中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识

摘要支气管哮喘(简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病，哮喘治疗的目标是达到哮喘的长期控制，减少急性发作、计划外就医和住院等。达到以上目标需要做好患儿及家庭的哮喘自我管理。哮喘行动计划 支气管哮喘(简称哮喘)是儿童最常见的慢性呼吸道疾病，2010年我国主要城市14岁以下儿童哮喘累积患病率已达3.02%[1]。哮喘病情大精神压力和经济负担。如何做好哮喘的自我管理，达到哮喘良好控制，多年来，我国儿童哮喘防治一直强调患儿教育和自我管理[2],并在2016年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3]修订中明确提出在哮喘患儿管理中应用哮喘行动计划(AsthmaActionAAP,提高我国儿童哮喘自我管理水平，现制定适合我国国情的中国儿童1哮喘管理目标与患儿及家庭的自我管理支气管哮喘作为慢性疾病，虽然难以治愈，但可以治疗和控制，同时需要做好哮喘的长期管理，争取达到以下目标：(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动水平，包括运动能力；(3)维持肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。哮喘患儿经过恰当的治疗和管理，绝做好哮喘自我管理，内容包括[3-5]:(1)哮喘健康教育，如哮喘疾病知识、哮喘治疗和预防、吸入装置的使用、定期随访；(2)哮喘管理工具，如哮喘日记、哮喘评分表、峰流速(peakexpiratoryAAP等。患儿及家庭需要在医护人员的帮助下学会：(1)避免危险因素；(2)正确使用吸入药物；(3)掌握控制药物与缓解药物不同；(4)根据症状和/或PEF监测病情；(5)认识哮喘加重的征象并采取行动；(6)在理的重要工具[6]。2.1产生背景20世纪90年代初期，全球哮喘防治创议(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)委员会在制定第1版哮喘管理和预防的全球策略时，即同时发布了《关于哮喘，你和你的家庭能做些什么》,强调的书面AAP(WrittenAsthmaActionPlan,我国1993年最早制定《儿童哮喘诊断标准和治疗常规》中尚未涉及哮喘的管理，在1998年修订的《儿童哮喘防治常规》已增加了哮喘教育和自我管理相关的内容[2],2016年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3],明确提出在哮喘的管理中应用AAP。治疗措施，减轻和防止哮喘进一步加重，减少不必要的急诊和住院治疗，平，达到并维持长期控制的目标[5,7]。实施AAP后，达90%的哮喘患儿看护者认为AAP对管理哮喘急性发作非常有价值[8]。低收入家庭的哮喘患儿应用WAAP后，其药物治疗的依从性明显提高[9]。想[10],即使在发达城市的三级甲等医院，仍有仅有14.5%的患儿曾使用PEF仪[1],患儿哮喘急性发作时只有18.1%的家长选用速效β2受体激动剂(short-actingbeta2agonist,SABA)[12]。针对以上情况，2017年2月中华医学会儿科学分会呼吸学组、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等依据2016年我国《儿童支气管哮喘诊断与防controltest,ACT)、儿童哮喘控制测试(childrenasthmacontroltest,C-ACT)、哮喘控制问卷(asthmacontro指导(视频)及哮喘相关知识的推送等。所不同[13-14]。内容上通常包括：(1)患儿每天使用的控制药物以及运动前需要使用的药物，这些药物需要以书面的形式清楚地告知患儿；(2)列出需要避免的危险因素；(3)通过症状和/或PEF监测，评估哮喘控制水平，识别哮喘加重或发作的表现；(4)何时增加治疗，如何增加以及病情改善的判断；(5)什么情况下需要紧急就医。形式上通常采用交通信号灯的绿、黄、红3种颜色，分别代表哮喘患儿目前的疾病状况、已应用的用的药物以及需要采取的措施等[14],这对于儿童或文化程度较低的家这些个体化的哮喘管理方式有助于最大程度地发挥AAP的作用[5]。PEF是判断气流受限程度及哮喘控制状况的客观指标，适用于5和气流阻塞不敏感的患儿非常重要，可以及时或焦虑的患儿，有利于客观判断病情，避免过度反应[15]。当患儿出现症状时，使用便携式PEF仪测定PEF,连续3次，取最佳值，获得实测值占预计值(或个人最佳值)的百分比，观察气流受限的情况，判断患儿病呼吸道感染等；(2)遵医嘱规范使用哮喘控制药物；(3)积极治疗伴发过敏性鼻炎；(4)预防和应对运动性哮喘(exerciseinducedasthma,EIA),发作。通常首选SABA气雾剂[压力定量气雾剂(pMDI)],运动前吸入2喷沙丁胺醇(100μg/喷)。低剂量吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroid,ICS)-福莫特罗复合制剂可按需用于12岁以上哮喘患儿[16],运动前使用ICS-福莫特罗减少EIA的效果与每日使用ICS再于5.1.3绿区的随访(1)定期复诊，每2～3个月随访1次，随诊时携停药，或无哮喘急性发作即长期(超过3～6个月)不随诊。5.2黄区“黄区”是指哮喘未控制、部分控制或病情不稳定，出现哮紧急就医[18-19]。(1)反复或频繁咳嗽，夜间、晨起或活动后明显；(2)喘息、气促、呼吸伴肺部哨笛音；(3)夜间咳嗽或憋醒，影响睡眠；(4)乏力，活动后气短、憋气或咳嗽、喘鸣；(5)使用支气管舒张剂≥2次/周；(6)胸闷、长5.2.2黄区的管理包括缓解药物的使用和控制药物的调整[3,16]。5.2.2.1缓解药物的使用根据患儿哮喘发作诱因和病情，给予恰当的丁胺醇气雾剂等，通过带面罩的储雾罐给药，每次喷药2～4喷，每喷药间隔0.5min以上；②雾化溶液，包括沙丁胺醇、特布他(在使用SABA的基础上使用或与之联合使用),通过雾化器给药。无论选切观察给药后患儿病情变化，然后依据病情变化每1～4h重复给药；③口服支气管舒张剂，包括沙丁胺醇片(或控释剂)、盐酸丙卡特罗溶液或吸困难、哭闹、烦躁等；②对初始吸入支气管舒张剂治疗(第1小时给药或缓解数小时后再度加重，或进行性加重，特别是1岁以下的婴儿；③家庭情况或环境特殊，无法进行紧急治疗，或父母/看护者不能在家中处理(2)6岁及以上儿童：①SABA气雾剂，每次给药2～4喷，每喷药间隔0.5min以上，6～11岁儿童，通过储雾罐给药可保证给药效果，予ICS气雾剂；通过雾化器给药时，同时给予ICS雾化液；③低剂量ICS-福莫特罗，适用于12岁以上儿童，但哮喘发作严重时不适用。经以上处理后观察患儿病情变化，然后依据病情变化每1~4h重复给药；④如果患理后未见改善，甚至病情加重；或病情缓解短于3～4h;或PEF接近60%经气管插管机械通气；②过去1年中曾因哮喘严重发作看急诊或住院；③从性差；⑦存在严重食物过敏；⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾病；5.2.2.2控制药物的调整包括ICS、白三烯受体拮抗剂(leukotrieneagonist,LABA)等。(1)剂量：依据哮喘发作前用药剂量和哮喘病情，增加ICS剂量2～4倍；或改用ICS-LABA复合制剂，每次1～2吸，每日低-中剂量ICS或ICS-LABA复合用。(2)疗程：单一诱因，如变应原暴露导致的哮喘发作，病情通常1周内恢复，多种触发因素、呼吸道感染导致的哮喘发作病情恢复通常需要1时需要较长时间，因此，黄区控制治疗需维持至少2周。复情况，决定是否立即就医，或1～2周随访。随访内容包括：(1)哮喘发作或未控制的原因；(2)本次哮喘发作程度的评估及恢复情况；(3)哮喘控制药物的调整；(4)患者使用AAP的情况和是否需要修订AAP;(5)5.3红区“红区”是指哮喘发作已十分严重，需紧急处理和立即就医5.3.1红区的识别患儿出现以下任一征象即提示哮喘发作严重，进入红区：(1)剧烈咳嗽、憋气，呼吸困难，三凹征阳性；(2)走路、语言困难、不能平卧；(3)鼻翼扇动、口唇发绀；(4)哭闹、烦躁不安、焦虑、精神萎靡、嗜睡、甚至意识模糊；(5)PEF5.3.2红区的管理(1)立即给予SABA气雾剂或雾化溶液，在第1小时内，间隔20min,连续给予3次；(2)给予口服激素，选择泼尼松或甲泼尼龙片剂，用量1～2mg/(kg·d),最大剂量不超过40～50mg,分1~2次服用。6岁以下儿童口服激素治疗需要在医师的指导下使用；(3)立5.3.3红区的随访曾因哮喘急性发作而急诊或住院治疗患儿再次发作儿病情和个人条件，应在急诊后2～7d或出院1～2周以及1～2个月分别复诊[16]。内容包括：(1)评估哮喘症状控制情况，检查患儿是否坚疗；(2)寻找和识别本次哮喘重度发作的诱因，并尽量避免；(3)提供个体化的WAAP;(4)指导父母/看护者识别哮喘急性发作的征象6哮喘常用药物与吸入装置的选择6.1哮喘常用药物患儿及家长理解哮喘治疗目的，了解药物的作用和理的效率。儿童哮喘控制药物与缓解药物品种繁多(表2),需正确选择使高给药效率。不同的吸入装置适用于不同年龄儿童或不同情况(表3),医晓装置中药物的作用[3,16,20]。干DPI吸入需要用力吸气，哮喘严重发在一些问题和局限