的死亡比例與相應沒有該特殊暴露人群的死亡比例的比值。原理：PMR大於1，說明某暴露可以增加死亡，是危險因素；反之，PMR小於1，說明該暴露可以減少死亡，是保護因素。比例死亡比的研究人群在研究時均已死亡。一、觀察性研究（observationalstudy）生態學研究(ecologicalstudy)特點：研究的單位不是個人，而是一組人；要有所研究人群的暴露和疾病的兩類資訊；比較的是各組人群中暴露和疾病是否相關。一、觀察性研究（observationalstudy）病例對照研究(case-controlstudy)：選擇一定數量的某病病例為病例組，另選擇一定數量的非某病的“健康”人為對照組，計算病例組與對照組中某可疑因素出現的頻率並進行比較，分析該因素與疾病的關係。佇列研究(cohortstudy)是將觀察對象按可疑因素的有無或暴露的程度分為若干組，追蹤觀察一定的時間後，比較各組某病的發病率或死亡率有無明顯差別，判斷暴露因素與疾病的關係。

二、實驗性研究(experimentalstudy)臨床研究(clinicaltrials)對象：患有所研究的疾病的病人，並能很快進入研究，接受某種研究方案方法：遵循隨機、對照和雙盲原則目的：評價某種治療方法、預防措施的效果現場研究(fieldtrials)對象：是未患病的健康人或高危人群，患某種特定疾病的危險性相對較小。特點：必須到“現場”工作，比臨床試驗要有更多的研究對象；耗資高；用於常見病和嚴重威脅人類健康的疾病研究社區干預試驗(communityintervention)和整群隨機試驗(clusterrandomizedtrials)對象：按研究目的選擇的、能接受某種防治措施的社區或人群。特點：屬於一種特定的現場實驗；要有較多的研究對象；耗資高；不一定需要嚴格的隨機設計和分組；主要用於對某種防疫措施效果的評價。類實驗(quasi-experiment/semi-experiment)特點：在實驗研究中缺少對照、隨機分組、人為干預和前瞻追蹤四個特徵中一個或幾個的實驗。多數是指不能滿足隨機分配的實驗研究。三、理論性研究（theoreticalstudy）理論流行病學(theoreticalepidemiology)：應用流行病學的調查數據，建立有關的數學模型的方法。方法的研究（methodologicalstudyofepidemiology）：對流行病學本身的理論和方法的研究。基礎醫學、臨床醫學和預防醫學三者構成現代醫學。分別從微觀、個體和群體角度研究醫學問題。互相影響，互相滲透、互相促進，共同發展。流行病學與基礎醫學、臨床醫學的關係臨床醫學以單個病人為研究對象診治，流行病學從人群角度研究疾病和健康狀況的分佈及影響因素，探索病因。臨床的知識和理論，流病工作者應具備，而且流行病學研究中需要臨床醫生的參與支持；而臨床醫生若能掌握流行病學的方法，有利於尋找病因。流行病學與臨床醫學流行病學在探索病因時，在提出假設、設計以及調查過程中均涉及到許多基礎醫學知識。近年來，新建立分子流行病學，應用實驗技術，結合流行病學現場研究方法，從分子水準闡明疾病的病因。基礎醫學偏重於直接病因的研究，而流行病學研究側重於病因線索的探討流行病學與基礎醫學研究人群健康，疾病消長以及變化規律；對社區和人群健康作出診斷；用於衛生決策和評價；揭示疾病的自然史；探討病因不明疾病的病因；疾病預防；疾病診斷、治療與預防措施的效果評價；流行病學的用途學習流行病學應樹立以下幾個基本觀點：群體觀點：從群體角度觀察事物的動態變化，群體和分佈是基本概念社會醫學和生態學的觀點：生物-社會-心理-生態環境模式；生態環境的影響特點：隱現性；未來性；綜合性；群體性。流行病學的重要觀點比較的觀點：流行病學分析的核心是比較，通過嚴密的邏輯思維推論過程來完成。多病因論的觀點：疾病的病因不是單一的，是多因素綜合作用的結果。概率論的觀點：定量描述和數字分析，率。流行病學的重要觀點流行病學的病因定義Lilienfeld教授（JohnsHopkins）：那些能使人群發病率升高的因素，其中某個或多個因素不存在時，人群的發病率就會下降。MacMahon教授（Harvard）：事件或特徵類別之間的一種關聯，改變某一類別（X）的頻率或性質，就會引起另一類別（Y）的頻率或性質的改變，這樣X就是Y的原因。病因模型病因模型就是用簡潔的概念關係圖來表達因果關係。具有代表性的模型有三類：生態學模型：將機體與環境作為一個整體來考慮病因模型疾病因素模型:該模型在病因分類上操作性強，具有較強的實踐指導意義病因模型病因網路模型：根據生態學模型或疾病因素模型提供的框架,病因相互存在聯繫，按時間先後連接起來構成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯接起來形成病因網，這就是病因網路模型。對病因作系統探索，必須建立病因網路，才能進行全局的觀察。病因模型給出尋找病因的大致方向，具體問題還需具體討論。通過上述病因模型的學習，探討從哪些角度來尋求病因？充分病因和必要病因充分病因：必然會導致疾病發生的最低限度的條件和事件。任一條件和事件都是必不可少因果聯接的方式單因單果：傳統的病因觀，RorW？長期暴露於乙肝患者會感染乙肝病毒？感染乙肝病毒會發生肝炎？不存在！單因多果：如吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎、冠心病，從病因的多效應方面是正確的，但非單一病因因果聯接的方式多因單果：如高血壓、高血脂症、肥胖、糖耐量異常、高胰島素血症、吸煙均可導致急性心肌梗塞。從疾病的多因性來看是正確的，但病因並非導致單一疾病。多因多果：全面地反映事物的本性，如高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒引起腦血栓、心梗、大腸癌。直接/間接病因直接和間接是相對的，直接原因距離近，近因；間接原因相對遠，遠因，多指流病的危險因素X2為直接病因，X1為間接病因間接病因反映引發疾病的階段性或中間過程病因研究的推理方法探尋病因，從描述性入手，到分析性，再到實驗性研究，因果論證關係逐漸遞增。但由於醫學倫理學，難開展實驗性研究。流病的病因研究多為觀察性病因研究的推理方法假設演繹法：假設是在為數不多的經驗事實以及已有的理論基礎上,通過邏輯推理形成假設，用分析流行病學或實驗來檢驗假設。Mill準則：包括求同、求異、同異並用、共變和剩餘法病因的判斷標準第一個病因判斷標準—Henle-Koch在相應疾病患者中總能檢出該病原體；在其他疾病患者中不能檢出該病原體；從相應疾病患者中分離到病原體，能引起實驗動物患相同疾病；能從患該病的動物中分離相同病原體。病因判定的公認標準1、關聯的時間順序因一定在果之前，即前因後果。在確定時間順序上，佇列和實驗研究較好“反應停”上市後，發生海豹短肢畸形2、關聯強度關聯強度越大，因果關係的可能性越大。如何計算？病例對照研究計算OR佇列研究計算RR3、劑量反應關係吸煙與肺癌的因果關係中，吸1-4OR=4.7吸5-14OR=7.3吸15-OR=9.5量大，危險性？4、暴露與疾病的分佈一致暴露與疾病呈現共同變動關係5、關聯的可重複性

在不同地區、不同人群、不同時間重複觀察到結果。6、關聯的合理性對於因果聯繫的解釋符合疾病的自然史和生物學原理。如高脂血症與冠心病的因果關係，與病理和實驗動物結果相吻合。7、終止效應當病因去除時，疾病發生率下降,如接種疫苗，發病率降低疾病分佈:描述疾病的人群、地區和時間分佈特徵，分析疾病的分佈規律及其決定因素，從而為疾病的預防和控制提供科學依據。疾病的分佈是一個變化的動態過程，它可受到病因、環境和人群等自然因素和社會因素的影響。每種疾病都具有一定規律的分佈特徵。研究疾病分佈的意義研究疾病的流行規律，有利於探索病因。針對疾病分佈的分析，有助於制訂疾病的防治策略和措施。描述疾病頻率的指標率，又稱頻率指標，說明某種事物發生的頻率或強度。是實際發生的例數與可能發生的總人數之比。比，是構成指標，說明某一事物內部組成部分所占的比重或分佈，通常以百分比表示。描述疾病頻率的指標發病率（incidencerate）:指一定時期內，特定人群中發生某病新病例的頻率。計算發病率，要考慮：發病時間觀察時間新發病例暴露人口新發病例： 觀察期內新發生的病例暴露人口：也稱危險人群，符合2個觀察時間、觀察地區的人群；有可能患所要觀察的疾病；應除外正在患病，曾經患病或因免疫而不會患病的人。發病時間：對於急性病，如流感、腸炎、急性心梗、腦溢血容易確定；而慢性病很難確定，以最早且較客觀的事件作為發病時間，如症狀初發時間、就診時間、確診時間罹患率（attackrate）同發病率一樣，測量新發病例，但它常用於較小範圍內或短期內的流行。觀察時間以日、三日、周、旬、月，常用於疾病的流行或爆發時病因的調查患病率（prevalencerate）又稱現患率或流行率，對於慢性病來講患病率高於發病率根據觀察時間，分為時點患病率（pointprevalence）期間患病率（periodprevalence）受發病率和病程影響:若三者在一定的時間內穩定，有患病率=發病率*病程

感染率（infectionrate）指檢查人群中某病現有感染人數所占的比例。用於隱性感染率較高的疾病研究。描述死亡頻率的指標死亡率（mortalityrate）意義：是粗死亡率，反映一個人群總的死亡水準，是衡量人群因病傷死亡危險大小的指標。提供的資訊比較粗糙，不能直接比較，必須先標化，以排除因年齡、性別組成不同所造成的假像。病死率（fatalityrate）指一定時間內，患某病的人群中因該病而死亡者的比值。用於表明疾病的嚴重程度和醫療水準描述疾病流行強度的指標疾病的流行強度是指某病在某地一定時期內發病數量的變化及其特徵。常見散發、流行、暴發、大流行散發（Sporadic）指某病在一定地區的發病率曾現歷年來的一般水準，且病例間無明顯的聯繫。歷來一般發病率水準可參照當地前三年該病發病率的平均水準。散發的原因該病常年流行或因預防接種，人群維持一定的免疫水準；以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質炎；傳播機制不易實現的一些傳染病，斑疹傷寒；潛伏期較長的傳染病，炭疽流行（epidemic）:指某地區某病發病率明顯超過歷年的散發發病率水準。流行和散發是相對的流行強度指標,有些傳染病隱性感染占感染者者的大多數，當它流行時病例可能不多，而實際感染率卻很高，稱為隱性流行。大流行（pandemic）指疾病迅速蔓延，涉及地域廣，在短期內可越過省界、國界、甚至洲界的情況。例：在1910年我國東北地區發生鼠疫大流行，北起滿洲里，南至濟南各大城市，死者6萬人。爆發在一個局部地區或集體單位中，短時間內突然有許多相同的病人出現，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。食物中毒、幼稚園中流腦的爆發疾病的分佈形式疾病的地區分佈：疾病的發生存在地區上差異，研究地區分佈差異，可探索有關疾病的病因及流行因素線索。各種疾病均有地區分佈的特點。該地區的特殊地理位置、地形地貌、氣象條件、當地人的風俗習慣及社會文化背景等因素共同影響疾病的地區分佈，分析時應全面考慮。地區劃分按行政區域，如世界範圍按國家、區域、州為單位，國內按省、市、縣、鄉。按自然環境，如山區、平原、河流。疾病在國家間及國家內的分佈:有些疾病只發生在一定的國家和地區,如，黃熱分佈與埃及伊蚊分佈一致，只見於非洲和南美洲,腎綜合征出血熱與黑線姬鼠，日本無。有些疾病雖然在全世界均可發生，但其在不同地區的分佈不一。如：霍亂多見於印度，胃癌和腦血管病，日本居首位。疾病在同一國家不同地區也有差別如血吸蟲限於長江流域。城鄉分佈城市：人口多、居住密度大、交通擁擠呼吸道傳染病，流感、流腦、水痘農村：交通閉塞、人口少、衛生差,腸道傳染病，寄生蟲病疾病的地方性地方性：由於自然因素和社會因素的影響,使一些疾病在某一地區的發病率經常較高，或只在該地區存在。地方性種類：統計地方性、自然地方性、和自然疫源性統計地方性由於生活習慣、衛生條件或宗教信仰等因素導致疾病分佈的地方性。衛生條件差，引用水不佳，致痢疾宗教信仰，如伊斯蘭教徒到麥加朝聖，人群聚集，易導致霍亂流行自然地方性與自然環境密切相關。自然環境適於病原體發育或媒介生存，如，血吸蟲中間宿主—釘螺，長江流域與自然環境中的微量元素有關，缺碘致地方性甲狀腺腫自然疫源性一些疾病的病原體不依靠人而能在自然界的野生動物間繁殖，只有在一定的條件下才傳染人。鼠疫、森林腦炎、恙蟲病疾病呈現地方性的原因某些民族、宗教所具有的獨特風俗習慣或行為特徵；新疆地區存在病原體繁殖的自然條件；地區具有獨特的物理、化學環境；氟的多少時間分佈爆發（outbreak）,又稱短期波動季節性（seasonality）季節性升高，細菌性痢疾嚴格季節性，蟲媒傳染病週期性（periodicity）長期變異（secularchange）短期波動由於短期內接觸同一致病因數所致不同個體的潛伏期不同，發病有先有後；如果是一次暴露，發病集中在該病的最短潛伏期和最長潛伏期之間。人群分佈性別:生理特徵和暴露機會不同乳腺癌、宮頸癌；血吸蟲病和鉤端螺旋體病；年齡容易傳播且病後有鞏固力的疾病，如麻疹、百日咳、以兒童高發。病後免疫不鞏固的疾病，如流感各年齡組發病率無明顯差異。惡性腫瘤一般是隨著年齡的增加而增加，白血病有兒童期和老年期兩個峰。研究年齡分佈的意義確定疾病的高危人群；探索病因和流行因素；例白血病分析年齡分佈動態，瞭解人群免疫狀態變化；制定預防措施並評價其效果。種族和民族由於各民族間遺傳、生理、風俗習慣、衛生水準、文化素質不一，加上其所處的自然環境和社會環境不同，流行病種差異很大。如，鐮狀細胞貧血只見於黑人。職業分佈：暴露於職業中的有害因素，如煤礦工人與矽肺,接觸苯與白血病，石棉與肺間皮瘤行為：吸煙、酗酒、吸毒等不良行為宗教不同的宗教有各自獨立得教義、教規，因而對其生活方式也產生一定得影響。人口得流動性流動人口對疾病的爆發流行起加劇作用。概念根據事先設計的要求，在某一人群中應用普查或抽樣調查的方法收集特定時間內有關變數與疾病的關係，以描述該人群中目前疾病的分佈及某因素與疾病的關係。橫斷面研究現患研究主要用於慢性病的調查但其基本方法也適用於感染情況、免疫情況、解剖和生理、生化等指標的調查目的描述疾病或健康狀態的分佈，提供病因線索考核防治措施的效果瞭解人群健康水準用於疾病監測適用於疾病的二級預防特點一種患病率的調查，一般不能反映發病情況提供的是病因線索現況調查的方法面訪信訪電話訪問自填式問卷調查體格檢查和實驗室檢查敏感問題的調查方法種類

普

查

抽樣調查普查在特定時間內對特定人群所作的全面調查優點：早期發現病人、早期治療缺點：工作量大，易漏診;不適用於率很低的疾病注意：劃分明確範圍、統一時間期限、統一診斷方法、漏查率儘量小。抽樣調查從抽樣總體中用一定的方法抽取一個樣本作為調查對象，再把結果推及總體。優點：省錢、省力、快速、覆蓋面大，準確性高。缺點：實施與分析比較複雜，不適用於率很低的疾病關鍵：隨機抽樣隨機化抽樣方法

簡單隨機抽樣

系統抽樣

分層抽樣

整群抽樣

分級抽樣簡單隨機抽樣

每個抽樣單元被選入樣本的概率是相等的

常用的方法為亂數字表

當抽樣範圍與樣本都不大時比較容易

適用於小型調查和實驗研究的抽樣系統抽樣首先必須確定抽樣範圍和樣本含量，並給每一個單元依次編號確定抽樣比，即從每多少單元中抽一個單元進入樣本代表性較有保證必需事先對總體的結構有所瞭解分層抽樣把總體按某個(些)標誌或特徵(如性別、年齡組、居住地區、民族)劃分為若干個次級總體(稱為層)，先從每層內獨立抽取一個隨機樣本，再合成為總體的一個樣本。比例分配最適分配整群抽樣以個體組成的群體作為抽樣單元，而用以上三種方法之一進行的抽樣。抽得的樣本包括若干個群體，對群體內個體則全部加以調查。優點：易為群眾接受，省人力、物力和時間。多級抽樣從總體中先抽取範圍較大的單元，稱為一級抽樣單元，再從每個抽中的單元中抽取範圍較小的單元，還可依次再抽取範圍更小的三級單元及更小的單元。大規模調查常採用樣本大小決定因素預期現患率對調查結果的精確度要求

現況調查實施的步驟一確定研究目的二確定研究對象三確定研究類型和方法四確定研究變數和制定調查表五收集資料六資料整理、分析及解釋結果品質控制常見的偏倚選擇偏倚無應答偏倚選擇性偏倚存活者偏倚資訊偏倚測量偏倚；調查員偏倚；觀察者偏倚基本概念佇列研究又稱定群研究、前瞻性研究、隨訪研究或者縱向研究。根據以往有無暴露經歷，研究者將人群分為暴露人群和非暴露人群，在一定時期內，隨訪觀察和比較兩組人群的發病率和死亡率。定群研究是“由因及果”的研究，它所驗證的暴露因素在研究開始前就已經存在了，研究者知道每個暴露對象的分組情況，這與病例對照研究不同。定群研究的目的是某特定暴露因素對單一疾病發病率或死亡率的影響，但它同時可觀察到暴露因素對整個人體健康系統的影響。特點屬於觀察法；設立對照組；觀察方向由因及果；能驗證暴露與疾病的因果關係。用途檢驗病因假設；評價自發的預防效果；描述疾病的自然史。種類前瞻性佇列研究；歷史性佇列研究；雙向性佇列研究。前瞻性佇列研究屬於規模巨大的研究，經過多年的隨訪，有時只能觀察到少數病例。為獲得穩定的發病率，就需觀察大量人群或延長隨訪時期，這樣需投入大量的經費。研究的可行性除了與花費有關外，還與疾病的誘導期長短有關。誘導期越長，隨訪時間越長，可行性越差。回顧性佇列研究又稱歷史性定群研究，其主要特點是在研究開始時，暴露和疾病均已發生。研究者先追溯有關歷史資料確定暴露組和對照組，然後通過各種途徑查出這些對象的發病和死亡情況。回顧性的定群研究依賴於歷史記錄，所以歷史資料的完整性和真實性將影響研究結果的可靠性。雙向性佇列研究指歷史性佇列研究之後，繼續進行前瞻性佇列研究。這種研究具有以上兩種研究的特點。實例

上世紀60年代末，有人注意到CS2職業暴露能引起心血管病的死亡率升高，為此，Tolonen設計了一個前瞻性研究。在一個粘膠纖維廠選擇了1942-1967年有5年CS2暴露史的343名工人作為暴露組。同時，以年齡、出生地、工種作配比因素，在造紙廠選擇343名工人作為非暴露組。以心肌梗塞作為指標，研究1967-1972年期間兩個組的死亡與存活的心肌梗塞，計算發病率。結果發生數五年發病率RRRR95%CI暴露組257.33.651.4-9.6非暴露組72.0佇列研究的指征要有明確的研究目的和檢驗假設；所研究疾病的發病率和死亡率一般不應低於5‰；要有把握獲得觀察人群的暴露資料；要有確定發病或死亡等結局的簡便而可靠的手段；應能獲得足夠數量的觀察人群，且該人群能被長期隨訪；要有足夠的人力、物力和財力。定群研究的實施確定研究目的確定研究人群研究人群的類型；暴露人群的選擇；非暴露人群的選擇；確定研究因素暴露資料的收集確定研究結局如何進行隨訪隨訪期的定義研究對象的隨訪暴露人群的選擇特殊暴露人群：指具有某種特殊暴露經歷的人群，如暴露於某種毒物、暴露於污染的飲用水等。觀察由單一暴露因素所導致的影響健康的多種效應。一般暴露人群：由具有不同暴露因素的個體組成，如研究因素包括飲用污染水、肝炎、黃麯黴毒素攝入量。研究多種暴露與多種疾病之間的關係。暴露資料的收集對暴露因素應進行定量，定量有利於增加對疾病因果關係的可信性。除注意暴露的劑量外，還應考慮作用時間的長短和中間是否曾經停止過。有關暴露因素的資料可以通過醫學記錄、工廠記錄或者專門設計的調查表來收集。非暴露人群的選擇是由沒有受到暴露因素影響的個體組成，在定群研究中作為暴露人群的對照。分為三類：內對照：這是最理想的對照；外對照：在職業流行病學研究中多見；一般社會人群對照；內對照同一研究人群中部分沒有暴露或具有最低暴露劑量的人員即為內對照。如，研究某人群吸煙與疾病的關係，不吸煙者或少量吸煙者即為內對照。是最理想的對照。除了暴露因素外，其他因素與暴露人群的可比性強。外對照沒有暴露或具有較低暴露水準的其他人群屬於外對照。在職業流行病學研究中常用。如將具有某可疑暴露因素的某工廠的全體工人作為暴露組，而無該暴露因素的其他工廠作為非暴露對照。一般社會人群對照一般人群的發病率和死亡率比較穩定且容易獲得，可節省大量的時間和經費。缺點是提供的資料比較粗糙，有時會低估暴露與疾病之間的聯繫。隨訪期的定義每個研究對象的開始隨訪和終止隨訪的日期應被定義。隨訪時間的長短取決於暴露與疾病的聯繫強度，暴露因素作用越強，隨訪時間越短；隨訪時間的長短也與疾病的潛伏期有關，潛伏期短的疾病，隨訪可以很快結束，而潛伏期長的慢性病，隨訪時間可以延續許多年。研究對象的隨訪保證隨訪成功是定群研究的關鍵之一，隨訪的目的有確定研究對象是否處於觀察之中；確定研究人群中的各種疾病事件；進一步收集有關暴露與混雜因素的資料。隨訪的方法：利用常規登記的人群和疾病資料，如職工人事登記資料、疾病報告卡、死亡證明等；特殊安排的隨訪，如家訪、電話訪問或通信等。確定研究結局結局是指研究者預期的結果事件。如吸煙與冠心病的關係，發生了冠心病即研究對象出現了結局。結局不局限於發病，還可以是死亡、各種化驗指標（如血清中抗體、血脂、血糖）等。樣本大小的計算在設計階段，需對樣本大小進行計算，以便瞭解需隨訪多少人才能發現暴露與疾病之間的聯繫。需知道4個參數：非暴露人群的發病率（P0）；暴露人群的發病率（P1）；所要求達到的顯著性水準（α）；要求達到的研究功效（β）舉例某定群研究欲觀察放射線暴露與白血病的關係，已經知道一般人群白血病發病率是1/萬，放射線暴露者發病率為10/萬，研究者將顯著性水準定為0.05，研究功效定義為0.10，Z0.05=1.96，Z0.10=1.28。計算所需樣本的大小？P0=0.0001,Q0=1-0.0001=0.9999；P1=0.001,Q1=0.999P=(P0+P1)/2=0.00055,Q=1-0.00055=0.99945佇列研究的資料分析（一）率的計算累積發病率（CI）：當研究人群的數量較多，人口比較穩定時，以固定人口為分母，全年某疾病發病的累積總數做分子。發病密度(ID)：觀察時間較長，人口很難穩定時，用總人數是不合理的，以人時為單位。標化比：計算發病或死亡的比值。當研究對象數目較少，發病率較低，不宜計算率。以全人口發病率或死亡率為標準，算出該觀察人群的理論發病人數，觀察人群中實際發病（死亡）數與理論發病數之比，即得標化發病（死亡）比。SMR在職業epide中常用舉例北方某市有200萬人口，其中HBsAg攜帶者10萬人，經1年的前瞻性研究發現，HBsAg攜帶者中發生原發性肝癌250例，而非HBsAg攜帶者中僅發生95例，求其累積發病率和RR。舉例某廠20-24歲組工人500名，某年內1人死於某癌症，已經知道該年全人口20-24歲組某癌症的死亡率為1.8‰，求其SMR。SMR=1.11，即該工廠死於癌症的危險超過全人群的0.11倍。（二）人時的計算當觀察時間長，對象被觀察的時間長短不一，以人為單位計算率不合理，較合理的方法是加入時間因素，用統一的標準來計算對象的暴露經歷。以個人為單位，計算暴露人年，適用於樣本量不大；使用壽命表法計算人年；（三）率差異的顯著性檢驗當樣本量較大時，樣本率的頻數分佈接近正態，用U檢驗來比較暴露組與對照組之間率的差異。（四）暴露與發病關聯指標計算佇列研究與病例對照研究的不同，可直接計算發病率。常用：相對危險度（RR）歸因危險度（AR）歸因危險度百分比人群歸因危險度與人群歸因危險度百分比佇列研究資料整理相對危險度暴露組的發病（死亡）率與非暴露組的發病率之比。表明暴露組發病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。歸因危險度表明暴露組與對照組發病危險相差的絕對值，又稱率差，即危險特異地歸因於暴露因素的程度。

危險度比較疾病吸煙者(1/10萬人年)非吸煙者RRAR肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13對個體而言，吸煙者患肺癌的危險比患心血管病的危險性大。就人群而言，吸煙者引起心血管疾病的危害要大得多。前者具有病因學意義，後者具有疾病預防和公共衛生學意義。歸因危險度百分比又稱病因分值（EF），指暴露人群中發病歸因於暴露的成分占全部病因的百分比。上例中，AR%=（48.33-4.49）/48.33=90.7%說明吸煙者中的肺癌不是完全由吸煙所致，90.7%歸因於吸煙。人群歸因危險度（PAR）及百分比

It代表全人群的率，I0代表非暴露組的率練習吸煙者肺癌的年死亡率為0.96‰非吸煙者肺癌的年死亡率為0.07‰全人群的肺癌的年死亡率為0.56‰計算RR、AR、AR%、PAR、PAR%Answer

RR=13.7AR=0.89‰AR%=92.7%PAR=0.49‰PAR%=87.5%佇列研究中常見的偏倚及控制選擇偏倚嚴格規定選擇對象的標準失訪偏倚提高依從性資訊偏倚提高設計水準和調查品質混雜偏倚限制和匹配優點暴露發生在結局之前，資料可靠；可直接計算發病率，可直接分析病因的作用；可同時觀察一種暴露與多種疾病的關係；有助於瞭解疾病的自然史。一、概念選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對照組，調查兩組人群過去暴露於某種（些）可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關聯及其關聯程度大小的一種觀察性研究。病例對照研究原理示意圖二、病例對照研究特點屬於觀察研究方法即研究者不給研究對象以任何干預，只是客觀地收集對象的暴露情況觀察方向由“果”及“因”

即已知對象患病或未患病，再追溯其可能有關的原因設立對照難以證實因果關係。暴露（Exposure）指研究對象曾經接觸過某些因素，或具備某些特徵，或處於某種狀態。這些因素、特徵或狀態即為暴露因素。危險因素（riskfactor）能影響人群發病率變動的內外環境因素。暴露（Exposure）暴露因素可以是機體的特徵，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是後天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所關心的任何因素，也稱研究變數。如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業暴露、環境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運動、平衡膳食。歷史與典型範例20世紀20年代：生殖因素與乳腺癌40~50年代：吸煙與肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕藥與心梗、靜脈栓塞；孕婦服用反應停與嬰兒先天畸形；月經棉條與經期中毒性休克綜合征；早孕服用雌激素與少女陰道腺癌實例1.吸煙與肺癌的病例對照研究Doll與Hill於1948～1952年進行研究。從倫敦20所醫院及其他幾個地區選取確診的肺癌1465例。每一病例按性別、年齡組、職業等配一個非肺癌對照。調查兩者吸煙暴露情況。經分析：①肺癌病人中不吸煙者的比例遠小於對照組，差別顯著；②肺癌病人在病前10年內大量吸煙者（≥25支/日）顯著多於對照組；③隨著每日吸煙量的增加，肺癌預期死亡率升高；④肺癌病人開始吸煙的年齡較早，持續的年數較多。實例2：年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用己烯雌酚的關係背景：1966~1969年Vincent紀念醫院7例陰道癌患者，15~22歲女青年類型異常；時間、地區分佈異常集中；年齡分佈異常這些分佈的差異（屬於描述性流行病學範疇）提示了線索：該地區有某種/些因素與陰道腺癌異常發病有關。Herbst進行了病例對照研究：選病例組：8例，均經病理確診；選對照組：每個病人配4個對照，共32個對照，選自與病例同一醫院（病房）出生、出生日期與病例前後不超過5天的女青年。調查：設計幾十種有關因素，對病例組、對照組及其她們的母親進行了調查。統計學處理：結果母親懷孕期用雌激素（已烯雌酚）、母親懷孕時陰道出血、以往流產史均有統計學意義。Herbst病例對照研究的結論：作者認為母親妊娠早期開始持續服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發生陰道腺癌的危險性。OR=28.0根據這一研究結果，又鑒於陰道腺癌的嚴重性，美國FDA撤銷了懷孕婦女使用已烯雌酚的批准書。第二節

病例對照研究的分類與實施按設計分類：成組病例對照研究（非匹配）匹配病例對照研究匹配/配比：以對結果有干擾作用的某些因素或特徵作為配比因素，使對照組與病例組在配比因素上保持相同的一種限制方法。目的：提高研究效率

N減小，統計檢驗效率增加控制混雜因素的作用

匹配病例對照研究：

頻數/成組匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致個體配比（individualmatching)以個體為單位匹配匹配的注意事項：匹配過頭(overmatching)：把不必要的專案列入匹配，企圖使病例與對照儘量一致，就可能徒然丟失資訊，增加工作難度，結果反而降低了研究效率。匹配的變數應當一致到什麼程度，取決於變數性質、實際可能與必要。一般多只匹配age、gender，其他因素須慎重。四、用途探索疾病可疑的危險因素深入檢驗某個或某些病因假設評價防治措施的效果第二節設計與實施研究對象/病例與對照的選擇樣本含量的估計研究因素的選擇和資料的收集常見偏倚及其控制代表性選擇的病例要足以代表總體的病例，對照足以代表產生病例的總體人群或源人群(resourcepopulation)可比性病例組與對照組在年齡、性別等主要特徵方面無明顯差異病例與對照選擇的基本原則：(一)病例的選擇

來源醫院病例資料社區人群資料類型新發病例新近發生，回憶準確，首選現患病例回憶易受到影響，但數量多死亡病例誤差大，極少利用病例的規定診斷明確，儘量使用金標準，統一診斷標準（二）對照的選擇：最好與病例的人群來源一致，代表無該病的隨機樣本。可以是同一醫院或其他醫院診斷為其他疾病的病人(非同一系統病例)；可以是社區人口的非病例或健康的抽樣；原則：候選對象必須來自產生病例的總體。即對照一旦發生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。對照的條件與來源條件：未患此病的人（可以是其他疾病）；不能為有共同危險因素的疾病病人；除研究因素外其他條件一致；來自同一人群；來源：從醫院病人中選對照；從全人口中選對照；從親屬、同事、鄰居中選對照。三、樣本含量的估計

人群中研究因素的暴露率比值比(oddsratio，OR)α值，檢驗的顯著性水準把握度1-β根據以上有關參數查表或代公式計算四、研究因素的確定和資料的收集（一）研究因素的確定1、變數的選定2、變數的規定3、變數的測量4、變數的可靠性（二）調查表的編制（三）調查員的培訓1.選擇偏倚(selectionbias)：對象選擇階段

①入院率偏倚/伯克森偏倚具有或不具有某因素的患者入院率不同②無應答偏倚③檢出症候偏倚：虛假因果聯繫④奈曼偏倚/倖存者偏倚控制：合理選擇病例與對照五、常見偏倚及控制：2.資訊偏倚(informationbias)：資料收集階段

①回憶性偏性②調查偏倚控制：採用客觀指標、做好調查技術培訓與品質控制，兩組調查條件一致3、混雜偏倚(confoundingbias)混雜因素：是研究之外因素，既和疾病有聯繫（本身是危險因素），又和研究因素的暴露有聯繫的因素。年齡、性別最常見控制①匹配把混雜因素作為匹配因素②分層分析按混雜因素進行分層③多因素分析一、資料整理資料的核查、檢錯、歸檔。二、資料分析的準備資料的分組、歸納、編碼、錄入電腦。第三節、資料的整理與分析(一)統計描述1、描述研究對象的一般特徵：研究對象人數及各種特徵的構成、如性別、年齡、職業、疾病類型的分佈等。2、均衡性檢驗：比較兩組某些基本特徵是否相似或齊同，目的是檢驗病例組與對照組是否有可比性。(二)統計推斷和分析資料的分析1.成組比較法資料的分析兩組暴露率是否存在差異，用卡方檢驗驗證。即驗證研究因素與疾病之間有否統計學聯繫。其計算可按傳統的四格表的專用公式。（2）統計學假設檢驗：表示暴露組與非暴露組發病率之比，分析疾病與暴露之間聯繫強度，是一種概率。病例對照研究中不能計算概率，只能用OR代替RR。RR=暴露組的發生率/非暴露組的發生率。（表示E組的發生率是非E組的多少倍）OR的含義與RR均同。疾病率小於5%時，OR是RR的極好近似值。RR(relativerisk)相對危險度比值比(oddsratio,OR)來估計暴露因素與疾病的關聯強度指病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。優勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。（3）計算關聯強度：OR的意義OR=1:無關聯，>1正關聯，危險因素<1負關聯，保護因素OR在0.9～1.1，暴露與疾病無聯繫OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱聯繫OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度聯繫OR在0～0.3或≥2.6，有強聯繫。OR可信區間由於OR值是通過一組樣本調查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此，應該估計其可信區間。如果OR的95%可信區間包含1，則表明聯繫無統計學意義。若OR<1.0，則因素為疾病的保護因素。例：石棉與胸膜間皮瘤病例對照研究病例對照合計石棉接觸史40949無接觸史3667103合計7676152檢驗病例組與對照組兩組的暴露率差異是否有統計學意義，可以用卡方檢驗。x²=(ad-bc)²*n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=28.94p<0.001結論：兩組的暴露率經統計學檢驗存在差異。計算暴露與疾病的關聯強度

OR值的含義：暴露組的患病危險性為非暴露組的多少倍。上題例子中：OR=40*67/9*36=8.27結論：接觸石棉者發生間皮瘤的危險性為未接觸者的8.27倍。1：1配對研究

計算公式

整理表對照組病例組合計對子數+－+－acbda+bc+d合計對子數a+cb+dNcasecontrol+－+－++－－abcd2.配對病例對照研究的結果分析

結論：動脈管炎與患有鉤體病有密切聯繫,其聯繫強度為39。補體結合試驗病例組合計對子數+－對照組＋－4(a)39(c)1(b)19(d)558合計對子數432063鉤體病與腦動脈管炎的1:1病對研究進行病例對照研究時應注意的事項(一)病例和對照的選擇應應規定嚴格的定義、入選標準、除外標準。(二)病例應儘量選用新診斷的病例。(三)研究的關鍵是如何選擇對照。在危險因素的暴露方面，對照是一般人群的代表。對照與病例應有同等的暴露機會。(四)病例和對照的暴露資料來源和資料搜集方法應盡可能相似。(五)如果懷疑職業暴露與疾病有關，應調查研究對象的全部職業史。盡可能用多種不同來源獲取職業史。(六)暴露的定義宜既不太寬、又不太窄。所研究的暴露應較常見(人群的暴露率>5%)。(七)匹配時，應注意勿匹配過頭。

(八)如採用佇列內病例對照研究(或稱巢式病例對照研究)方法，簡便易行，可比性好。巢式病例對照研究(nestedcasecontrolstudy)運作開始是按佇列研究的方式進行：選一佇列，收基線資料，採集組織或體液標本儲存備用，然後隨訪到出現能滿足病例對照研究樣本量的病例數為止。將這些病例作為病例組，按病例進入佇列的時間、疾病出現的時間與性別、年齡等其他匹配條件，從同一佇列中選擇1個或數個非病例作對照，抽取病例對照的基線資料並檢測標本，資料按匹配病例對照研究處理，其他的非病例及其資料、標本均可不用。

一、優點

1、所需樣本量小，省時、省錢、省人力，易於組織，出結果快；2、可同時進行一病多因的研究；3、特別適於病因複雜、潛伏期長的疾病及罕見病的病因研究；4、可初步評價治療措施的療效與副作用。199

偏倚是誤差的一種。誤差是由於各種因素的影響導致測量結果與事物的真實情況之間的差異。誤差的存在，影響了研究結果的真實性，有時還可能導致錯誤的結論。在流行病學研究必須考慮能否得到正確的結果和結論，使研究結果與客觀、真實情況一致。200學習內容：偏倚的種類偏倚的產生或出現的原因和條件避免或控制偏倚的方法201第一節誤差一、誤差的概念誤差(error)是指對事物某一特徵的測量值偏離真實值的部分。真實值測量的要求：必須有“金標準”或相對可靠的標準。202

二、誤差的種類臨床研究中常見的誤差有兩類：隨機誤差(randomerror)和系統誤差(systematicerror)。1．隨機誤差由於隨機因素造成的所得均值與總體參數的差異。例子：如抽樣誤差隨機誤差的特點：它普遍存在，不可能完全消除，但可以通過合理的設計、正確的抽樣等使之減小；樣本的觀察值都在平均值上下分佈，從許多無偏倚樣本中得到的觀察值均數，假如數量較大，總是趨向於接近總體值；隨機誤差的範圍可以用可信區間估計，當保持隨機方法而加大樣本時，樣本均值逐漸向總體均值接近。2032．系統誤差：也稱偏倚，是向量的方向一致或基本一致時的誤差，或傾向性的誤差。系統誤差產生的常見原因：樣本選擇的不同測量儀器不精確試劑不純操作不符合要求分析錯誤204隨機誤差和系統誤差(偏倚)的差異從圖7—1可見：隨機誤差由於測量中隨機變數的影響，個體的血壓讀數出現的誤差，從而使血壓計讀數分佈在均數周圍；系統誤差是由於血壓計測量個體血壓所得的數值均偏離了用動脈內套管直接測量到的血壓值。適當地重複試驗或增加樣本含量可以減少隨機誤差，但不能減少系統誤差。205

第二節偏倚(bias)

一、偏倚的概念在流行病學研究中樣本人群所測得的某變數值系統的與目標人群中該變數真實值的偏離使研究結果或推論結果與真實情況之間出現偏差系統誤差造成的。206

二、偏倚的方向和分類偏倚的方向有兩種（如果某一特徵的真實值為θ，而測量值為θ’）正向偏倚：當θ’>θ時，為正偏倚。正偏倚會誇大研究的結果；負向偏倚：當θ’<θ時，為負偏倚。負偏倚則會減小研究的結果。偏倚的原因分為三大類：選擇偏倚(selectionbias)資訊偏倚(informationbias)混雜偏倚(confoundingbias)。207(一)選擇偏倚選擇偏倚產生的時期：研究的設計階段選擇偏倚產生的原因：選擇研究對象的方法不當，兩組研究對象間存在除研究因素以外的其他因素分佈不均衡。選擇偏倚對結果的影響：人為地誇大或減小了研究因素與疾病之間的關聯度。瞭解選擇偏倚有兩個目的：第一，在設計中充分考慮、儘量避免；第二，在分析與做結論時要慎重。208

選擇偏倚的種類根據其產生的原因，常見的有以下幾類：1.人院率偏倚(admissionratebias)也叫伯克森(Berkson)偏倚2.現患—新發病例偏倚(prevalence-incidencebias)也叫奈曼(Neyman)偏倚3.無應答偏倚(non-respondentbias)4.檢出征候偏倚(detectionsignalbias)亦稱揭露偽裝偏倚(unmaskingbias)5.易感性偏倚(susceptibilitybias)2091．入院率偏倚(admissionratebias)也叫伯克森(Berkson)偏倚概念：在進行病例對照研究、臨床防治試驗、預後判斷等研究時，利用醫院就診或住院病人作為研究對象時，由於入院率或就診機會不同而導致的偏倚。原因：沒有包括①搶救不及時而死亡的病例；②距離醫院遠的病例；③無錢住院的病例；④病情輕的病例。後果：若只選擇住院病例進行研究，則可產生虛假的OR值210表7－1提示：在一般人群中和住院病人中研究骨和運動器官疾病與呼吸道疾病之間的關係，由於研究對象的來源不同，其研究結果的OR值不同。211

2．現患—新發病例偏倚(prevalence-incidencebias)也叫奈曼(Neyman)偏倚概念：因現患病例與新病例的構成不同，只調查典型病例或者現患病例的暴露狀況，致使調查結果出現的系統誤差。原因：病例對照研究中的病例組和現況研究中的調查對象一般選擇現患病例；佇列研究中的病例是新發病例兩類病例疾病狀況有差別，所得到的某因素與某病的關係就會出現偏倚。此外，某些病人因患病而改變了其原來某些危險因素暴露狀況，從而低估了這種危險因素的作用。212表7—2是Friedman等人在美國弗明漢地區對男性居民心血管系統疾病的研究中發現:在佇列研究中，血膽固醇與冠心病的RR值為2.4；在病例對照研究中，病例組與對照組卻無明顯差異(OR為1.16)。進一步分析發現，冠心病的病人在確診後，改變了原來的生活習慣或嗜好，從而使血中膽固醇水準降低，或與正常人相比膽固醇水準增長速度較慢所致。例子：213

3．無應答偏倚(non-respondentbias)

概念：在流行病學調查研究中，由於無應答者與應答者在某些重要的特徵或暴露方面存在差別而產生的偏倚。無應答者超過一定的比例，將會影響研究結果的真實性。

214

1966年Taylor報告了無應答偏倚的例子研究人員調查美國西北部鐵路職工冠心病分佈情況。一般職員有73.6％參加，冠心病現患率為43％。扳道工有58％參加，冠心病現患率為24％。兩者差異有顯著性。6年後證實上次檢查時部分患冠心病的扳道工因害怕被解雇沒有參加調查，所以當時冠心病現患率上的差別是由於無應答偏倚造成的。215

無應答偏倚在觀察性研究或實驗性研究中均可發生。無應答的原因是多種多樣的。如身體健康狀況、對健康關心程度、對調查內容是否感興趣、年齡、受教育程度、外出未歸以及調查一些敏感問題等等均可影響研究對象的應答率。年齡大，文化水準低的，應答率低。無應答偏倚的大小主要取決於無應答率的高低和無應答者的特徵，所以要注意無應答者的人數及發生原因。如果發生這些情況的原因是患病、死亡以及與研究因數有關的其他事件，則造成偏倚的可能性很大。調查報告中須交待清楚應答率、對影響因素的分析及對無應答者的處理方法等。公認的應答率最低限應為80％。2164．檢出征候偏倚(deteetionsignalbias)亦稱揭露偽裝偏倚(unmaskingbias)。概念：指某因素與某疾病在病因學上雖無關聯，但由於該因素的存在而引起該疾病症狀或體征的出現，從而使患者及早就醫，接受多種檢查，導致該人群較高的檢出率，以致得出該因素與該病相關聯的錯誤結論的現象。服用複方雌激素與子宮內膜癌關係的實例婦女使用雌激素刺激子宮內膜生長，而導致子宮出血，因而頻繁就診接受檢查，使醫生能及早發現子宮內膜癌；患子宮內膜癌但無症狀且不服雌激素的早期病例，很少或沒有子宮出血，而減少了就診機會，使該病不易及早被診斷出來。導致雌激素與子宮內膜癌之間的虛假聯繫。

217

5．易感性偏倚(susceptibilitybias)概念：觀察對象可能由於不同主客觀原因，不同暴露於危險因素的概率等，致使各比較組對所研究疾病的易感性有差異，從而可能誇大或縮小了暴露因素與疾病的關聯強度，導致某因素與某疾病間的虛假聯繫而產生的偏倚。例子——研究某一有毒物質對作業工人的健康危害接觸此類有毒物質者，由於工作性質的需要，其健康水準比一般人群高，對毒物的耐受比一般人群要強，易感性比一般人群要低，因此出現暴露於該有毒物質者的死亡率或某些疾病的發病率反而比一般人群低的研究結果。218(二)資訊偏倚又稱觀察偏倚(observationalbias)或測量偏倚(measurementbias)指在收集資料階段對各比較組所採用的觀察或測量方法不一致，使各組所獲得的資訊存在系統誤差。各種類型的流行病學研究中都可發生資訊偏倚，可來自於研究對象、研究者本身，也可來自於測量儀器、設備、方法等。資訊偏倚的表現是使研究對象的某種特徵被錯誤分類，研究對象不正確地反映某些資訊致使研究者判斷錯誤等。如暴露於某因素者被錯誤地認為是非暴露者，某病的患者被認為是非患者219

資訊偏倚常見的幾種類類型：1．回憶偏倚(recallbias)

2．診斷懷疑偏倚(diagnosticsuspicionbias)3．暴露懷疑偏倚(exposuresuspicionbias)

4．報告偏倚(reportingbias)

5．檢出偏倚(detectionbias)

6．誘導偏倚(inducementbias)

220

1．回憶偏倚(recallbias)

概念：在回憶過去的暴露史或既往史時，因研究對象的記憶失真或回憶不完整，使其準確性或完整性與真實情況間存在的系統誤差。產生的原因：①沒有留下深刻的印象而被遺忘；②研究對象記憶不清或已經遺忘；③因研究對象對所調查的事件或因素關心程度不同，回答問題的多少及準確性有所不同。如病例對照研究中，病例組的病人因患病而對過去的暴露史回憶得比較認真，也比較準確；而對照組的非病人因未患所研究的疾病對過去的暴露史未能認真地回憶或回憶不完全，因此使病例組和對照組提供的既往史的準確性和完整性有較大的差異。2212．診斷懷疑偏倚(diagnosticsuspicionbias)

概念:事先已知研究對象的暴露史，對暴露者和未暴露者在診斷疾病過程中採取了不可比的作法，對暴露者使用多種診斷方法或靈敏度高的方法進行詳細檢查，使暴露組的診斷率和檢出率高；於非暴露組，由此導致研究結果上的偏倚。例如:長期服用氯黴素與粒細胞減少症、再生障礙性貧血等疾病的關係，可以人為誇大服用氯黴素與粒細胞減少症、再生障礙性貧血等疾病的關聯。2223．暴露懷疑偏倚(exposuresuspicionbias)

概念：事先瞭解研究對象的患病情況或某種結局，主觀上認為某病與某種因素有關聯時，在病例組和對照組中採用不同的方法或使用不同深度和廣度的調查方法探索可疑的致病因素，由此引起的偏倚稱為暴露懷疑偏倚。此類偏倚主要見於病例對照研究。例如：Davis等在一項有關服用TAMPON和中毒性休克綜合征的病例對照研究中，研究者親自調查詢問病例組的情況，而對照組則採取被調查者自己填寫調查表的方式去調查，由於兩組調查方式及調查深度、廣度不同，從而影響了研究結果的真實性。2234．報告偏倚(reportingbias)

也稱說謊偏倚概念：指研究對象因某種原因故意誇大或縮小某些資訊而導致的偏倚。實例：研究對象有意反映治療藥物好，對照藥不好；涉及被調查者的隱私、不願公開的敏感問題，如研究未婚者人工流產，中、小學生吸煙情況，性亂關係等事件；有時在調查時涉及勞保、福利等問題，研究對象可能會故意誇大或縮小某些暴露因素的資訊。2245．檢出偏倚(detectionbias)概念：實驗過程中由於實驗的儀器和試劑品質不好及操作人員的操作誤差造成的偏倚稱為檢出偏倚。原因：如測量儀器不准確，未經校正，或試劑不准確，批號不統一，實驗方法的標準或程式不一致，操作人員的技術不規範等。225

(三)混雜偏倚（confoundingbias）概念：混雜偏倚是指在流行病學研究中，由於一個或多個潛在的混雜因素(confoundingfactor)的影響，掩蓋或誇大了研究因素與疾病間的聯繫。原因：設計階段未能對混雜因素加以控制。資料分析時未能進行正確校正。常見的場合：病因研究、效果評價等研究中。2261．混雜因素的概念：混雜因素亦稱外來因素(extraneousfactor)是指與研究因素和研究疾病均有關，若在比較的人群中分布不均，可歪曲(誇大或縮小)研究因素與疾病之間真正聯繫的因素。2．混雜因素的特徵：(1)混雜因素必須是所研究疾病的獨立危險因素，如果不找出或不避開，所得的研究結果可能不是研究因素造成的；(2)混雜因素必須與所研究的暴露因素存在統計學聯繫；(3)混雜因素不應是暴露因素與疾病因果鏈中的一個環節或中間變數。2273．混雜因素的測量測量混雜因素可結合專業知識，並按下述定量判別混雜偏倚和混雜因素的方法進行判別。根據專業知識提出研究中可能存在的混雜因素，研究中常見的混雜因素可分為兩類：(1)其他未知的病因因素的相關因素或代表因素：常見的有與人口統計學有關的因素，如年齡、性別、職業、經濟收入、文化水準等指標是經常遇到的混雜因素。在一項病因學的因果關係研究中，對各種人口統計學因素能否發揮作用及原因要逐一進行分析。(2)暴露因素以外的其他病因因素或危險因素：混雜因素廣泛存在，表現形式多樣，在研究中要結合其他的臨床研究以及基礎研究等共同考慮某些因素的作用。

228利用分層分析可定量判別某因素是否為混雜因素(表7-3和表7-4)。分析時按某可疑混雜因素f分層後，用Mantel-Haenszel法計算調整後的OR值，即aOR（f），然後與未分層的OR值(cOR)進行比較，即可判定f是否為混雜因素。如果cOR＝aOR（f），則f不是混雜因素；反之，如果cOR≠aOR（f），則f是混雜因素。通過分層分析既可以對混雜因素進行定量判別，又是控制混雜偏倚的有效方法。229計算aOR（f）（按某可疑混雜因素f分層調整後的OR值）如Shapiro等1979年以病例對照研究探討近期口服避孕藥與心肌梗死的關係。病例組為在某地醫院就診的234名25～49歲患心肌梗死的婦女，對照組為隨機抽取的1742名該地25～49歲婦女。病例組與對照組均按統一標準，統一方法收集三個月前避孕藥的服用情況。不考慮潛在的混雜因素對口服避孕藥與心肌梗死之間關係的影響，將資料收集列於表7－5。從表7—6和表7—7可見年齡與心肌梗死和服用避孕藥均有關，且在病例組與對照組分佈不均衡，年齡有可能為潛在的混雜因素，歪曲口服避孕藥與心肌梗死之間的真正聯繫，應予調整。按年齡進行分層，口服避孕藥與心肌梗死的關係資料列於表7—8。230根據表7－8，用Mantel—Haenszel方法計算年齡調整的口服避孕藥與心肌梗死的比值比(aOR)：ORMH=3.97cOR≠aOR(f)，表明年齡對口服避孕藥與心肌梗死之間的關係起混雜作用，如上例，混雜偏倚＝（1.68－3.97）/3.97=－0.577，為負值，使OR值低估了57.7％。概述1.傳染病防制取得舉世矚目的成就消滅天花、脊灰、I和M均下降2.仍是危害人類健康十分嚴重的疾病白喉、鼠疫時有爆發WHO“結核病全球告急”3.新發現傳染病不斷出現AIDS、O157∶H7、瘋牛病概述4.與慢性病的發生密切相關微生物感染→動脈硬化症、風濕性關節炎、Ⅱ型糖尿病、某些癌症關係密切5.仍是我國衛生防疫工作的重點性病死灰復燃HIV呈幾何級數增長感染腹瀉6.傳染病的新課題溫室效應、環境改變、人口流動、不良行為第一節

傳染病的流行病學定義感染症(infectiousdisease)感染病原微生物引起的疾病。傳染病(communicabledisease)由人傳人或動物傳給人以及相繼傳播的感染症。“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”——《內經·素問》傳染病與非傳染病的區別1.活的致病因數引起感染與免疫2.進化問題複雜：病原體、宿主、關係3.可以傳播：傳染源、傳播途徑、疫源地4.放鬆防治，發病率就會上升5.防治有區別“只治不防，愈治癒忙”傳染過程＝流行過程？傳染過程(infectionprocess)病原體侵入機體，二者相互作用、鬥爭過程感染譜(spectrumofinfection)機體反應輕重頻率1.以隱性感染為主

冰山現象icebergphenomenoneg:脊灰、乙腦、流腦、AIDS2.以顯性感染為主麻疹、水痘3.大部分以死亡為結局狂犬病“冰山”現象（icebergphenomenon）以隱性感染為主的傳染病，僅有小部分感染者有明顯臨床徵象出現，如同冰山外露於海面的尖頂部分，而絕大部分感染者在臨床上無法觀察到，如同隱於海平面下的龐大山體。此種感染狀態稱為“冰山”現象。流行過程(epidemicprocess)傳染病在人群中發生、蔓延的過程。病原體從已感染者排出→傳播途徑→侵入易感者→新感染→不斷發生、發展三環節：傳染源、傳播途徑、易感人群兩因素：自然因素環境因素一、傳染源(sourceofinfection

&reservoirofinfection)指體內有病原體生長、繁殖，並能排出病原體的人或動物。包括：病人、病原攜帶者、受感染動物病原體來源：恒溫動物（人、動物）病人作為傳染源潛伏期、臨床症狀期、恢復期是否排出病原體：量、頻率潛伏期(incubationperiod)

病原體侵入機體至最早出現臨床症狀

流行病學意義1.流行特徵短：爆發；長：持續時間長2.推斷感染時間，尋找傳染源3.確定留驗、檢疫、醫學觀察時間4.確定預防接種時間

狂犬病:72h麻疹:5d5.評價預防措施效果臨床症狀期(clinicalstage) 出現特異性症狀與體征大量繁殖，易於排出途徑多慢性過程→持續時間長最主要的傳染期，傳染源意義最大。恢復期(convalescentstage)某些傳染病臨床症狀消失後仍可排出病原體白喉、傷寒、痢疾、乙肝部分病例→慢性帶菌者→終身傳染源“傷寒瑪麗”傳染期(communicableperiod)即病人排出病原體的整個時期。是決定病人隔離期限的重要依據短：續發病例成簇發生長：續發病例陸續發生判定傳染期：病原學、流行病學調查病原攜帶者(carrier)

作為傳染源帶菌者、帶病毒者、帶蟲者incubatorycarrierconvalescentcarrierhealthycarrierCarrier作為傳染源意義職業、個人衛生習慣、社會活動範圍1927年，加拿大Montreal傷寒奶型爆發奶場一名carrier引起5000人發病1980年，英國牛奶引起的彎曲菌爆發流行13起，病人達4560人。喝生牛奶習慣動物作為傳染源動物源性傳染病人畜共患病1.動物為主：森林腦炎、狂犬病、鉤體病2.人類為主：人型TB、阿米巴痢疾3.人畜並重：血吸蟲4.真性人畜共患病：牛、豬絛蟲病。流行特徵1.人群中多散發，也可大流行：鼠疫2.較明顯地區分佈3.有嚴格季節性4.病原體多樣性二、傳播機制與傳播途徑(mechanismoftransmission&routeoftransmission)傳播機制即病原體更換宿主的過程。三個階段：1.病原體自宿主排出與其定位有關四類定位：腸道、呼吸道、血液、體表2.停留在外界環境中3.侵入新的易感者同樣與定位有關腸道：吃呼吸道：吸體表：接觸血液：叮咬

例外少數例外鉤蟲：卵入土，經發