死亡的科学观与伦理学课件

死亡的科学观与伦理学1【案例1】女植物人的安乐死美国妇女特丽.夏沃于1990年因脑部受损，心脏停止跳动，进入脑死亡状态，被法院指定的医生届定为植物人，此后十余年一直靠插食管维持生命。1998年，其丈夫向法院申请安乐死，遭到特丽父母反对。开启了旷日持久的诉讼。期间饲管两次被拔，两次插上。一直上诉到联邦法院，最终拒绝了其父母的诉求。于是，第三次被拔后的13天，特丽死亡。2死亡的本质包括：一是生物学生命的终止，即生命新陈代谢的停止，生物有机体器官、组织、细胞等解体、腐烂和发臭，造成形体的变异。二是人类中个体存在的完全结束。即失去生命，失去自我，自我意识的消失。3正确对待死亡（一）历史上的死亡观1、“乐天知命，故不忧”：儒家积极入世的理性主义死亡观2、生死齐一：道家超然物外的自然主义生死观3、避死就活：法家务实主义的死亡观4、“生者见爱，死则见哀”：墨家实用的经验主义死亡观5、“轮回六趣，具受生死”：佛家逃避现实的出世主义死亡观6、死后复活：基督教期盼来世的死亡观（二）珍惜生命，正视死亡1、树立自然归宿信念2、积极充实人生价值3、坦然、无畏惧地面对死亡4【案例2】死亡申请病人曹某，56岁，金华某厂退休干部，1985年患胃癌，经治好转，但其后复发，痛苦万分，清醒期间，屡次要求医务人员让其安乐死。其至亲也因不忍他受病痛折磨，便按其要求写了申请书，并签名。但遭院方拒绝，除非得到法院签署意见。于是，其子两次将申请书递至金华婺城区法院，被后者以“无法可依”驳回。5

1968年6月，美国弗吉尼亚医学院器官移植小组的主刀医生劳瓦尔被病人家属控告：在最近的一次心脏移植手术中，他在病人未死的情况下就取出了心脏，是“故意杀人”。原告还提出证据：“病人当时的脉搏、体温、血压和呼吸都很正常”。在法庭上，劳瓦尔据理为自己和移植小组的行为辩护。认为当时的实际情况是，病人已处于“脑死亡”，其一切功能和体征完全是靠机械维持的。医生所作的判断和行为完全是有医学根据的，而且病人生前有“同意损献”的预嘱。最后，陪审员和法官对整个事实过程进行了周密的调查核实，证明当时病人的脑功能确已不可逆丧失，在医学标准上判定死亡是成立的。宣布劳瓦尔无罪。【案例3】“故意杀人”的医生61968年，世界医学会在澳大利亚悉尼市召开了第22次会议，专门讨论了死亡标准问题，发表了有影响的《悉尼宣言》，主要内容为死亡的确定。1968年以比彻为主席的哈佛医学院一特设委员会拟定了著名的脑死亡（不可逆性昏迷）的定义和标准。从此，死亡问题引起了世界范围内的讨论。7脑死亡的哈佛标准及意义

哈佛标准认为：大脑不再有功能或已经没有功能的可能性，这实际上就是死亡。哈佛标准是人类在死亡问题认识上的大转化，使传统的以心肺为中心的死亡概念转向了以脑功能为中心的死亡概念。世界医学会和不少国家目前都参照了这个标准，并且为越来越多的医学和法学界人士所接受。8不可逆性昏迷的判定标准（哈佛标准）

1．对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。2．没有自主运动或自主呼吸。3．反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球运动消失，肌腱的伸展反射不能诱导等。4．脑电波平直或等电位。要求：①脑电图记录必须足够十分钟：②试验重复做必须达24小时以上；③有两种情况例外：a.低温状态下。b.中枢神经系统抑制使用。9中国脑死亡定义：

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆的状态，即死亡。摘自《中华医学杂志》2003年第3期，中国成人脑死亡判定标准（第三稿）10中国成人脑死亡判定标准（2002.10）一、先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射全部消失；3.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。三、确认判定：1.脑电图呈静电息；2.经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；3.体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少一项阳性。四、脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。11

确定和推广脑死亡标准的实际意义。

1.使死亡标准更科学化。强调：承认脑死亡标准的科学性，并排斥或否定心跳呼吸停止作为死亡判断的科学性和意义。目前不少国家把两者结合起来，肯定脑死亡标准的首位性。2.有利于器官移植的开展。解决器官来源问题。3.有助于决定在什么时候不值得去延长一个人的生命。即有利于卫生资源的合理分配。4.对于人寿保险、遗产继承、民事、刑事等各领域责任的确定。

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【案例4】死人不纳锐

瑞典一位叫斯登堡的企业主因长时不交税被法庭传讯。但他在法庭上却振振有词地援引一条国家法令说：“死人是不纳税的，而我的心脏停跳已一年了，我是借助于人工心脏生活的，当然不在纳税人之列。”律师和法庭对这一棘手案中进行了多次辩论，仍然未能作出最后判决。

13【案例5】邱菊的命运

中央电视台《大家看法》2009年3月19日报道：农村妇女邱菊与丈夫婚后感情一直很好，并生养了二个儿子。不幸的是2003年的一天，丈夫因车祸导致脑干损伤，虽经抢救，意识无法恢复，医生嘱家属无康复可能，但邱菊执意回家护理，每日用针管将流质打入以维持生命，并不间断进行翻身、大小便处理。如此过来5年，家中无其他经济来源，连孩子读书的费用也交不起。2008年的某天，邱菊决定与丈夫一起殉情，便将农药灌入丈夫胃中，见其发作时痛苦状，心中不忍，急忙找村医，却不巧不在，待回来时丈夫已亡。公安机关以故意杀人罪拘留了邱菊，并移送检察机关。在法院判决以前，该村村民包括死者公婆和弟弟等亲属在内联名求情，要求法院从轻处罚。此案所涉及以下几个问题：

1.故意杀人罪成立吗？为什么？

2.邱菊值得同情吗？

3.社会或国家有责任吗？

4.如果肇事者已进行一次性赔偿，是否有权再次起诉？

5.如果患者已投保新农村合作医疗，其医疗费用能报销吗？

6.如何防止或处理此类案件？

14（一）安乐死的涵义

指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。安乐死执行者的动机和意图必须是道德的安乐死必须由医务人员参与安乐死的对象必须是目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施15（二）安乐死的种类

一般把安乐死分为被动安乐死和主动安乐死两大类。被动安乐死指对这些病人不采用或不维持一切医疗措施，包括病人临危时停止用药和撤除生命维持设备，任其自行死亡；主动安乐死指医务人员或其他人采取某种人为的措施，主动结束痛苦的生命或加速死亡过程。安乐死还可分自愿安乐死与非自愿安乐死；自已执行的安乐死与他人执行的安乐死；直接安乐死与间接安乐死等。把安乐死进行这种分类是必要的，因为各种安乐死在伦理上都有其不同之处。16【案例6】被判刑的主治医生患者史某，女，65岁，农民。经北京几个大医院确诊为肝癌晚期，未能住上医院。于是，家属带着病人返回当地住上了卫生院，给予支持疗法，但病人逐渐昏迷。一天，卫生院主治医生查房，认为是不治之症，并告诉陪住的病人老伴：“病人根本无康复希望，继续治疗是一种浪费。”随后让护士拔掉静脉点滴针头，不久病人死亡。为此，病人的儿女联名上告法院，理由是医生擅自让护士拔掉静脉点滴针头是见死不救。请问：家属上告法院的理由是否成立，医生是否负有责任。17伦理分析该案例属于被动安乐死，我国目前虽无被动安乐死的法律，但实施者不乏其例。对符合安乐死条件的病人，如果要实施被动安乐死必须病人有生前意愿或家属（无家属者有监护人或代理人）提出申请，并有书面承诺才可实施。

该案例未经家属同意，由医生作主拔掉静脉点滴针头，是对家属自主性的侵犯，因此家属上告法院是有理由的，医生应负一定的责任。不过，医生是出自生命价值和公益论的考虑，也是有道理的，而家属指责其“见死不救”也不完全符合事实。18

1．听任死亡

相当于被动安乐死。任何晚期疾病都有对任何医疗处置毫无效果的时候，这时，应当听任处于这种状态的患者在舒适、平静、尊严中自然死亡。包含两层意思，①当不可能治愈时,拒绝治疗；②当治疗已无助于重危患者时,停止治疗。简言之，听任晚期患者不受医疗技术的干预而自然死亡。这是一般医院早已实行的，人们也容易接受。

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2．仁慈助死

相当于主动而自愿的安乐死。这些病人提出要求：医生等借助于无痛苦的手段消除其痛苦，结束生命。这可用“双重效应”解释：动机是好的，为了病人的利益解除病人的痛苦，死亡仅仅是解除痛苦的间接效应而已。而且这种死亡的结果在短期内，必然是会发生的。因此，这种仁慈助死是可被接受的。有人把“仁慈助死”看成是一种受助自杀。20

精神分析学家弗洛伊德，被称为本世纪的三大伟人（马克思、爱因斯坦）和近代科学发展史上三位最杰出的人物（达尔文，牛顿）之一。

1938年6月，82岁高龄的弗洛伊德在纳粹的迫害下，逃离了维也纳来到伦敦。晚期的下颚癌几乎烂掉了他的整个下颚，极度痛苦。临终前几天，弗洛依德已无法忍受这种精神和肉体的折磨而祈望能安详地死去。他叫来了随身的医生舒尔说：“亲爱的舒尔，你曾答应过我，如果我不能坚持活下去的话，你会尽力帮助我，现在我万分痛苦，这样继续下去是毫无意义的。”舒尔很理解他所崇敬的伟人的心情，含泪点头同意采取措施减轻痛苦，弗洛依德非常感激。1939年9月22日舒尔给弗洛依德注射了吗啡，一代伟人弗洛依德永远安详地入睡了。

——《弗洛伊德传》21

安乐死的一个更深层意义在于：它促进了人们对自身生命的重新认识和死亡观念的转变，它是一次死的革命。自愿自主的安乐死应该成为有意识的成年人的权利。社会在卫生经费有限的情况下，仍有义务用相应的资源去救治老弱病者，但去救治那些无望而又痛苦的生命将是社会不可忍受的负担；家属有照料其成员的义务，但用有意义的生命去照料毫无意义的生命则是过分的。

———个人观点22

安乐死问题的伦理讨论

1．主动与被动：对某些严重绝症病例，这在道德上是无本质区别的。在特定情况下，主动安乐死比被动安乐死更可取。2．自愿与非自愿：对有行为能力的患者，自愿安乐死与非自愿安乐死的区别是有本质意义的，必须经本人自由表示的愿望和知情同意。这是安乐死的首要原则。

23241976年9月30日在美国加利福尼亚州产生的《自然死亡法案》，该法律实际上认可了被动安乐死。日本也给安乐死以有条件的法律认可。。2002年4月荷兰正式宣布安乐死合法，这是世界上首个安乐死合法的国家。2002年9月23日，比利时议会通过立法，使安乐死合法化。瑞士、哥伦比亚、瑞典等国在“安乐死”尚未合法时，容忍医生对病人实施“安乐死”。

1988年7月，上海召开全国第一界安乐死学术讨论会

1990年2月2日，中科院计算机中心副主任周听英实行安乐死——《北京日报》1994年12月，上海华东医院主任医师赵询梅自行安乐死－－《健康报》安乐死的现状25

1994年，91岁的巴金胸椎骨折，他第一次向家人提出安乐死。此后，巴金“向家人、向医生，也向记者多次提出，希望安乐死。”这是一辈子追求自由、对人生充满理想的老人最后的生命要求，也是这位讲真话的老人对生命的最真切、最坦然的体悟。2003年11月17日出版的《瞭望·东方》周刊向我们呈现出病痛中巴金的真实一面26

“一旦病情不治，我坚决要求‘安乐死’，我的妻子陈堃銶也支持这样做，我们两人都很想得开，我们不愿浪费国家和医生们的财力物力和精力，并且死了以后不要再麻烦人。”

王选2000年10月6日27【案例7】中国安乐死第一案1984年10月，59岁的夏索文被诊断为肝硬化腹水。1986年6月，病情加重，入某传染病医院诊疗，被主治医师诊为①肝硬化腹水；②肝性脑病；③渗出性溃疡并褥疮。病人于6月28日开始昏睡，夏某之子王明阳便向院长雷某询问病情，知无救后要求为其母实施安乐死，雷回绝。九点，王某与妹来到医生蒲连生办公室恳求蒲某，其先拒绝，在兄妹表示承担责任后，开了100毫克的复方冬眠灵，并注明家属要求安乐死，并在处方上签上家属姓名和日期。但护士拒绝执行。蒲某便指令实习生执行，实习生在其斥责下注射了75毫克。后蒲某又交代接班医生李某，若病人12点未断气，再打一针，护士又打了一针后，夏某于29日凌晨5时死亡。

9月，汉中市检察院以故意杀人罪将两位直接责任医生诉至法院，最后作出有罪判决。

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2003.8.18中央电视台《新闻夜话》蒲连升：中国安乐死案第一人，汉中市传染病医院医生。胡亚文：中国最早倡导安乐死合法化的中国工程院院士。29王明阳：汉中安乐死案当事人、死者之子，18年后临终要求安乐死。30【案例8】安乐死申请议案

我叫李燕，女，今年28岁。从1岁起就得了“进行性肌营养不良症”,直到5岁才确诊。4－6岁双腿瘫痪，11岁坐轮椅，11－13岁左大臂小臂瘫痪，11－23岁右大臂小臂瘫痪，26－28岁全身瘫痪加重坐立困难。从10岁起就丧失翻身的能力至今。随着年龄的增长，病情越来越重，我的吃喝拉撒睡甚至一点一滴全要靠父母来料理。父母在28年来寸步不离的陪伴着我，忍受着病痛带给他们极大的身体和精神上的痛苦，可是，父母也已是花甲之年，老了抱不动我了，而我的病情也在一步步加重，以后，甚至五脏六腑和吞咽功能都会消失掉。我不想以后父母不在了，跟着哥嫂生活，更不想到孤儿院或是福利院去生活，因为离开了父母就是离开了天堂，生不如死。所以，我想在我还能坐立，语言还没有丧失知前，申请安乐死，并把身体上有用的器官，如角膜、肝脏、肾脏甚至心脏全都无偿地捐献给需要的人们，遗体也无偿地捐献给国家进行医疗研究。312007年3月身患重病27年、28岁宁夏女孩李燕委托全国两会代表帮她提交《安乐死申请》——我爱生命，但我不愿活32安乐死的伦理分析安乐死与故意杀人有什么区别？中国汉中安乐死案的被告辩护人在辩护词中写道：“表面看，安乐死和故意杀人都是致人于死，是‘剥夺他人生命的行为’，但其实质和主观故意内容却有根本区别。故意杀人是在某种恶念驱使下，去剥夺他人生命的行为，它所追求的结果是致被害人于死，而安乐死则不然，它所追求的通过人工调节措施减轻濒死患者继续遭受难以忍受的痛苦状况，也就是说是对死亡方式的一种选择，是在受折磨而死和无痛致死之间进行的选择，从而体现生命的质量和价值。况且安乐死是‘应被害人要求’（即患者自愿申请），其目的在于‘解除被害人的病痛’。正因为如此，所以安乐死根本不同于一般的‘故意杀人’，它的行为不仅不具有社会危害性，而且对患者和社会都有利，所以不构成犯罪。”33【案例9】同仁的困境患者李某，男，62岁，医生。因胃窦癌术后复发住院。患者３个月前因胃窦癌住院手术，术中发现有淋巴转移，故行根治手术，手术顺利，术后进行一个疗程的化疗而出院。现又因腹部肿块第二次住院手术，术中发现腹腔内癌瘤广泛转移，癌块与腹主动脉粘连而无法切除而关腹，术后伤口愈合良好。不久，患者出现血便、血尿，而且少食、呕吐，疼痛难忍。患者要求主管医生给予安乐死，而儿女认为父亲一生挽救了不知多少病人，故要求主管医生不借一切代价地进行抢救。对此，主管医生应如何决策。34伦理分析患者是一名医生，自知康复无望且痛苦万分，因而提出安乐死是可以理解的。但是，我国对安乐死尚未立法，加之患者儿女又提出不惜一切代价地抢救，在此情况下主管医生不能给患者实施安乐死。主管医生应与病人共同探讨减轻痛苦的方案，实施临终关怀而并不一定不惜一切代价地抢救，同时应说服患者的儿女，对达不到医学目的的手段不应采取，以取得家属的合作。否则，只能加重或延长病人的痛苦，这既有违患者的心愿，也造成卫生资源的浪费。35安乐死的伦理争论（一）支持安乐死的依据1、人权主义的观点（三段论证明）死亡是一种人权，而人权是合乎伦理的要求。安乐死是死亡方式之一种，

所以安乐死是一种人权，是合乎伦理的要求。2、功利主义的观点1978年美国政府对老年人的健康保险预算是26亿美元，其中的三分之一以上是花在抢救垂死的老年人身上。而这一部分人只占保险人数的6%，花在死人身上的钱比花在活人身上的钱高出6倍。某肺气肿病人，她最后一年的医疗费用超过20万元，其中的6万美元是花在她临终前的34天之中。3、医学人道主义观点弗兰西斯·培根说：“医务人员有两个基本职责：一是延长病人的生命，另一个是减轻病人的痛苦。”4、生命质量论和生命价值论的观点36（二）反对安乐死的依据1、生命神圣论的观点2、医学人道主义观点3、不可逆的诊断未必绝对4、阻碍医学科学的发展5、违背了传统的血缘亲情观念6、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑7、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果37【案例10】不要救我患者冯某，女，４５岁，干部。因子宫肉瘤术后复发广泛转移而疼痛难忍，本人曾口头表示过必要时可实施安乐死，但主管医师未得到患者的正式承诺手续而仍坚持治疗。一天，患者趋医护人员不在而口服大量安眠药以结束生命，不久被医生发现。请问：医师面对此情况抢救与否？理由是什么？38伦理分析１.医师面对自杀者应奋力抢救，以履行救死扶伤的人道主义。２.医师面对疼痛难忍的癌症患者，生命质量已很低，本人又有安乐死的愿望，尽管尚未履行手续，在患者以自杀把结束生命变成现实的情况下，尊重患者的自主权且被家属认可不再抢救、在伦理学上也是可接受的。鉴于上述两种选择，医师可结合具体情况作出决策。39临终关怀与医学伦理人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。——莎士比亚Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare40临终关怀（Hospice）临终关怀的涵义临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。

临终关怀的本质是对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨；对临终病人主要采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗等措施，着重于控制病人疼痛，缓解病人心理压力，消除病人及其家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死得安逸。现代临终关怀的奠基人和倡导者是英国