外科护理学-第十六章 门静脉高压

第十六章

第一节门静脉高压症病人的护理

主讲人：王瑶

1精选课件教学目标1、熟识静脉高压的概念、生理解剖、成因、病理生理2、记忆门静脉高压的临床表现3、了解门静脉高压的辅助检查4、掌握门静脉高压的非手术/手术护理措施精选课件一、概念

门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管胃底下段静脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。

门静脉正常压力为13-24cmH2O(0.96-1.76mmHg)，平均18cmH2O。

门静脉高压症时，压力可增至30-50cmH2O(2.2-3.7mmHg)。

1mmHg≈13.6cmH2O3精选课件二、生理解剖肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供给。全肝血流量1500ml/min，门静脉60%-80%，肝动脉20%-40%。作用：1、解毒2、合成门静脉主干：1、肠系膜上静脉2、肠系膜下静脉3、脾静脉精选课件门静脉侧支循环①胃底-食管下段交通支②直肠下端-肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支记忆技巧：一上一下一前一后精选课件三、成因肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。肝病三部曲：肝炎——肝硬化——肝癌6精选课件〔一〕脾大，脾功能亢进：门压增高-脾静脉回流受阻-久之脾纤维组织增生-脾破坏血细胞〔二〕交通支扩张：1、食管下段-胃底〔最重要的交通支〕，因为距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重2、直肠上、下静脉丛——痔疮3、脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支——海蛇头〔三〕腹水1、血浆外渗〔主要原因〕2、组织液回吸收减少、3、淋巴液漏入腹腔、3、体内醛固酮和抗利尿激素增加。四、病理生理7精选课件最具外科指导意义的食管下段-胃底静脉曲张——门静脉高压上消化道出血精选课件门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头精选课件1、门静脉的正常压力是：A.15-25cmH2OB.15-24cmH2OC.13-24cmH2OD.13-25cmH2OE.14-24cmH2O2、在我国引起门静脉高压症的主要原因是：A.肝炎后肝硬化B.胆结石C.酒精性肝硬化D.血吸虫病性肝硬化E.门静脉血栓形成3、门静脉高压症的交通支中，以下哪支是错误的：A.胃底-食管下段交通支B.直肠下端-肛管交通支C.前腹壁交通支D.肠系膜血管交通支E.腹膜后交通支

CAD精选课件【护理评估】——〔一〕健康史既往史：

询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；现病史：对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。11精选课件【护理评估】——〔二〕身体状况〔病症+体征〕1、脾肿大和脾功能亢进

体检可见不同程度的脾肿大；伴脾功能亢进时，三血细胞减少

憋精选课件【护理评估】——〔二〕身体状况〔病症+体征〕2、呕血和黑便食管胃底曲张静脉破裂突发大出血〔最危险的并发症，出血量大〕——呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便——出血性休克/肝性脑病①肝功能损害——凝血因子减少；②脾功能亢进——血小板减少等→出血不易自止。3、腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。4、其他表现疲乏、厌食、虚弱无力；局部病人营养不良、肝性脑病、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常等。精选课件精选课件【护理评估】〔三〕心理-社会状况门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。15精选课件【护理评估】〔四〕辅助检查 1．血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞计数＜3×109/L和血小板计数＜〔70-80〕×109/L。 2．肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，白/球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 3．食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。 4．B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。16精选课件【护理评估】〔五〕处理原那么首先——预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血；再次——解除或改善脾大伴脾功能亢进和顽固性腹水17精选课件【护理评估】——〔五〕处理原那么1、非手术治疗〔1〕补充血容量：输血、输液当收＜80mmHg，立快输血；新鲜血含氨少有凝血因子；防止过度扩容。一补一分三止精选课件【护理评估】——〔五〕处理原那么〔2〕药物止血：①血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门量，减轻门压；成血栓。〔高血压、冠心病不用〕②生长抑素：选择性减少内脏血流量，降门压，控出血。〔3〕内镜治疗：双极电凝、微波、激光、注射硬化剂、套扎——止血〔4〕三腔二囊管压迫止血：食管胃底曲张静脉破裂出血，药和内无效〔5〕经颈静脉肝内门体分流术：等待肝移植的病人；内科无效、肝功能差、手术失败精选课件【护理评估】——〔五〕处理原那么2、手术治疗1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术〔1〕断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支20精选课件〔2〕分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门－腔静脉分流术、脾－腔静脉分流术、脾－肾静脉分流术、肠系膜上－下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；局部或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。21精选课件2．脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。3．肝移植是治疗门静脉高压最彻底的手术方法。22精选课件【护理诊断及合作性问题】1．恐惧与突然大量呕血、便血及病情危重有关。2、体液缺乏与食管下段、胃底曲张静脉破裂出血有关。3、体液过多与肝功能受损导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加导致腹水有关。4、营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。5、潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成等。〔补充〕6、有感染的危险与脾功能亢进，白细胞减少有关。23精选课件【护理目标】1、恐惧减轻2、纠正水、电解质、酸碱平衡3、改善营养4、防止并发症的发生精选课件【护理措施】

〔一〕、心理护理特鲁多名言——ToCureSometimes,TorelieveOften,ToComfortAlways.有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去抚慰。这是刻在美国纽约东北部一个湖畔旁边一个医生的墓碑上面的〔萨拉纳克湖〕，凄美的故事，1837年特鲁多患了结核病，从城市到农村等死，回归大自然，过着休闲的日子，忘记了自己生理疾病，渐渐地竟然活的超过了最初的预期寿命，还完成了医学博士学位，别离出结核杆菌，创办了一所“结核病大学〞，直到1915年死去。医学也有他的局限性，到目前为止也有很多疾病是我们人类束手无策的，但是我们可以动用我们一些比较柔软的力量去帮助他人，让他们感受到心里上面的温暖。精选课件【护理措施】〔二〕、休息和活动术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，降低肝脏的负担，有利于保护肝功能。

26精选课件【护理措施】〔三〕加强营养，保护肝功能1、肝功尚好者——高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食2、肝功能严重受损——补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入3、腹腔积液——低盐饮食，防止水钠潴留4、肝性脑病前兆——低蛋白饮食5、低蛋白血症患者——静脉输入人白蛋白或血浆6、贫血及凝血功能障碍者——输鲜血，im/ivgtt维生素K7、出血性休克及肝性脑病——遵医嘱纠正休克，氧气吸入、保肝药物〔辅酶A〕防止用巴比妥类、盐酸氯丙嗪8、去除肠道内积血，防止肠内血经细菌作用产氨-肝性脑病9、po硫酸镁溶液导泻/酸性液灌肠，禁用碱性液灌肠，少氨。精选课件【护理措施】〔四〕观察出血倾向，预防上消化道出血1、观察呕血、黑便2、防止禁食粗糙、干硬、多渣、刺激性食物〔辛辣食物或酒类〕、饮食不宜过热，少喝咖啡和浓茶，口服药片应研成粉末冲服、以免损伤食管黏膜诱发上出血。3、防止恶心、呕吐、劳累、便秘、剧烈的咳嗽、负重等腹内压增高的因素。28精选课件【护理措施】〔五〕三腔二囊管压迫止血的护理1、置管查-插-充-夹-拉-压充气150-200ml;0.5kg重量牵引压迫2、置管后〔1〕保持有效牵引：〔2〕放置时间不宜超过3-5日；每隔12h放气10-20分钟，局部血液循环暂时恢复〔3〕观察止血效果：肠内液的色、质、量，有无新鲜血液流出，假设无+VS平稳——考虑出血停止；〔4〕出血停止48-72小时后考虑拔罐。排食管气囊-排胃气囊，继续看12-24小时无出血，吞服液体石蜡30-50ml，缓慢轻巧的拔出三腔二囊管。禁止粗暴操作cha29精选课件【护理措施】〔六