继发性高血压

1继发性高血压的鉴别诊断

.2继发性高血压的概念

指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因能明确，在去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。

占高血压人群比例报道不一（5-20%）在临床诊断原发性高血压之前，一个重要的任务是确定高血压是否为某种疾病引起的继发性高血压CompanyLogo3继发性高血压的诊治意义1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压2.找到明确原因有可能被手术治愈3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢4.如不能及时诊治，致死率和致残率高CompanyLogo4继发性高血压筛查线索对于初诊高血压均应进行继发性高血压临床筛查，包括病史询问和体格检查，病因分析应全面早发高血压或40岁以前发生脑血管意外的高血压病人急进型和恶性高血压初发高血压即为中、重度高血压初发高血压出现明显靶器官损害：眼底2级以上，血肌酐增高或蛋白尿，心脏增大或左室肥厚药物抵抗性高血压：规律的联合应用常规降压药物效果不好

CompanyLogo5继发性高血压的分类肾实质性高血压内分泌性高血压肾血管性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征其他：药物、全身性疾病、神经系统疾病、

单基因突变（Liddle综合征、表征性盐皮质激素过多综合症）CompanyLogo6肾实质性高血压难治性高血压，是青少年高血压急症的主要病因常见肾实质疾病：急慢性肾小球肾炎、多囊肾慢性肾小管-间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病代谢性疾病肾损害：痛风、糖尿病系统性或结缔组织肾损害：狼疮性肾炎、硬皮病CompanyLogo7肾实质性高血压诊断肾实质疾病病史血尿、蛋白尿、肾功异常、贫血：多发生在高血压之前实验室检查及影像学检查，必要肾穿病理学检查与高血压引起的肾损害相鉴别：

肾脏病变的发生先于高血压或同时出现难治性高血压、易进展恶性高血压血尿/蛋白尿发生早、程度重，肾功能损害重CompanyLogo8肾实质性高血压治疗治疗原发病限盐及蛋白质摄入降压目标小于130/80mmHg（？）蛋白尿患者首选ACEI或ARB联合治疗药物：利尿剂、CCB、а、в受体阻滞剂CompanyLogo9内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症肾上腺皮质分泌过多醛固酮，肾素活性受到抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低血钾和高血压。占难治性高血压的20%心血管并发症的发生率可高达14%～35%对重点人群进行筛查CompanyLogo10内分泌性高血压—原发性醛固酮增多症对药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴肾上腺意外瘤早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛一级亲属的所有高血压病人.11内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症分型醛固酮腺瘤35%特发性醛固酮增多症60%原发性（单侧）肾上腺增生2%家族性醛固酮增多症＜1%醛固酮腺癌＜1%

CompanyLogo12内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症实验室检查ARR比值筛查（初筛）血尿钾（24小时）同步离子测定盐水试验（标化）：原醛的确诊试验肾上腺静脉取血术(AVS)：分型定位的“金标准”CompanyLogo13内分泌性高血压—原发性醛固酮增多症药物对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响β阻滞剂↓↑→↓↓↑(假阳性）排钾利尿剂↑→↑↑↓(假阴性）保钾利尿剂↑↑↑↓(假阴性）ACEIs↓↑↑↓(假阴性）ARBs↓↑↑↓(假阴性）CCB（DHPs）↓→↑↓(假阴性）肾素抑制剂↓↑↓(假阴性）NSAIDs↓↓↓↑(假阳性）.14内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症

影像学检查首选肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重建+定位相放大:鉴别腺瘤和增生，排除肾上腺皮质癌，＜1cm肿瘤50%漏诊不建议肾上腺超声

MRI分辨率较差，不推荐使用PET-CT：可能成为确诊病人的有前景的快速方法，PET示踪剂是“肾上腺类固醇生成酶潜在抑制剂”的11碳-美托咪酯JClinEndocrinMetab.2011CompanyLogo15内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症1.

APA及PAH：应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上腺，治愈率70%－90%。2.IHA：安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意副作用依普利酮(高选择性）：选择用药，副作用小CompanyLogo16内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤占高血压的0.3%-1%起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血压升高80-90%发生于肾上腺髓质，90%以上为单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿瘤直径在3-5cmCompanyLogo17内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤

临床特点：①阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可诱发；②“三联症”：发作性头痛、心悸、出汗，诊断特异性90%；③糖脂代谢紊乱，基础代谢率快；④一般降压药无效，常出现体位性低血压。

CompanyLogo18内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤诊断要点临床特点血尿儿茶酚胺及儿茶酚胺代谢产物目前筛检的最佳方法是测定血浆游离甲氧肾上腺素和去甲氧肾上腺素，敏感性90%以上，特异性89%131IMIBG：定位有重要价值CT、MRI：可以发现肾上腺或腹主动脉旁交感神经节的肿瘤CompanyLogo19内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤治疗手术切除是最有效的方法药物治疗：首选а受体阻滞剂，必要时选用в受体阻滞剂。CompanyLogo20内分泌性高血压-Cushing综合征定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征。库欣病（ACTH依赖性）：占80%，垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生ACTH非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增生CompanyLogo21内分泌性高血压-Cushing综合征临床特点满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、皮肤紫纹等80%病人高血压、低血钾、碱中毒糖耐量减低或糖尿病月经紊乱、不育、性功能减退等精神神经症状易感染、机体体抗力下降骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石CompanyLogo22内分泌性高血压-Cushing综合征实验室检查皮质醇节律的测定：8AM4PM0AM过夜（1mg)地塞米松试验：初筛，与单纯肥胖鉴别小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊大剂量(16mg)地塞米松试验：定位CompanyLogo23

肾血管性高血压主动脉及对称的分支病变中等动脉及不对称的分支病变主动脉及不对称的分支病变影像心脑血管病家族史风湿、结核病史较长短短病程年老年轻年轻年龄男性多女性多女性多性别动脉粥样硬化纤维肌性发育不良大动脉炎免疫抑制剂+降压对症降压介入支架降压,抗动脉硬化CompanyLogo24

肾血管性高血压AS：男性多见，年龄多>50岁，伴有多种危险因素，大多累及肾动脉近心端，以局限性阻塞最常见。有髂、股动脉及腹主动脉的动脉粥样硬化改变。CompanyLogo25肾血管性高血压疑诊肾动脉狭窄顽固性高血压伴腹部血管杂音高血压伴双肾大小不等大ACEI或ARB降压幅度大或诱发急性肾功衰竭合并其他血管闭塞证据（冠心病、颈部血管杂音、周围血管病变）无法用其他原因解释的血肌酐升高CompanyLogo26肾血管性高血压诊断方法无创：肾动脉CTA

分肾GFR和肾有效血浆流量的测定有创：肾动脉造影为诊断“金标准”肾静脉取血术：肾素的测定CompanyLogo27肾血管性高血压药物治疗ACEI/ARB禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人CCB、Beta阻滞剂：安全有效介入治疗：临床首选非介入治疗指征严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者患肾严重萎缩，长度<7cm伴随严重疾病，预期寿命有限临床病情不稳定CompanyLogo28睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)高血压的独立危险因素正常人群OSAS的患病率是3-4%高血压患者中OSAS的患病率为30-50%OSAS的患者中高血压的患病率为50-80%血压增高程度与睡眠呼吸暂停严重性密切相关CompanyLogo29睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)提示症状：肥胖、短颈、白