糖尿病足中西医结合诊疗

血管病变神经病变感染由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足定义（OakleyCatterall1956年将其定义为）糖尿病足感染最简单的定义是在得糖尿病的人有任何踝部以下的感染。包括甲沟炎，坏死性肌炎，脓肿，坏死性筋膜炎，化脓性关节炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常见的和经典的病变，是糖尿病足感染后出现穿通性溃疡。2004年«糖尿病足感染的诊断和治疗指南»美国感染学会（IDSA）足部解剖生理特点足是离人体心脏最远的地方，最易发生病变的部位是膝盖以下部位，为这些部位提供血液供应的是小动脉，即胫前动脉，胫后动脉和腓动脉，它们的分支以及微小动脉。糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉，影响足部的血液供应。支配足部的神经包括感觉神经，自主神经和运动神经。痛，温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度，自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤，防止干裂。运动神经使足内肌功能正常，以保证正常的足部结构，以免产生足底溃疡。因压力作用，足底溃疡多发生在足的外侧。糖尿病足的发病机制（1）神经病变

60%-70%的糖尿病病人有神经病变，感觉神经病变，自主神经病变，运动神经病变常常存在。（2）血管病变糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽。（3）免疫障碍糖尿病病人白细胞功能障碍，易于感染。高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能。（4）其他糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF-1，因而使伤口延迟愈合。Wagner分级0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡Ⅰ级表面溃疡，临床上无感染Ⅱ级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染Ⅲ级深度感染伴有骨组织病变或脓肿Ⅳ级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）Ⅴ级全足坏疽没有考虑缺血因素没有涉及全身状态的评估感染的严重程度与感染的累及深度并不成正比糖尿病足病情的分级0级皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形。Ⅰ级肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其它皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡。但病灶尚未波及深部组织。Ⅱ级感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝织炎，多发性脓性及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚未破坏。Ⅲ级肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。Ⅳ级严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分足趾发生湿性或干性坏疽。Ⅴ级足的大部或足的全部感染或出血，导致严重的湿性或干性坏死。肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿。来源：1995年中华医学会糖尿病学会第一届糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）”神经性血管性神经缺血性（没有涉及溃疡深浅，有无感染的存在等）神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点

神经病变性足缺血性足病史高血糖，多发神经病变，足底感觉异常（尤其夜间明显），麻木吸烟，冠心病，高血压，高脂血症，间歇性跛行视诊皮肤组织呈粉红色，角化过度，有水肿趋势，肌肉骨骼变形皮肤萎缩呈青灰色触诊皮肤干燥，足部动脉搏动有力前足部或足趾冰凉，无足动脉搏动病变特点受压部位无痛性损伤疼痛性损伤，无感觉缺失，并有肢体末端其他缺血异常基础诊断踝部压力指数大于0·9，振动觉减低踝部压力指数小于0·9，振动觉减低糖尿病足的临床表现

以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征：(1)感觉缺损程度与病变程度不成比例

(2)胶质层增厚，皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的行成；(3)足内肌肉萎缩，足和趾变形；(4)足部的触觉，痛觉和震动感消失或减退，腱反射消失；(5)足部湿温，可出现静脉充血和水肿；(6)足背动脉搏动存在，无足部缺血的临床表现。疼痛感觉的丧失！足趾畸形,肌肉萎缩炉火取暖引起的烫伤血管病变性糖尿病足：以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床症状

(1)病变局部疼痛明显,为黑色干性坏疽,病变可局限足趾或足跟,可伴有广泛浅表感染;(2)足温低,当足抬高时可出现足部苍白,受压部位可出现青紫;(3)足部萎缩消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周动脉搏动减退,消失;外周静脉充盈缓慢,常>15秒;(6)可出现其它缺血性病变的临床症状;(7)感觉神经和腱反射轻度减弱或正常.

缺血病灶血管病变左侧腘动脉全段闭塞血管病变右侧腓动脉全段闭塞装修队理论专业化分工全程监理重视客户沟通（包括工程进程及预算）有序进场糖尿病足血管重建中医外治创伤修复正畸内分泌美国糖尿病学会（ADA)共识：BOSTON,1999六大治疗原则1.减压Off-Loading2.清创Debridement3.伤口敷料WoundDressings4.控制感染TreatmentofInfection5.血管重建VascularReconstruction6.截肢Amputation血管评估踝肱指数（ABI）超声多普勒检查（Doppler,doplex）光电肢体容积检查（PPG）螺旋CT血管成像检查（CTA）磁共振血管成像检查（MRA）动脉造影（DSA）经皮氧分压测量（tcpO2）踝肱指数（ABI）测定是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法。计算公式：ABI=单侧足背动脉、胫后动脉较高值/双侧肱动脉压较高值结果判定ABI：＞1.3钙化ABI:1.0~1.3正常ABI：0.8~1.0轻度ABI:0.5~0.8中度ABI:＜0.5重度ABI:＜0.3半年内截肢的风险＞50%，无论是否合并溃疡静息痛或坏疽或缺血

+ABI<0.5或ASBP<50mmHg足趾血压<30mmHgTcPO2<30mmHg肢体缺血危象YEStcpO2<10手术治疗NOtcpO2>30药物治疗DPN筛查的重要意义

无症状潜伏期

保护性感觉缺失

糖尿病足

截肢

筛查工具简单化重复性好操作性强可靠度高常用DPN筛查方法筛查方法踝反射温度觉音叉振动觉单丝触压觉大头针痛觉神经电生理检查VPT测定量表：MNSI/TCSS神经形态学检查QST定量感觉检查膝反射感觉阈值测定振动感觉检查（128Hz音叉震动觉）10克尼龙丝触觉检查凉、温觉反应检查

糖尿病足的治疗

糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。目的是避免截肢或降低截肢的平面1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。1.新型敷料的应用2.负压吸引技术3.超声清创技术4.生物清创技术（蛆虫治疗）5.干细胞技术6.组织工程技术藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充体，有助于血液凝血水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染伤口泡沫类敷料：透气性好吸收容量大水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保湿银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进伤口愈合，伤口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，无过敏利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。负压引流装置治疗糖尿病足溃疡可能的机制1.充分引流—减少细菌的培养基2.创面保湿—适度的湿润环境利于创面修复3.减轻感染负荷—负压对细菌有抑制作用4.促进肉芽组织生长—多种机制作用的结果5.刺激产生新生血管—细胞的反应6.减轻组织水肿—吸出组织间液，减少乳酸堆积7.保护创缘—避免渗出液浸渍8.更多的氧、营养物质、生长因子—血供增加9.机械作用使组织靠拢产生压迫作用中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。（1）有消渴病病史。（2）多发于老年人。（3）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。（5）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。糖尿病足辨证分期治疗早期：（祛腐阶段）湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐清热解毒，利湿消肿黄连解毒汤合二妙散加味中期：（生肌阶段）湿热渐除，阴虚邪瘀清热养阴，活血化瘀四妙勇安汤加味后期：（长皮阶段）邪去正伤，气血不足益气养血，活血生肌八珍汤合补阳还五汤加减中医特色外治法1.未溃期（1）中药熏洗疗法药物组成：五藤汤：忍冬藤、夜交藤、络石藤、海风藤、鸡血藤。功效：调和气血，疏经通络。适应症：糖尿病足未溃期禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。操作流程：每日一剂，加水3000ml煎煮20分钟，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。中医特色外治法2.已溃期（1）早期——祛腐阶段：湿热壅盛，阻滞脉络，血败肉腐：创面炎症明显，脓腐严重，分泌物多a、进行清创减压，采用蚕食清创术清除局部坏死组织，保持引流通畅；b、中药蒲花汤湿敷（蒲公英、金银花、黄连、苦参、川芎、百部、桑叶）。用法：将以上药物免煎剂各一包加沸水100ml，混匀后放至室温，浸泡纱条，于外科清创后，将中药纱条（略拧干无药液滴下即可）敷于创面处，外用无菌纱布包扎。