高血压防治20090220拷贝

心血管病防治的紧迫性

和我们的任务

新疆高血压诊断治疗研究中心李南方1中国高血压患病率a:@:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.2高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%3高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张4高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高5高血压预防6社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。目的7易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。8血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。

9血压测量标准方法被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。10坐位袖带血压计11高血压的检出机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。12高血压的定义

在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。

132.高血压的常规检查初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室检查：血常规，尿常规，空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素，醛固酮、超声，影像。14血压水平分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。15影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁

女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖

腰围男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI

或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124

mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

脑血管病

缺血性卒中脑出血

短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124

mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿16按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很17高血压患者的临床评估高血压的临床评估是要为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等，采集资料，并做出决定。临床评估的目的进一步确诊高血压，并了解血压水平；排除继发性高血压；了解有无可能影响预后和治疗的危险因素；明确患者有无临床伴随情况；明确有无靶器官损伤及定量估计其程度。18明确有无其他心血管病危险因素

1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.

男性3.

吸烟4.

总胆固醇≥5.72mmol/L（220mg/dL）5.

超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）6.早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）

须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同

19明确是否存在靶器官损害

1.左心室肥厚2.蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高3.视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄20明确是否存在并存的相关疾病脑血管疾病心脏疾病糖尿病4.肾脏疾病5.重度高血压性视网膜病变21排除继发性高血压常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压22以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压23当怀疑患者为继发性高血压时，

应及时转上级综合医院进一步检查确诊

24高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时25高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。26高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主27非药物治疗的意义有效降低血压2-10mmHg减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果降低其它心血管危险因素28非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。29一线降压药物治疗利尿剂β-受体阻断剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体阻滞剂α-受体阻滞剂30单药治疗和联合用药的选择考虑：治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一低剂量单药治疗两种药物低剂量联用如果仍未达到目标血压将正在使用的药物加至足量换用另一种药物（低剂量）将正在使用的药物加至足量增加第三种药物（低剂量）如果仍未达到目标血压2-3种药物联用足量单药治疗三种药物联（有效治疗剂量）JournalofHypertension2003,Vol21No6P103031降压药物的联合应用利尿剂AIIACCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂有效且耐受性好按需使用和3-4药联用325-14天5-14天5-14天5-14天5-14天加用双氢克尿噻片12.5mgqd或25mgqod血压仍≥140和/或90mmHg卡托普利12.5-25mg每日8小时一次尼群地平5-10mg每日8小时一次血压仍≥140和/或90mmHg心率≥80次/分者,加维拉帕米40-80mg每日8小时一次心率≥80次/分者,加阿替洛尔12.5-25mg每日12小时一次心率＜80次/分者,加尼群地平5-10mg每日8小时一次心率＜80次/分者,加卡托普利12.5-25mg每日8小时一次血压＜140/90mmHg者维持原治疗,长期监测随访血压、心率，仍不达标者转往上级医院血压＜140/90mmHg血压＜140/90mmHg血压仍≥140和/或90mmHg对收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，自愿接受降压药治疗者可互换5-14天5-14天33高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预其他心血管病危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。34不可变因素性别年龄早发CVD家族史心血管病危险因素可变因素吸烟饮酒不良饮习惯久坐不动的生活方式肥胖高血压糖尿病血脂异常35糖尿病的治疗适当体力活动合理膳食、科学营养降糖药物胰岛素治疗36糖尿病控制指标指标良好一般血糖（mmol/L)空腹餐后两小时糖化Hb(%)尿糖（%）血脂（mmol/L)TCTGHDLLDL体重指数（Kg/m2)男女血压（mmHg）<6.1<8.0<6.50<4.5<I.5>1.1<2.5<25<24<130/80≤7.0≤106.5~7.5<0.5≥4.5<2.21.1~0.92.5~4.4<27<26<140/9037人群血脂检查对象中国《血脂异常防治建议》（2007）已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。有高血压、糖尿病、肥胖及吸烟者。有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。有黄色瘤或黄疣者。有家族性高脂血症者。40岁以上的男性绝经后女性38脂质代谢紊乱的治疗改善膳食控制体重增加体力活动戒烟药物治疗39调脂药物按其功能分类