肱骨近端骨折

肱骨近端骨折新疆医科大学第六附属医院创伤骨科塔依尔江·亚生流行病学解剖损伤机制及分类临床表现及诊断治疗并发症主要内容一、流行病学1、概念肱骨大结节以上部位的骨折2、发病特点

占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多见于高龄人群占高龄骨折的1/33、大部分患者经过保守治疗，配合康复锻炼均可获得良好效果。二、解剖------正常肩关节X光正位片解剖二、解剖------肱骨近端解剖特点肱骨头关节面呈半圆型前外为大小两结节大结节靠外，其下为大结节嵴小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴1：解剖颈3：大结节5：肱骨头6:结节间沟8：小结节10：外科颈二、解剖------肱骨近端解剖(前面观)1：解剖颈5：肱骨头8：小结节10：外科颈二、解剖------肱骨近端解剖(内侧面观)肱骨近端概念“是指大结节基底部以上部位的骨折，其中包括外科颈。”----王亦璁《骨与关节损伤》第四版1970年Neer和Coldman将肱骨近端分为四个基本解剖部分：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干

二、解剖------软组织结构肌肉附着及移位特点大结节：冈上肌、冈下肌、小圆肌小结节：肩胛下肌肱骨干（大结节脊）：胸大肌肱骨干（小结节脊）：背阔肌、大圆肌肱骨干常受胸大肌牵拉向内侧移位大结节受小圆肌,冈上肌,冈下肌牵拉向后上方移位肱骨头受抵止于小结节及头部的肩胛下肌牵拉向前侧旋转肌肉附着二、解剖------肩关节的血供

↗旋肱后动脉1、腋动脉

↘旋肱前动脉2、主要是旋肱前动脉→肱骨头血运3、旋肱前动脉沿着肩胛下肌下缘向外于喙肱肌深面通过，到达肱二头肌腱沟处，并发出一条升支，于大结节水平进入肱骨头。肱骨近端肌肉、血管及神经的分布腋神经及其走行发自臂丛后束，穿过四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支分布三角肌、小圆肌（肌支）余部纤维自三角肌后缘穿出，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤，称为臂外侧上皮神经（皮支）肩峰前下缘至腋神经的平均距离5-7cm损伤后：

感觉：三角肌表面皮肤感觉障碍，肩部、臂感觉障碍

运动：三角肌麻痹、萎缩，肩外展功能障碍三、损伤机制及分型

直接暴力

传达暴力电击、癫痫时肌肉不规律收缩

各类人群的受伤机制

青壮年导致

儿童导致

关节脱位骨骺

老年人导致骨折三、骨折分类Koher分型

Watson分型Codman分型Neer分型

AO分型三、骨折分类------AO分类三、骨折分类Codman分型和Neer分型1934年，Codman描述了肱骨近端的4个解剖部分，即肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。1970年，Neer发展，Neer分型是基于骨块的数量（移位》1cm，成角》45度）移位方向和关节面受累程度。三、骨折分类------Neer分类一部分骨折:无移位的肱骨近端骨折占所有的85%，常见于60岁以上的老年人，常是非手术治疗。三角巾或石膏托悬吊。二部分骨折：常见外科颈和大结节的撕脱骨折三、骨折分类------Neer分类三、骨折分类------Neer分类

三部分骨折：常见为外科颈骨折合并大结节撕脱骨折并移位。肱骨头仍保留良好的血运，主张切开复位内固定。三、骨折分类------Neer分类

四部分骨折：1、软组织损伤严重

2、血运破坏严重

3、肱骨头坏死率大

4、手术并发症多

5、功能恢复慢对于60岁以上的老年病人人工肱骨头置换是手术适应征四、临床表现及诊断临床表现：1、局部肿胀、压痛2、骨檫感3、主被动活动受限4、患肢紧贴胸壁，用健侧手托住5、合并肩关节的半脱位（肩关节内出血、积液压力增高）

四、临床表现及诊断诊断依靠症状及放射检查临床常见骨折类型结节撕脱骨折肱骨外科颈或解剖颈骨折移位骨折骨折-脱位肱骨外科颈骨折无移位型外科颈骨折外展型外科颈骨折内收型外科颈骨折伸展型解剖颈骨折大结节骨折合并肩关节半脱位，大结节撕脱性骨折合并肩关节脱位的大结节骨折合并肩关节脱位的大结节骨折肩关节半脱位五、治疗肱骨近端骨折中有85%左右为轻度移位骨折，Neer分型中一部分骨折长采取保守治疗；二部分骨折中，部分外科颈骨折可以保守，大结节撕脱明显移位的需手术治疗。而三、四部分骨折只要情况允许，应尽可能手术治疗。肩关节脱位的患者，有学者主张行关节镜内清理，撕脱关节盂唇的修复，以免引起肩关节的再脱位；肱骨头劈裂多需手术探查或固定或切除。五、治疗手术治疗适应症：不稳定骨折，骨折移位明显或骨折脱位。手术时机：肱骨近端骨折属于关节内或关节周围骨折，应尽早手术，同时需考虑软组织损伤情况。（一）、经皮穿针固定固定2部分或大结节移位较小的三部分骨折。3-4枚针向近端通过肱骨外科颈骨折，1或2枚针通过大结节进入内侧皮质。经皮穿针固定优点：软组织损伤小。并发症：针道感染、复位丢失、针松动。经皮穿针的安全区（二）、大结节撕脱骨折内固定适用经手法复位失败，骨折移位超过1CM者；三、钢板固定普通钢板固定T型钢板，三叶草钢板，半管型钢板。缺点：螺钉松动、脱出及螺钉对肱骨头的切割而固定失败等并发症，特别是对骨质疏松患者。三、钢板固定锁定钢板固定2001年AO组织研制的新型内固定材料。适用于各类骨折尤其是复杂骨折及骨质疏松的患者。肱骨近端锁定板

使用角度稳定的锁定螺钉固定，肱骨近端锁定板可以获得基本的稳定性。锁定螺钉与接骨板上的牢固结合，形成了一个比较坚固的框架结构。相对于普通板的螺钉而言，不会出现松动，从而使碎骨片能获得稳固的固定效果。短小的板尾和完全进入板内的螺丝头可以避免植入后出现的对软组织在运动时产生明显的干扰。case1case2四、髓内钉固定一般适用于肱骨外科颈骨折（两部分骨折），大小结节、肱骨头完整。优点：间接复位保护血供。缺点：潜在损伤肩袖和慢性肩痛。case五、人工关节置换四部分骨折、老龄骨质疏松性骨折、严重骨折脱位。对于三部分骨折，如骨质疏松严重，可以考虑置换。case1case2手术体位手术入路（1）切口：自肩峰外侧缘，约5cm，平行于三角纤维方向。劈开三角肌纤维，切开三角肌肩峰和锁骨外侧端的附着点，显露结节部。手术入路（2）肩内侧弧形切口：切口由喙突起自三角肌止点。沿切口