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文档简介

牙外伤的紧急处理与康复指导协议书甲方：（牙医诊所名称）地址：（牙医诊所地址）电话：（牙医诊所联系电话）乙方：（患者姓名）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）鉴于甲方具备牙医执业资格，乙方因牙外伤需求寻求紧急处理与康复指导，双方经友好协商，达成如下协议：第一条：服务内容1.甲方将根据乙方牙齿外伤情况，进行紧急处理，包括但不限于：控制出血、修复断裂牙齿、固定移位牙齿等相关治疗。2.甲方将针对乙方的牙外伤情况，制定个体化的康复指导，包括但不限于：饮食建议、口腔卫生指导、适当的运动锻炼等。第二条：费用和支付方式1.乙方应支付相应的牙医治疗费用，费用由甲方根据治疗项目和复杂程度进行标准定价，并向乙方详细说明。2.乙方可选择以下支付方式中的一种：现金、刷卡或支付宝等电子支付方式。3.乙方应当在治疗结束后及时支付费用，如有特殊情况需延迟支付，应与甲方商议后双方达成书面协议。第三条：医疗保密1.甲方承诺对乙方的个人信息严格保密，不得以任何形式泄露给任何第三方。2.甲方将依法保护乙方的医疗隐私，除非乙方书面同意或法律法规规定外，不得擅自透露或使用乙方的医疗信息。第四条：风险提示和免责条款1.牙外伤治疗有一定风险，请乙方在接受治疗前仔细考虑并了解风险，以自愿接受治疗。2.甲方将根据乙方的实际情况，采取科学、合理的诊疗方法，但不能对治疗效果做出100%的保证。3.甲方对于治疗过程中的意外情况及其后果，不承担责任，但应尽力进行救治和后续处理。第五条：争议解决1.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议应通过友好协商解决，协商不成的，可向当地人民法院提起诉讼。2.本协议的解释、效力及争议的解决适用中华人民共和国法律。第六条：其他条款1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为牙外伤紧急处理与康复指导结束之时。2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（牙医诊所）：乙方（患者）：签字：

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