心脏外科术后监护

心脏外科术后监护

概 述体外循环对心脏及全身脏器的影响CPB非生理状态、释放大量炎性介质CPB以一种时间依赖模式激活血浆蛋白、血液及内皮细胞，激活补体引发出血倾向，微栓、体液潴留、激素水平变化手术的影响低温、阻断升主动脉、心肌缺血、再灌注损伤心脏收缩功能、舒张功能减退术后并发症低心排、出血、肾衰、呼衰以及神经系统并发症术后监护常规监测心电示波、连续动脉压、CCO、SvO2、SpO2临床护理评估Dietzman等报道术后低心排与死亡率呈正相关CI保持2.2L/min/m2可期待恢复术后期望值MAPSBPRAPLAPSvO2SpO2CI70-95mmHg90-140mmHg5-15mmHg5-15mmHg>

60%>

95%2.2L/min/m2心功能的维护调节心率、心律：成人80~100次/分新生儿心肌纤维收缩性差、心室顺应性低、交感神经分布不全，压力感受器发育不良，在低血压时难以反射性心率增快来代偿

抗心律失常同时纠正低氧血症、低钾、低镁、酸中毒顽固性室性心律失常常提示冠状A血运重建不良心功能的维护调节心室前负荷：HCT>25%不输血，<23%死亡率上升补充容量

（应用HETA），

<20ml/kg/24h活动性出血补充容量最好不用羟乙基淀粉溶液国外多项研究和荟萃分析结果显示：严重脓毒血症患者使用后肾损伤和死亡风险增加伴有肾功能损害、肝功能损害、凝血障碍的患者使用该类药品风险较大欧盟、美国、加拿大等已采取控制措施心功能的维护调节心室后负荷术后早期高血压、纠正酸中毒、低氧、应用血管扩张剂如硝普钠、保暖心脏移植术后高血压并非单一因素限钠、控制入量、测体重心功能的维护改善心肌收缩力心电图：观察有无ST段异常抬高、心肌缺血、血液动力学趋于恶化（围术期心梗约占5%）延迟关胸早期炎性反应、手术创伤、心肌水肿，为避免心脏受压防水敷料覆盖切口，达到一定液体负平衡，于术后2~4天关胸平卧位、保持局部干燥、严格无菌操作、环境清洁碘呋或抗菌素稀释液持续滴入？延迟关胸外科情况心包填塞：急性、局限性、延迟性冠状动脉阻塞或痉挛、机械瓣卡瓣、尚存残余分流、尚存瓣膜关闭不全UCG再手术药物支持儿茶酚胺类：肾上腺素：增加乳内动脉血流去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素兴奋β1、β2受体心脏移植术后心肌顿抑（Stun）药物支持非儿茶酚胺米力农：改善心肌和冠状动脉舒张功能，偶尔诱发心律失常钙：离子钙对心肌兴奋—偶联起作用，低钙抑制心室功能和外周血管阻力降低Drop等认为注射钙可暂时改善血液动力学，但持续静点不能维持这种效应药物支持三碘甲状腺氨酸（T3）：通过细胞核介导机制和直接刺激纤维膜和肌浆网钙-ATP酶来增加心输出量。钙转运的增加减少胞浆内钙浓度，有利于增加缺血后心肌的顺应性和舒张功能，降低体循环阻力，减少心肌做功有待进一步研究阐明T3的复杂心血管效应机械辅助-IABP1968年Kantrowitz等首先应用于临床围手术期使用率8%~12%-适应征-禁忌征机械辅助-IABP— 护理要点：读胸片了解气囊导管在主动脉内的位置评估反搏时相、评估血液动力学状态

（SBP、MPA、PCWP、CI、CO)评估左桡A、足背A、胫后A搏动，穿刺部位的皮肤颜色、温度、水肿、疼痛评估尿量、听肠鸣音、有无腹痛机械辅助

—

IABP

、心室辅助膜肺-ECMO1965年Spencer首次提出体外膜肺ExtracorporealMembraneOxygenECMO是能够提供循环和/或呼吸支持的机械辅助系统ECMO是提供短时间心肺辅助，以期心肺系统恢复功能或等待心脏移植的装置膜肺-ECMO适应征：心脏术后心肺衰竭肺移植或左心辅助术后肺炎、ARDS和其他膜肺-ECMO组成：离心泵、、氧合器、变温器、监视器、管路（V-A,V-V)泵流量：SvO2

>70%SvO2

>90%V-A:TCO>2.0L/min/m2V-V:TCO

>4.0L/min/m2氧流量：V-A:10L/min（FiO2100%）V-V:10L/min（FiO2

60%）抗凝：ACT180-220秒肝素100IU/Kg(初始量）膜肺-ECMO并发症：—ECMO故障（泵、氧合器、加热器、环路）—血管并发症：穿孔、夹层、血管阻塞、血栓形成、下肢缺血、溶血、出血—感染：—红人现象（Red

Man):缺血再灌注损伤全身皮肤发红肿胀多器官受损衰竭机械辅助

—

膜肺心室辅助心室辅助可用于临床循环支持，短期不能脱离体外循环机、长期等待供心的过渡。此装置直接减低心室负荷、增加心肌氧供，增加心输出量和组织灌注。永久性的植入代替心脏移植。美国每年480万心衰，终末死亡5万/年英国<60岁仅14%~20%获供心。德国1989年等待供心平均37.6天1995年等待供心平均232.5天约30%~50%终末期心脏病病人因等不到供心死亡非植入型VADBerlin

Heart1988年用于心脏移植病人的过渡，1992年首先用于小儿，主要在德国及部分欧洲国家使用，已应用600余例。BIOMEDBVS5000

92年以来已用于5000例病人可植入型VADJarvik2000血泵重量90克，流量3-7L/min.小儿血泵重量18克DeBaKey血泵重量95克，流量10L/minHeartMate全世界170个心脏中心已植入3000多例Novacor

16×13×6.5cm

在美国、日本、加拿大用于临床机械辅助

—

心室辅(AB5000CirculatorySupport

System)心室辅助动物实验-1982年瑞士监护要点并发症观察血栓出血空气栓塞肾衰、心衰、呼吸衰竭感染监护要点掌握VAD的操作方法，严密观察VAD运转情况评估心律失常和血液动力学状况评估周身情况和末梢循环状态出入量严格无菌操作、预防感染监护要点脱机：CI>1.8L/min/m2

时，逐渐减流量显示心室有提供充足心输出量的能力MAP>60mmHg出血评估原因、判断是否来自解剖部位观察：>

500ml/1h>

400ml/2h>

300ml/3h>

200ml/6h干予药物PEEP开胸二次开胸存活率20%~70%出血呼吸管理CPB对肺的影响：补体激活、肺水↑……评估病人的呼吸状况呼吸机设置、独立通气、肺表面活性物质、NO

、液体通气血气监测：永远保持

PH

7.35-7.45PO2>90mmHgPCO2<45mmHgSAT>95%选择性早拔管（术后4~6小时）预防肺炎早进食、舒适预防气管狭窄预防呼吸肌群废用下列情况推迟拔管年龄>70EF<30%肺高压Cr>2.5mg/dl术后ECG-缺血低心排IABP气道水肿出血病理性肥胖睡眠呼吸暂停综合症程序化拔管？意外拔管的病人中40%不需要再插管—提示医护可能过低估计病人的呼吸功能，延长了插管时间。传统拔管病情稳定↓降低呼吸机条件↓试停呼吸机↓拔管程序化拔管以呼吸生理及临床表现参考为依据第一步：判断能否进入脱机拔管阶段第二步：预测脱机能力第三步：自主呼吸试验（SBT）---预测性的生理指标

f/Vt<105,

78%成功f/Vt>105,

95%不成功Vt

0.35L（成人）是预测成功脱机的好阈值！通常对不复杂的病例当病人清醒稳定、无外科情况、CPAP5cmH2O，PSV5~7cmH2O，FiO2<0.5，30分钟后无心动过速、呼吸困难可拔管拔管后的支持氧流量>4L/minSpO2>95%SaO2>95%

（最初2~3天内）肺膨胀物理疗法必要时支气管镜吸痰备CPAPCPAP延长通气（6~18h及以上）气管吸痰，严格无菌操作充分湿化半卧位（30~45º）--避免返流及误吸7天更换一次呼吸管道不宜过频！加强营养、皮肤护理7~10天不能脱机者，应行气管切开，充分湿化，防阻塞，妥善固定防早期脱管呼吸机相关性肺炎的集束化管理欧洲采用多准则决策分析前五位1.除非有特别指征无须特别更换管路7472.严格手卫生7163.医护的教育与训练7054.恰当的唤醒和脱机拔管计划6825.口腔护理674半卧位527/带被腔插管543/人工鼻573……其他肺高压危象：吸痰前后充分给氧、并观察肺动脉压和桡动脉的变化，保持PGE1通路通畅、镇静ARDS：再灌注损伤，重视肺保护措施、严格无菌操作肺表面活性物质、NO、ECMO非心源性肺水肿：肺移植（灌注压）肺栓塞术后再灌注损伤鱼精蛋白过敏膈肌损伤左侧膈肌一过性麻痹可能源于低温时对膈神经的损伤，易导致肺不张血气是重要指标，但并非是可靠的全面的指标，观察呼吸方式，会同医生选择拔管时间血糖血糖控制不论是合并糖尿病或是存在应激性高血糖症的病人，血糖不能充分的控制或使其正常化，对于炎症反应、创伤以及缺血/再灌注损伤后的器官功能可能会产生进一步的损害，并影响疾病的转归晚近制定指南者-还是甜点好！血糖预防酸中毒（低灌注、乳酸增高）预防糖尿病酸中毒血糖>250mg/dl，I.V

RI0.07~0.1u/kg/h2~3h后复查血糖，根据血糖调节输入速度监测血糖4~6h一次，尿糖2次/日每日将简易床旁血糖监测仪的数值与生化科测定的数值对照一次电解质血钾术后定时监测血钾的变化，维持4~5.5mEq/L先心病儿对缺氧耐受性差，加之输入库血要注意防止血钾过高，尤其是在少尿时更应及时化验审慎评估。注意识别高血钾特征[Na+] [Ca++] [H+]心肌力

=

-----------------------------[K+] [Mg++] [OH-]代酸补碱20~30分钟后复查代碱及时纠正定时复查肾功能维护监测尿量、

BUN、Cr高危因素术前肾功能不全糖尿病充血性心衰肾动脉硬化长时间CPB高龄尤其是急诊CABG肾功能维护肾前性少尿：注意纠正低心排、出血、低容量、低体温、强烈血管收缩应用多巴胺、速尿，改善肾血流足够的心输出量和满意的血压急性肾衰：透析、降低血清钾浓度，清除毒性代谢产物。评估周身情况、预防感染神经系统中枢神经系统：常见并发症：脑缺氧、水肿、梗塞、出血术后评估意识水平、肢体活动、对语言命令反应、交谈预防：术前要评估脑血管及颈动脉状况CABG同期行颈A内膜摘除（阜外、安贞）神经系统神经精神清醒后表现异常、偏执、幻觉抑郁常见，给小剂量氟哌啶醇一周可消失。记忆力和认知缺陷早期发生率为75%，8周内减半，一年后减少到最少周围神经外科医生没有证据表明OPCABG术后中风或认知障碍有显著降低胃肠系统与手术中的低灌注压、低血压其内脏血流减少有关，常见上消化道出血、肠系膜缺血听诊肠鸣音、腹部触诊观察触痛、肌紧张、腹胀，应用H2受体阻滞剂重症监护的相关话题重症医学2010以来EAdi相关的膈肌功能监测与撤机（刘玲）呼吸机相关性肺炎的预防（黎毅敏）血管内导管相关感染的研究进展（方强）体外膜肺对甲型H1N1流感所致ARDS患者的治疗作用（王洪亮于凯江）重症监护病房中安全管理与伦理（方强）重症监护的相关话题重症医学经皮左心室辅助装置与主动脉球囊反搏在心源性休克的应用（孙仁华）呼吸机相关性肺炎需要什么样的集束化管理？（黄红川黎毅敏）呼吸机相关性肺炎及集束化护理（贺丽君

潘虹）2010年美国心脏协会心肺复苏指南解读（杜朝晖 李建国）从院内心肺复苏角度理解新指南对复苏顺序的改变（王郝）心脏骤停后的低温治疗、ICU中关于镇静与唤醒的新观念（醒起来走james

pearl

MD LDS Hospital)第三届北京大学重症医学论坛承诺

转化

改进——第39届美国重症医学年会（安友仲）ICU中危重病人的镇静与镇痛（安友仲）肝衰竭体外血液净化治疗（郭利民）重症医学在肝衰竭中的应用（郭利民）中心导管出口感染监测与预防效果分析（张淑敏等）一次性鞋套对控制ICU环境污染的研究（贾建霞 赵秀莉）重症医学护理2013

热门话题PDCA导向的ICU质量持续改进欧洲重症医学的质量指标体系和启示不良事件报告制度与医疗安全P