《内科护理》课件-第一章 呼吸系统疾病护理-慢性肺源性心脏病人

慢性肺源性心脏病人护理教学过程目标病例导入，明确任务收集资料、认知计划与决策实施评价反馈总结目标：通过工作过程为导向的情境教学法教学提高学生综合职业能力病例导入，明确任务患者，男性，62岁，因咳嗽伴脓痰15年，端坐呼吸、发绀，下肢水肿、食欲差、口腔溃疡、焦虑3d。入院。查体：患者体温38.8℃，颈静脉怒张，桶状胸肝肋下可触及肿大，肝颈静脉回流征阳性。1、该患者可能的诊断是A．慢性肺源性心脏病，右心衰竭B．肺水肿2、对患者的独立性护理措施排序是A．心理护理→限水→端坐位→给氧→物理降温B．端坐位→给氧→物理降温→心理护理→限水3、患者痰粘稠不易咳出，下肢仍水肿，可以多饮水稀释痰吗？如不能，还有什么办法？病例导入，明确任务长期医嘱

临时医嘱按肺心病人常规护理Ⅰ级护理病危青霉素80万单位肌注AST（）10%葡萄糖500ml静滴棕色合剂10mltid全胸片心电图检查血常规检查肝功能测定病例导入，明确任务1、执行医嘱排序是A临时医嘱→长期医嘱AST（）→青霉素80万单位肌注→

10%葡萄糖500ml静滴→棕色合剂10mltid→用药指导→动态观察B临时医嘱→长期医嘱AST（）→10%葡萄糖500ml静滴→青霉素80万单位肌注→棕色合剂10mltid→用药指导→动态观察2、应用青霉素后患者出现胸闷、心悸、气紧等症状，你认为发生什么问题呢？应如何解决问题？3、给氧过程中患者呼吸变浅慢，你认为发生什么问题呢？应如何解决问题？4、输液过程中突发呼吸困难加重，你你认为发生什么问题呢？应如何解决问题？病例导入，明确任务健康指导1、针对此次病情加重，要做哪些指导？2、给患者进行疾病相关知识指导？3、出院指导收集资料，学习新知

护理工作流程1．收集资料，一般情况入院评估2．熟悉患者目前病情及治疗情况，进行身体评估3．遵医嘱实施内科疾病病人入院宣教（疾病知识、大体治疗情况、注意事项4．对患者实施特殊检查前的护理评估、正确运送患者，并跟踪检查后5．对患者实施心理、躯体疾病护理，解除病痛，促进病情缓解护理工作流程6．遵医嘱实施药疗、观察疗效，发现并处理不良反应7．使用内科常见仪器、设备并进行临床专科护理技术操作8．动态监测患者病情变化，及时报告医生配合处理9．配合医生抢救，在抢救中各司10．对病人进行康复期的健康教育11．规范书写护理记录，进行病区床边交接班收集资料，学习新知查阅《内护》教材82-83页肺心病加重因素是？急性加重期关键治疗？右心衰表现有哪些？呼衰表现突出表现是？肺性脑病有哪些表现？查阅《护基》教材123-124页执行医嘱的原则？上网查阅：分级护理的要求一、二、三级护理的要求？收集资料，学习新知与医院实习学姐联系：10护1班韦小玲电话138765366791、对住院的肺心病患者要做哪些辅助检查？常需要实施哪些护理措施？2、给氧的流量如何？分组见习，到医院体验护理工作流程各小组展示收集资料成果？计划与决策分析、讨论上述病例，列出当前对该患者最佳护理工作流程？成果展示评价，确认最佳工作流程实施：角色扮演情境1端坐位→给氧→物理降温→心理护理→限水准备：用物准备、礼仪准备等患者：护士，我痰咳不出怎办，可以多喝水吗？。护士：家属：医生：观察者：你认为护士做得怎么样？实施：角色扮演情境2临时医嘱→长期医嘱AST（）→10%葡萄糖500ml静滴→青霉素80万单位肌注→棕色合剂10mltid→用药指导→动态观察准备：用物准备、礼仪准备等患者：护士我感到胸闷，气很紧，很难受。护士：家属：医生：观察者：评价1）方法评价---教师、学生2）专业程度评价---教师3）沟通能力评价----学生自评、互评4）态度评价----师生5）团队合作能力----小组互评反馈（1）方法技能：1）角色扮演扶心衰病人上床取半卧位过程2）角色扮演心衰病人的表现（2）理论：Ⅳ级心衰输液滴速控制在？课后总结：相关知识、策略、经验知识，还可以做得更好吗？写出心衰病人的护理工作流程完成下列练习（见学习材料）工作及学习过程评价标准1、整体工作过程评价50分是否符合完整的工作过程，主要护理措施是否齐全工作过程排序是否合理，是否流畅，是否安全、有效、准确、及时实施护理护理工作过程或哪项措施是否与疾病背离护理工作过程是否考虑到患者的心理感受，是否符合患者身心需求。工作过程或某些措施是否加重患者病情或导致患者不适，影响患者休息。工作及学习过程评价标准工作过程是否具体、细致，是否注意到关键细节（如滴速、核对、用药后的饮食、改变体位时的要求、如厕时的注意事项等）能否发现或解决在工作过程中出现的问题是否是最佳护理工作过程工作及学习过程评价标准工作过程是否有隐藏性错误、失误（如在用药过程中、方法能根据护理对象的病情灵活组织及组合有效的措施并实施护理是否获得经验是否有所创新工作及学习过程评价标准2、单项操作或指导过程评价30分（学生自评、互评）各项操作是否准确、完整（见各项操作流程评分标准）方法能根据护理对象的病情灵活组织及组合有效的方法操作或指导是否获得经验是否有所创新熟练度工作及学习过程评价标准3、小组及组员表现评价（20分）小组互评团队协作性创新性组员角色是否表现得敬业、专业，对角色表演是否认真或随意准备是否充分：如用物、对工作计划了解度是否完成任务是否获得经验、方法、知识、技能学习过程和成果能使教学相长

肺源性心脏病病人的护理

（供学生自学用）一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、有关检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断／问题八、护理措施九、健康教育指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.

临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。发病情况：患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。慢性支气管炎（简称慢支）

指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。

阻塞性肺气肿（简称肺气肿）COPD当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，呈进行性发展,称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。如患者只有慢支炎或肺气肿，但没有气流受限，则不能诊断为COPD。

慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）。正常支气管COPD（chronicobstructivepulmonarydisease）慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）

是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。慢支、肺气肿、肺心病是严重危害人民健康的常见病和多发病，以老年人多见，可并发肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸等，死亡率高。1965-1998美国经年龄调整的死亡率变化00.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病卒中其它脑血管病COPD所有其它死因“十五”期间对我国7个地区40岁以上的人群抽样调查（2,0245例）

（北京、天津、上海、广东、辽宁、重庆、陕西）

患病率存在性别、年龄、城乡和地区差异。

COPD总患病率为8.2%（北京9.11%）。男性高于女性（12.4%和5.1%）。农村患病率高于城市（8.8%和7.8%）。吸烟者的患病率高于不吸烟者（13.2%和5.2%）。COPD的流行病学至2007年COPD死亡率位于心血管疾病、脑血管疾病、和急性呼吸道感染性疾病之后，与艾滋病并列为全球第4大死亡原因，死亡顺位从1990看上目止的第12位上升至第5位。COPD是我国城市居民的第4大死亡原因，面在农村则为首位死亡原因。病因及发病机制确切的病因不清，可能与下列因素有关：吸烟吸烟是导致COPD最危险的因素。职业性粉尘和化学物质长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内污染空气等。空气污染感染是发生发展的重要因素过敏因素气候：寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。病因及发病机制肺气肿COPD病因及发病机制肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短肺源性心脏病肺心病的先决条件肺的功能和结构改变反复气道感染低氧血症肺心病的关键问题肺动脉高压发病机制

肺心病常见病因为支气管及肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多见，约占80%～90%；其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引起。

【护理评估】（一）健康史询问？慢支、肺气肿病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。？发病是否与寒冷季节或气候变化有关，职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。？肺心病病人有无慢性呼吸系统疾病病史，有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史。

（二）身体状况

临床表现慢性过程，进行性加重症状：“咳”、“痰”、“喘”＋进行性呼吸困难咳：慢性咳嗽，以晨起为著痰：白色泡沫状或粘液浆液性喘：喘息和胸闷气短或呼吸困难炎：反复感染发炎，迁延不愈咳嗽、咳痰等

逐渐加重的呼吸困难

严重时可出现呼吸衰竭（紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚）早期：病变局限于细小气道，肺顺应性减低、肺组织弹差、小气道阻力增加。大气道受累时出现阻塞性通气功能障碍，肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加。肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。（二）阻塞性肺气肿的症状慢性支气管炎反复急性发作不断加重，形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，初期可在劳累后出现，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。当慢支急性发作时，进一步加重通气功能障碍，使胸闷气急加重。典型肺气肿的体征为：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减音弱。桶状胸：胸的前后径增大，有时接近或超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽。【护理评估】（二）身体状况1．慢性支气管炎、阻塞性肺气肿

（3）分期：急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。【护理评估】（二）身体状况2．肺源性心脏病

（1）肺、心功能代偿期：

主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。【护理评估】（二）身体状况2．肺源性心脏病

（2）肺、心功能失代偿期：

①呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现。②心力衰竭：以右心衰竭为主。3．并发症

肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。【护理评估】（三）心理-社会状况

由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。【护理评估】（四）辅助检查

1．血常规

RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。2．X线检查

肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。3．心电图检查

右心室肥大表现、肺型P波。4．肺功能检查

“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。5．动脉血气分析

低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。血气分析

呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（PaＯ2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaCＯ2）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降。【护理评估】（五）治疗要点

慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.

肺气肿者应加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。肺心病肺心功能代偿期采用中西医结合治疗，失代偿期应在积极控制感染基础上，通畅气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。

治疗要点1.戒烟，控制各种诱发因素。由于慢支及肺气肿为慢性病，应帮助患者了解疾病，增加其治疗疾病的信心。2.对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药：（1）抗生素：应根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。常用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类。（2）支气管扩张剂：茶碱类如氨茶碱；受体兴奋剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。（3）祛痰止咳：祛痰药物如乙酰半胱氨酸、溴己新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。【护理诊断及合作性问题】1．气体交换受损

与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效

与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3．活动无耐力

与心肺功能减退有关。4．体液过多

与体循环瘀血有关。5．营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。6．焦虑

与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。7．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。【护理目标】

病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位

肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理

高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。【护理措施】（二）病情观察

监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【护理措施】（三）氧疗护理

遵医嘱给予氧疗。对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。

向病人说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量，特别是睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症。【护理措施】（五）治疗配合1．用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③使用排钾利尿剂：监测电解质变化。④洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。⑥抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。【护理措施】（五）治疗配合2．呼吸功能锻炼

（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。呼吸肌锻炼

腹式呼吸

吸气：呼气为1:2或1:3。缩吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入唇大小程度与呼气流量，以使距口唇15-20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。3-4次/d，每次8-10次。腹部可放小枕头或杂志，吸气时物体上升。健康指导逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。呼吸肌锻炼

缩唇呼吸

吸气：呼气为1:2或1:3。缩唇大小程度与呼气流量，以使距口唇15-20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。3-4次/d，每次8-10次。健康指导缩唇呼吸锻炼肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。有效咳嗽咳痰的方法及指导

深呼吸和有效咳嗽.咳痰:

适用于神志清醒能咳嗽的病人.方法：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气3~5秒，从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽，用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰液排出。

胸部叩击和震颤旋转振动排痰仪

湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物,以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。

机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸时间大于

3分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。【护理措施】（六）并发症护理1．肺性脑病

绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。2．自发性气胸

若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。【护理措施】（七）心理护理

护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【