炎症性肠病课件

炎症性肠病

（inflammatoryboweldiseaseIBD）教学要求1

掌握炎症性肠病的临床表现、并发症2

掌握诊断要点及鉴别诊断3掌握治疗原则4基本掌握病理特点、辅助检查及常用药物定义炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括：溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)克罗恩病(Crohn'sdisease,CD)。流行病学特征逐年增高差异性：地域种族病种病情轻重流行病特征流行病学特征中国患者UC>CD重症少我国目前患病率：UC11.6/10万；CD2.29/10万病因环境因素遗传因素感染因素免疫因素生活环境、个人习惯（吸烟）多基因疾病、遗传异质性疾病肠道菌群免疫反应的激活细胞因子及验证介质的释放发病机制环境因素遗传易感者肠道菌群免疫炎症反应亢进和难以自限（ulcerativecolitis，UC)

溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎内镜及病理表现实验室及辅助检查临床表现定义治疗诊断及鉴别诊断溃疡性结肠炎的定义是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。流行病学常发生于青壮年期，20-49岁男性：女性为1-1.3:1临床表现消化系统表现有持续或反复发作的腹泻黏液脓血便腹痛、里急后重临床表现全身症状消瘦、贫血、低蛋白血症肠外表现可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、眼病变、口腔病变及骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）等肠外表现。口腔病变结节性红斑坏疽性脓皮病原发性硬化性胆管炎（PSC）临床分型病变范围E1--直肠E2--左半结肠E3--广泛结肠

临床类型初发型、慢性复发型分期活动期、缓解期临床分型程度轻度、中度、重度改良的Truelove和Witts疾病严重程度分型（表4-7-1）大便次数、脉搏、血细胞比容（红细胞压积）、体重下降、体温、血沉、白蛋白活动期（轻、中、重度活动）、临床缓解改良的Mayo评分系统（表4-7-2）排便次数、血便、内镜发现、医生总体评价临床表现并发症1.中毒性巨结肠诱因：低钾、钡灌肠、药物、肠镜检查表现：发热、腹痛、腹部压痛反跳痛诊断：X线腹平片，横结肠直径大于5CM正常腹平片中毒性巨结肠临床表现并发症2.肠穿孔（未手术穿孔死亡率80%）3.脓毒血症4.癌变(易漏诊)E2、E3型需定期肠镜随诊实验室检查血常规检查：贫血、白细胞高便：红细胞、白细胞、OB(+)ALB下降CRP升高ESR升高P-ANCA（+）辅助检查X线钡剂灌肠内镜表现结肠镜检查：多从直肠开始，呈倒灌、连续性、弥漫性分布黏膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等内镜表现内镜表现病理特点病理学活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有层隐窝上皮增生，杯状细胞减少可见黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少隐窝大小形态不规则，排列紊乱腺上皮与黏膜肌层间隙增大潘氏（panethcell）细胞化生病理特点溃疡性结肠炎诊断一个完整的诊断应包括

(1)类型：慢性复发型、初发型

(2)临床严重程度分级：轻度、中度、重度(3)病变范围：直肠、左半结肠、全结肠等

(4)病情分期：活动期、缓解期(5)肠外表现及并发症：

溃疡性结肠炎诊断溃疡性结肠炎（慢性复发型全结肠型活动期重度）中毒性巨结肠下消化道出血诊断临床表现实验室及辅助检查内镜检查病理病史：症状：粘液血便体征：不特异血常规ALBESRCRPP-ANCA大便培养X线倒灌性、弥漫性大肠病变肠粘膜充血、糜烂、溃疡、假性息肉形成隐窝结构异常炎症细胞浸润，甚至隐窝脓肿全粘膜层炎症细胞浸润粘膜糜烂溃疡，肉芽组织增生鉴别诊断感染性肠病：

慢性菌痢（粪便培养）阿米巴肠炎（粪便阿米巴滋养体）血吸虫病（接触史，粪便检查，粘膜活检）肠结核（接触史，活检找抗酸杆菌）伪膜性肠炎（用药史，病原菌检查）鉴别诊断结肠克罗恩病结肠癌缺血性肠病放射性肠炎胶原性肠炎过敏性紫癜嗜酸细胞肠炎溃疡性结肠炎治疗治疗目标：诱导并维持临床缓解及粘膜愈合防治并发症，改善生活质量一般治疗休息富营养少渣饮食肠道休息，静脉营养溃疡性结肠炎治疗药物治疗药物种类：

5-ASA（柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪）、

皮质类固醇激素（甲基泼尼龙、氢化考的松、泼尼松）

免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环孢素CsA）、

生物制剂

(英夫利昔单抗IFX)药物剂型：

5-ASA（缓释片、缓释颗粒、栓剂灌肠剂）皮质类固醇激素（静脉、口服）溃疡性结肠炎治疗严重并发症药物不耐受重度活动中度活动轻度活动外科手术（全结肠切除）CsA或IFX5-ASA及激素5-ASA升阶梯治疗个体化治疗溃疡性结肠炎治疗活动期治疗轻度活动UC治疗:

5-ASA制剂，根据病变部位选择剂型。

局部或联合口服。直肠型---栓剂直乙型---灌肠剂全结肠型---口服片剂或缓释颗粒指南推荐5-ASA3-4g/d溃疡性结肠炎治疗中度活动期UC治疗：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量加口服皮质类固醇激素常用泼尼松30-40mg（不超过60mg）／d减量至停药3个月溃疡性结肠炎治疗重度活动期UC的治疗：卧床休息，适当输液、补充电解质（血钾），以防水盐平衡紊乱病情严重者应予肠外营养便血量大、Hb90g／L以下和持续出血不止者应考虑输血肠外应用广谱抗生素（抗厌氧）溃疡性结肠炎治疗重度活动期UC治疗：静脉滴注氢化考的松200-400mg／d或甲基泼尼松龙40-60mg／d，静脉滴注，观察5d氢化考的松20mg=泼尼松5mg=甲基泼尼松4mg=地塞米松0.75mg溃疡性结肠炎治疗重度活动期UC治疗：环孢素(CsA)：静滴2~4mg／kg.d,7-14天，临床缓解后口服6-8mg/kg.d,总疗程6个月不良反应：肾脏毒性、骨髓毒性、感染生物学制剂抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）英夫利昔单抗IFX（商品名Remicade类克，100mg/支）用法：5mg/kg，0、2、6周静脉用药，每8周给药一次以减少复发

不良反应：过敏、增加癌症危险溃疡性结肠炎治疗重度活动期UC的处理药物治疗疗效不佳，外科手术慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症溃疡性结肠炎治疗药物治疗缓解期的处理症状缓解后，应继续维持治疗。

至少1年，主张长期维持类固醇激素无维持治疗效果，5-ASA维持6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者溃疡性结肠炎治疗手术治疗绝对指征：大出血、穿孔、明确的或高度怀疑癌变以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害中出现轻中度异型增生相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；或UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者溃疡性结肠炎治疗手术方式：全结肠切除-回肠造瘘、回肠袋囊肛门吻合术溃疡性结肠炎-癌变的监测病程8-10年所有病人查结肠镜，确定当前病变范围E3型：自此隔年复查。病程达20年每年复查一次肠镜。E2型：自起病15年开始，隔年复查肠镜。E1型：无需肠镜。克罗恩病（Crohn‘sdisease，CD）克罗恩病内镜及病理表现实验室及辅助检查临床表现定义治疗诊断及鉴别诊断克罗恩病的定义本病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多见于回肠末段和邻近结肠，但从口腔到肛门均可受累节段性或跳跃式分布腹痛、腹泻、腹块、瘘管、肠梗阻发热、营养不良消化道以外表现终生复发流行病学常发生于青年期，18-35岁男性：女性1.5:1临床表现消化系统表现腹痛--右下腹或脐周腹泻--糊状，常无肉眼脓血腹部包块--右下腹瘘管形成肛门病变--瘘管、脓肿、肛裂（结肠病变）口腔口腔食管胃回肠结肠直肠肛门病变临床表现全身表现发热、贫血、体重下降、低蛋白血症、发育迟缓。肠外表现可有关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、眼病变、口腔病变及肝胆系统、血栓栓塞等肠外表现。临床表现并发症肠梗阻腹腔脓肿穿孔、出血（少见）癌变胆结石、尿路结石、脂肪肝实验室及辅助检查1.实验室检查血常规：贫血、白细胞高粪便：OB（+）ESR加快CRP升高ALB降低ASCA（+）辅助检查2.X线检查粘膜皱襞紊乱纵行、裂隙样龛影卵石样充盈缺损肠腔狭窄

“跳跃征”、“线样征”辅助检查3.影像学检查CT、核磁共振(MRI)可显示肠壁增厚CT、MRI小肠成像内镜检查内镜检查（结肠镜、胶囊镜、小肠镜）可见节段性、非对称性的黏膜炎症纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等病变呈跳跃式分布阿弗他溃疡纵行溃疡、裂隙样溃疡卵石样改变病理表现活检病理特点裂隙状溃疡非干酪坏死性肉芽肿肠壁全层炎症病理表现手术标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎性细胞浸润以及黏膜下层增宽克罗恩病病理表现克罗恩病的诊断临床表现实验室及辅助检查内镜检查病理病史：症状：腹泻、腹部包块、肠梗阻、瘘管、肛周病变营养不良血常规ALBESRCRPASCA大便培养X线节段性、非弥漫性卵石样改变，裂隙样溃疡节段性、透壁型非干酪样肉芽肿固有层和粘膜下层淋巴浆细胞为主的浸润克罗恩病的诊断WHO推荐的CD诊断标准（表4-7-4）项目临床放射影像内镜活检手术标本①非连续性或节段性病变+++②铺路卵石样表现或纵行溃疡+++③全壁炎症病变+腹块+狭窄+狭窄+④非干酪样肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++克罗恩病的诊断①②③疑诊①②③+

④⑤临床诊断⑥④+①②①③临床诊断②③克罗恩病的诊断（2012指南）在排除肠结核、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病等疾病基础上。⑴临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。⑵根据临床表现，若影像学或内镜符合，可以拟诊为本病。⑶如加上活检有CD特征且除外结核可以确诊。⑷如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊。⑸初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访观察6-12个月。根据对治疗的反应和病情变化判断，如符合CD可做出临床诊断。克罗恩病的诊断（2012指南）如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗8-12周，以观后效。克罗恩病的诊断一个完整的诊断应包括

(1)临床类型：蒙特利尔CD表型

(2)疾病活动严重程度分级：

CDAI(3)肠外表现及并发症：

克罗恩病的诊断(1)临床类型：蒙特利尔分型（临床类型）确诊年龄（A）A1<=16A217-40A3>40病变部位（L)L1回肠末段L2结肠L3回结肠

L4上消化道疾病行为（B）B1非狭窄非穿透B2狭窄B3穿透克罗恩病的诊断(2)疾病活动严重程度分级：CDAIHarvey简化的CDAI:<=4缓解期

5-8中度活动

>=9重度活动BestCDAI：<150缓解期

>=150活动期（150-220轻度，221-450中度，>450重度）Harvey简化CDAI0分1分2分3分4分一般情况好稍差差不良极差腹痛无轻中重腹部包块无可疑确定伴触痛稀便每日1次记1分伴随疾病每种症状记1分BestCDAI变量权重稀便次数（一周）2腹痛程度（一周总评0-3分）5一般情况（一周总评0-4分）7肠外表现与并发症（一项一分）20阿片类止泻药（0分、1分）30腹部包块（可疑2分、肯定5分）10红细胞比容下降值6100×（1-体重/标准体重）1克罗恩病的诊断克罗恩病

（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期、重度）

克罗恩病鉴别诊断感染性肠病：

肠结核（接触史，活检找抗酸杆菌）小肠耶尔森菌感染（粪便培养）阿米巴肠炎（粪便阿米巴滋养体）血吸虫病（接触史，粪便检查，粘膜活检）伪膜性肠炎（用药史，病原菌检查）

AIDS相关感染克罗恩病鉴别诊断溃疡性结肠炎白塞病（针刺试验，HLA-B51，病理）胶原性肠炎（病理）肿瘤（回盲部病理）克罗恩病鉴别诊断CD与UC鉴别

UCCD症状脓血便多见腹泻，少脓血病变分布病变连续节段性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性内镜表现黏膜弥漫病变，充血水肿，溃疡浅非弥漫性，卵石外观，裂隙溃疡活检特征黏膜固有层全层弥漫炎症，隐窝脓肿，结构异常，杯状细胞减少裂隙状溃疡，非干酪样肉芽肿、黏膜下层细胞聚集克罗恩病治疗治疗目标：

诱导缓解和维持缓解

防治并发症

改善生存质量克罗恩病治疗药物治疗药物种类：

5-ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶）

皮质类固醇激素（布地奈德、甲基泼尼龙、泼尼松）

免疫抑制剂（硫唑嘌呤AZA、6-MP、MTX）、

生物制剂

(IFX)克罗恩病的治疗一般治疗戒烟高营养低渣饮食静脉营养克罗恩病的治疗药物治疗CD的治疗可参考UC的治疗方案，只是通常药物疗效稍逊色，疗程更长诱导缓解

维持治疗克罗恩病的治疗药物治疗根据病变部位选择不同药物小肠型CD:类固醇激素布地奈德(必须除外结核和感染)

5-ASA靶向控释剂型结肠型、回结肠型：5-ASA、布地奈德克罗恩病的治疗药物治疗根据疾病活动程度选择不同药物轻度活动(1)5-ASA(2)类固醇激素：布地奈德(回肠)克罗恩病的治疗药物治疗根据疾病活动程度选择不同药物中度活动(1)类固醇激素：布地奈德(回肠)(2)激素与硫唑嘌呤或甲氨