典型事故案例分析

典型事故案例分析实例教学目的：熟恶典型安全生产事故案例；掌授安全生产事故

的调查、分析和处理方法；掌报事故调查、分析、处理、

提出整改和预防措施等方面的有关知识

.化工类事故案例分析实例某化工厂爆炸事故原因分析一、企业概况某化工厂于1999

年6月创办，企业注册资金为58万元，建筑面积1000多平方米，职工25人，产品有无色促进剂、洗衣粉、过氧化甲乙酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生

产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设3个车间：东面一间是过氧化甲乙

酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙

有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮(MEKP)

和过氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)

车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的

单位设计和施工安装。二、事故经过2002年1月3日07:30,

过氧化甲乙酮车间1号釜开始生产第一批号

产品。08:30,2号釜开始生产第二批号产品。当天上午回收来的IO桶

(250kg)不合格过氧化甲乙酮(退货产品)临时堆放在邻间的洗衣粉车间内。约12:00,2号釜开始生产第五批号产品。此时，在配制作业点上

有21桶(525kg)半成品，在合成釜西侧地面手推车上有275kg成品。

12:

25左右，运料工袁某看到2号釜加料口冒出大量橘黄色烟雾并冲出料液

,瞬间燃烧爆炸，大约15min后，洗衣粉车间发生更猛烈的爆炸，除西

面过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个厂房坍塌，造成过氧化甲乙酮车间

当班的4名作业人员死亡。化工类事故案例分析实例三、事故原因1.

直接原因(1)操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发生可燃性气

液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。(2)车间结构不合理，从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有

的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。(3)临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧，产

生分解，发生更猛烈的爆炸。化工类事故案例分析实例2.

间接原因(1)某化工厂车间厂房及工艺设备均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装，不具备危险化学品生产的基本条件。(2)企业没有相应的安全生产管理制度和操作规程，没有事故应急救援预案。大部分作业人员没有经过危险化学品安全培训教育，对突发

事故应急处理能力差。(3)政府有关基层组织和职能部门监管不力，对辖区内危险化学品生产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有力的监督和及时查处。化工类事故案例分析实例1.怎样区分于直接原因和间接原因。按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定.属下列情况者为直接原因：

(1)机械、物质或环境的不安全状态；见GB

6441—1986附录A中A.6不安全状态。(2)人的不安全行为：

见GB

64411986附录中A中A.7不安全行为。属下列情况者为间接原因：

(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。事故案例分析知识点串联(7)其他。2.

这起事故结案归档材料应包括哪些资料。按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，这起事故结

案归档材料如下：(1)职工伤亡事故登记表。(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。(3)现场调查记录、图纸、照片。(4)技术鉴定和试验报告。(5)物证、人证材料。(6)直接和间接经济损失材料。(7)事故责任者的自述材料。(8)医疗部门对伤亡人员的论断书。(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。(10)处分决定和受处分的人员的检查材料。(11)有关事故的通报、简报及文件。(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。事故案例分析知识点串联一、事故概况及经过某年某月某日，某省某市发生了一起死亡43人，伤39

人的特大恶性交

通事故。某日某时，该市运输公司第七车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车，在行至某县会车时翻入公路东侧3.5

m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人(包括司机何某)受伤，车辆报废。据查，事故发生地点道路路况良好，虽然当时在下雨，但并不影响行车。根据现场勘察和认定，本次事故发生时该车行驶速度超过该路段规

定的速度，加之该车风挡玻璃破裂，雨刷器不能正常使用。发生事故的

大客车核定载客45人，实际载客超过80人，由于超载，使得车辆制动距

离变长。交通运输类事故案例分析实例二、事故原因分析(1)事故发生地点道路路况良好，虽然当时在下雨，但并不影响行车。

根据现场勘察和认定，本次事故发生时该车行驶速度超过该路段规定的

速度，加之该车风挡玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，视线不清，待发

现对面来车时驾驶员慌乱且采取措施不当，造成车辆翻入公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽，因此驾驶员违章超速行驶和车辆存在故障

是造成本次事故的直接原因。(2)发生事故的大客车核定载客45人，实际载客超过80人，由于超载，使得车辆制动距离变长，虽然驾驶员会车时采取了制动措施，但超

载的车辆根本不能在预计的制动距离内停止，造成车辆冲出道路。因此

，严重超载也是本次事故的重要原因。(3)事故的间接原因是运输公司在实行单车抵押承包改革以后，安全管理的配套措施跟不上，企业负责人对部分司机违章超载，拼设备、拼精力、拼时间，跑“凑合车”等问题，认识不足，没有采取果断措施加以纠正，以致酿成大祸。交通运输类事故案例分析实例三、责任划分和处理(1)肇事司机何某，对“×·×”事故负有直接责任，依法判处有期徒刑7年。(2)市运输公司第七车队，对此起事故负有直接领导责任。给予第七车队队长杨某撤销行政职务处分，给予分管技安、客运工作的副队长罗某

行政记过处分，车队副队长张某在职工大会上作深刻检查。(3)市运输公司对此起事故应负重要的领导责任。给予运输公司经理王某记大过处分，副经理翟某记过处分，车管科科长靖某行政警告处分。市交通局、市交警支队作为上级管理部门，应认真吸取教训，责成其向市政府作出书面检查。交通运输类事故案例分析实例四、

防止同类事故的措施(1)提高各级领导干部对安全生产工作的认识，建立健全安全组织，逐级落实安全生产责任制。(2)对所有已承包企业的合同进行一次全面检查，同时签订安全责任书。凡没有把经济标和安全指标捆在一起的，或安全责任不明，要修订

和增补；凡没有涉及安全指标的要终止合同。(3)有关部门要互相配合，整顿交通秩序，依法从严管理交通，切实做好公路交通安全的综合治理。(4)坚持安全检查制度，消除事故隐患。把交通运输作为本地区安全检重点。交通运输类事故案例分析实例一、事故经过某年某月某日，某煤矿某采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤(其中重伤14人),直接经济损失1

227.22万元。1.

矿井概况该矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8

km,

倾斜宽0.9~1.9km,面积约12.65

km2。矿井可采储量9946

万t,

设计年生产能力90万t,

服务年限为79年。井田采用平调开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800

m,

沿走向划分为8个采区。该矿通风方式为抽出式，采用2台TZK58N928型轴流式风机，

一台运

转，

一台备用。总排风量为5078

m³

/

min,

负压1

930

Pa。煤矿类事故案例分析实例该矿采区走向长3

km,

倾斜宽1.4

km。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。该采区开采的11号煤层厚2~3.2m,

平均倾角9°,有41112综采和41114高档普采两个工作面生产，

41114综采工作面正在安装；

41116工作面回

风巷、运输巷开切眼，

41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山6个掘进工作面在施工。该矿于20世纪70年代中期投产。事故发生当年1~8

月实际产量52.3万t

。全矿有职工2000人，井下分3班生产。煤矿类事故案例分析实例2.事故经过事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超限，

20:00

开始排放瓦斯。20:38,

该矿

调度室接到电话汇报1

740

水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下

作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行

抢救。23:40,

矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局

局长和该矿矿长任总指挥。事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。煤矿类事故案例分析实例二、事故原因分析1.事故的直接原因经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：

41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过

程中，由于安设在41114

运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116

回

风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通风机以里部分巷道内风流不

稳定发生循环风，致使41114

运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度

达到爆炸极限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。煤矿类事故案例分析实例2.事故间接原因(1)采区生产布局不合理。

发生事故的×采区一翼11号煤层中就布置

了2个采煤工作面、1个综采准备工作面和6个掘进工作面，

采掘作业过于

集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114

综采工作面前又布置一

个41114高档普采工作面，

造成通风系统不合理。(2)企业轻视安全工作。

该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防

安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》,超通风能力组织生产。(3)作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十六条等规定，违章排放

瓦斯。

在排放瓦斯过程中，

未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采

取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。

煤矿类事故案例分析实例(4)该矿“一通三防”管理混乱。

现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进

行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第一百七

十六条和《防治煤与瓦斯突出细则》第二条的规定；未按规定配备自救

器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情

况；局部通风机更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停

局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，

事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采

掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。煤矿类事故案例分析实例(5)矿规章制度不健全，不落实。

矿领导值班不认真履行职责，没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。(6)企业对职工缺乏必要的培训和教育，

职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70%是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的

安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。(7)矿务局安全管理松弛，监督不力。

矿务局对该矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视，认真对待。有关业务部门监督、检查不力。煤矿类事故案例分析实例三、事故责任划分及处理依据事故调查组对有关责任人给予处罚的建议，经请示国务院同意，22位与事故责任有关人员做出了处理。(1)该矿通风工区技术员负责制定排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不

再追究责任。(2)该矿主管通风工作副总工程师对矿井“一通三防”存在的问题和隐

患未组织整改；对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司机

机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。煤矿类事故案例分析实例煤矿类事故案例分析实例(5)该矿机电工区区长工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。(6)该矿通风工区党支部书记对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。(7)该矿通风工区区长对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看1年处分。(8)矿务局总工程师负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。煤矿类事故案例分析实例(9)矿务局局长作为全局安全生产第一责任人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管

理混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予撤销

党内职务处分。(10)该省煤炭工业局局长在撤销省煤炭工业厅后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿的安全生产工作。对党和国家有关安全生产方针政

策和法律法规贯彻不力；对该矿务局安全生产中存在的问题监督整改不

力，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分、建议给予党内严重警告处分。责成省主管安全生产工作的领导向国务院写出深刻检查。四