ICU品质管理PDCA案例-提高压疮高危患者难免压疮上报率

提高压疮高危患者难免压疮上报率重症医学科汇报人：XXXICU品质管理PDCA案例0102030405主题选定拟定活动计划书现况把握目标设定解析0607080910对策实施效果确认标准化检讨与改进对策拟定目录主题选定01成立日期20XX年7月1日圈员人数13人平均年龄29岁序号姓名学历职务年龄职称工作134主管护师计划、领导、组织236主管护师监督、指导、培训334主管护师组织实施436主管护师组织实施528护师协调、配合其他成员631护师文字输入724护士记录、整理、交流826护士文字输入924护士文字输入1026护士文字输入1128护师记录、整理、交流1224护士记录、整理、交流1324护士记录、整理、交流主题选定01头脑风暴小组讨论投票选定记笔记主题选定01主题评价上级政策可行性迫切性圈能力

总分顺序选定提高压疮高危患者难免压疮上报率605654442141最佳方案提高ICU护士采取血标本合格率525054482042降低ICU患者液体滴空发生率404844521843降低无创通气患者面罩漏气率344448521784评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定01难免压疮是指虽经精心护理，但因病人的一些自身条件，如严重水肿、恶病质、有医嘱制动或禁止翻身等，难免发生的压疮［1］。1衡量指标：1.难免压疮上报率=上报例数÷实际例数×100%2.上报例数：监测期间内已经上报难免压疮的例数3.实际例数：监测期间内符合上报条件的例数参考文献：［1］杨桂华．护理人员对预防难免压疮的质性研究［Ｊ］．中华现代护理杂志，2010，16（16）：1901-1903．概念解析主题选定01选题理由—文献检索1压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一。刘红等［2］认为，压疮是完全可以预防的，但有些疾病需严格限制翻身，且用现有的护理手段又难以预防压疮的发生，会造成难免压疮［3］。[2]刘红，付晓悦，余晓晨，等．压疮危险因素评估及预防研究进展［Ｊ］．中国护理管理，2007,2（7）：50．

[3]杨洁胡，安瑜．建立难免褥疮申报制度降低褥疮发生率［Ｊ］．护理学杂志，2001,16（1）：47．2对难免压疮患者，及时采取针对性的防范措施，既避免了无压疮风险而盲目采取预防措施所浪费的人力和物力，又避免了存在压疮风险而未采取预防措施而导致的压疮[4]。[4]陈明慧，陈秋莲，宋丹丹，等．集束化护理在降低难免压疮患者压疮发生率中的应用.护理学报[J]，20XX,21（10）:43-44.3及时上报，提高上报率是预防压疮的重点，某医院实际调查符合压疮高危患者上报人数应为232例，有3例院内压疮和20例难免压疮未及时上报，漏报率为9.9%[5]。[5]赵红，唐佳，蹇婷婷，等．品管圈活动在提高压疮高危患者上报率中的运用［Ｊ］.检验医学与临床，20XX,11，（8）：1117-1118.主题选定01选题理由—文献检索4ICU是压疮高发病区之一［6］，ICＵ压疮患病率为4％-49％［7］。由于ICU护士对难免压疮的认知水平不一，对科室名护士发放调查问卷，平均分仅62.1分。[6]TerekeciH，KucukardaliY，TopC，eta1．Riskassessmentstudyofthepressureulcersinintensivecareuｎitpatients[J]．EurJImMed，2009，20(4)：394-397．[7]ShahinES，DassenT，ＨalfenBRJ．Pressureulcerprevalenceandincidenceinintensivecarepatients：aliteraturereview[J]．NuｒsCritCare，2008．13(2)：71-79．5因未制定相关标准或标准在临床上不适用，护士对压疮评估不及时及评分不准确、导致ICU护士不能筛选高危患者，难免压疮漏报或过度上报，影响难免压疮风险管理的实施［8］。[8]陈永红，闵锐，张继春，等．建立预警机制预防难免压疮[J]．护理与康复.20XX,13(4):389-390.6压疮高危患者进行难免压疮上报，引起患者、家属及护士的重视，提早做好防范措施。较多报道针对不同压疮高危人群，早期实施危险评估和护理预防有效降低压疮发生率[9]。[9]伍碧华．过程管理理论在压疮护理三级监控中的应用[J]．现代医药卫生，2009，25(1)：37．主题选定01利于医院管理随时掌握质控数据，缩短住院患者平均住院日，提高不良事件上报率，提高管理水平。尽早规范治疗，减轻患者痛苦和经济负担。提高护理人员的观察评估患者病情的意识与技能，提高患者对护理工作的满意率。对医院而言对患者而言对护士而言主题选定01活动计划表02活动计划表02WHATWHENHOW主题日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员P主题选定

头脑风暴计划拟定

头脑风暴、甘特图现况把握

查检表、柏拉图目标设定

条形图解析

鱼骨图、柏拉图对策拟定

头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

PDCAC效果确认

柏拉图、雷达图A标准化

头脑风暴、小组讨论检讨与改进

小组讨论计划用虚线实施用实线现状把握03护士对入科患者进行Braden压疮风险评估后，对上述患者进行登记，出科时填写患者转归情况，每周由压疮监控小组成员负责核查，每月总结一次。20XX年XX月5日——XX月2日ICU时段内所有患者53次24人45.28%调查时间调查地点调查方式调查者符合申报条件难免压疮的患者人数上报难免压疮的患者人数漏报人数现状把握0329人上报率54.72%漏报率难免压疮上报流程图省人民医院压疮报告单提交保存护士评估患者皮肤报告小组长内网OA登陆No继续动态观察皮肤Braden评分＜10分？或凭经验上报流程管理护士长审查完成YesNoNoNo部护士长审查护理部审查改善重点现状把握03缺陷项目10.6-1210.13-19合计百分比累计百分比经验性上报651134.37%34%不熟悉上报流程45928.12%63%动态评估不及时34721.88%84%上报不及时2139.38%94%Braden评分不合理1126.25%100%合计161632100%难免压疮上报缺陷查检表20XX年10月6日至10月19日共收治患者68人，由小组成员现场评估患者情况，查看符合难免压疮上报但存在上报缺陷的的情况，一个病人可累计多次缺陷。现状把握03现状把握03柏拉图分布结果显示：以经验性上报、不熟悉上报流程、动态评估不及时占84%，作为本期活动改善重点。改善重点84%目标设定04难免压疮上报率升幅31.90%目标设定04目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=45.28%+（1-45.28%）×0.84×0.694=77.18%

12位成员圈能力自评总分为333分，单项平均值为3.47分，除以总分5分，故圈能力为0.694解析05为什么护士会经验性上报压疮评估工具使用不规范对压疮评估不足工作不严谨责任心不强标准不统一通知不及时培训不到位班次限制未做到全员培训主动学习意识不强缺少带教人员监管制度不完善无规范上报流程相关培训内容少压疮相关知识缺乏法监控小组工作不主动责任心不强分工不明确未细化组员职责不够重视缺乏评判性思维低层级护士多无考核标准上报标准不统一上报流程不规范护士20个末端因素，共选出8个要因解析05为什么护士会不熟悉上报流程督导力度不够重点环节监控不到位未做到全员培训班次限制学习意识薄弱监督不到位缺乏实际操作机会不熟悉上报标准培训少，内容不全面培训不到位低层级护士多对制度落实依从性差工作繁重上报标准不统一法监控小组无考核标准无规范上报流程监管制度不完善绩效考核制度不完善工作不主动责任心不强分工不明确监控人员职责不明确不够重视环境上报流程不规范护士存在侥幸心理防范意识薄弱21个末端因素，共选出8个要因解析05为什么护士会动态评估不及时环境护士法监控小组患者病人流动性大病情变化快强迫体位病情危重存在多个高危因素无考核标准监管制度不完善绩效考核制度不完善压疮管理制度不完善主动巡视不足未重视高危患者处理经验不足责任心不强监督指导不到位督导职责不明确督导力度不够低层级护士多工作繁重交接班不到位病人病情变化快未重视高危患者处理经验不足过度依赖减压工具防范意识薄弱过度依赖压疮贴使用压疮贴不规范过分相信气垫床作用评估不全面责任心不强规章制度依从性不强主动学习意识不强临床带教不规范临床带教不规范相关培训不到位未做到全员培训培训内容不全面存在侥幸心理30个末端因素，共选出8个要因解析05难免压疮上报率低的原因因果关联图12名成员依要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高，依80/20原理，得分28分以上为要因，最后筛选出以下10个要因，并制作因果关联图。培训少，内容不全面处理经验不足上报标准不统一压疮评估工具使用不规范无规范上报流程监控人员职责不明确无考核标准主动学习意识不强绩效考核制度不完善（6，0）过度依赖压疮贴（1，-2）（1，-4）（3，-2）（3，-2）（5，0）（1，-3）（2，-4）（2，-2）（0，-5）解析05治标问题过渡问题过渡问题治本问题治本问题治本问题压疮评估工具使用不规范过度依赖压疮贴HardertoChange监控人员职责不明确处理经验不足主动学习意识不强培训少，内容不全面上报标准不统一无规范上报流程无考核标准绩效考核制度不完善解析05真因验证成员对最后筛选出的10个要因，逐一进行调查分析，以事实为依据评判真因。序号要因验证内容现场验证责任人完成日期验证结果1过度依赖压疮贴查看有无压疮贴使用指引科室有压疮贴使用指引10.232培训少，内容不全面查看有无相关培训计划科室无相关培训计划10.233无考核标准查看有无考核标准科室无相关考核标准10.244监控人员职责不明确监控人员职责是否明确监控人员职责明确10.23非真因非真因真因真因解析05序号要因验证内容现场验证责任人完成日期验证结果5绩效考核制度不完善查看是否有相关绩效考核科室无相关绩效考核10.236压疮评估工具使用不规范查看有无压疮评估使用指引科室使用Braden压疮评分量表10.247上报标准不统一查看有无上报标准科室无相关上报标准10.248无规范上报流程查看有无上报流程科室无相关上报流程10.259处理经验不足查看护士有无相关处理经验现场访谈90%护士有相关处理经验10.23-2510主动学习意识不强查看护士有无相关学习记录现场访谈95%护士有相关学习培训10.23-25真因真因真因非真因非真因非真因解析05对策拟定06对策拟定07主题what真因why对策方案

how可行性经济性圈能力总分判定提案人

who执行时间

when执行地点where对策编号提高压疮高危患者难免压疮上报率培训少，内容不全面制定科室难免压疮相关知识培训计划与内容545556165√20XX.6.10对策二制作胰岛素注射温馨提示卡粘纸黏贴在胰岛素盒子上525050157√20XX.6.15对策二增加培训科室，一课双讲，进行科内讲课和组内讲课545349156√20XX.6.10对策二培训皮肤风险评估相关知识454853136√20XX.6.10对策二培训讲解压疮贴使用规范434746136√20XX.6.10对策二上报标准不统一规范难免压疮设备指征535247152√20XX.6.10对策一全员培训上报标准454950144√20XX.6.10对策一无规范上报流程制定本科室难免压疮上报流程与操作规范495250151√20XX.6.10对策一全员培训上报流程525144147√20XX.6.10对策一将上报流程纳入压疮管理小组工作手册并定期督导445338135√20XX.6.10对策四无考核标准同事间相互提醒监督384431113×以考卷形式组织全员理论考核485045143√20XX.6.15对策三制定考核标准484345136√20XX.6.15对策三考核制度不完善将此操作纳入全员医护人员绩效考核标准指标21262875×依据护理人员绩效考核实施办法，对培训课时进行考核415046137√20XX.6.10对策五对考核不达标者，依据护理人员绩效考核实施办法做相应处罚21232165×对策实施07对策一对策名称制定上报标准，规范上报流程主要因护士不熟悉难免压疮上报流程，经验性上报

改善前：难免压疮上报标准不统一，上报流程不规范。对策内容：1.制定难免压疮上报标准及流程。2.对全员进行上报标准及流程的培训，在科室全面实施。

对策实施：1.制定出难免压疮上报标准及流程，细化Braden评分量表。2.一课双讲，进行全员培训，在科室应用实施。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.将上报流程纳入《XX省人民医院重症医学工作指南》中。

对策效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.（统计数据时间：2XX年11月15日—11月23日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至66.7%。对策实施07PDAC

难免压疮患者申报条件：Braden评分≤12分+基本条件(1项及以上)+其他条件(1项及以上)。基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。

其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿；其他：大小便失禁。难免压疮申报标准对策实施07重度水肿：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。BMI指数（身体质量指数）=体重（kg）÷身高2（m）当BMI指数为18.5～23.9时属正常。体重过低<18.5；中度营养不良15～18.4；重度营养不良<15；偏胖24.0～27.9；

肥胖28～29.9；重度肥胖≥30；极重度肥胖≥40。

低氧血症指PaO2﹤60mmHg,SaO2﹤90%。平均动脉压MAP=(SBP+2DBP)/3,

低血压标准：（基础MAP-现MAP）/基础MAP≧20%。对策实施07难免压疮上报流程NOYESYESYESYESYESNONONONO基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿；其他：大小便失禁。Braden评分≤12分完成上报内网OA登陆流程管理压疮报告单保存提交继续动态观察皮肤组长压疮小组成员查看部护士长审查护士长审查护士部审查告知家属签字同意护士评估患者皮肤对策实施07对策二对策名称规范皮肤风险评估及预防压疮的方法，制定培训计划主要因压疮高危患者评估不及时、不准确，预防措施不到位

改善前：科室无压疮高危患者皮肤评估护理的书面指引，相关培训少。对策内容：1.制定科室皮肤风险评估的培训内容。2.制定预防压疮的方法的培训内容。3.制定培训计划，督促按时完成。

对策实施：1.制定培训计划及培训内容。2.一课双讲，进行全员培训并理论考核，在科室应用实施。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.将培训内容纳入ICU新进护士培训计划中。

效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.经试卷考核，测试成绩由62.1分提高至85.6分。

PDAC对策实施07对策三对策名称制定考核标准主要因参加培训少、内容不全面

改善前：科室没有相关考核内容。对策内容：1.制作难免压疮相关知识问卷，进行理论考核。2.制定考核标准在工作中进行操作考核。

对策实施：1.要求全员现场闭卷答题。2.由压疮小组成员对上报流程依考核标准进行考核。3.考核成绩纳入个人年度考核指标。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.考核内容纳入科室新进护士考核内容。

效果确认：1.考核按时完成。2.经试卷考核，测试成绩由62.1分提高至85.6分。

PDAC对策实施07对策四对策名称将上报流程纳入压疮监控小组工作手册并由小组成员定期进行督导主要因难免压疮上报督导落实不到位

改善前：压疮监控小组成员对难免压疮督导没有明确规定。对策内容：1.细化压疮监控小组成员工作职责。2.将上报流程内容纳入工作手册。3.小组成员依手册规定履行职责，完成督导。

对策实施：1.压疮小组成员要每天巡查患者难免压疮上报情况，确保上报准确、及时。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.压疮监控小组依修改后的工作手册继续进行有效督导。

效果确认：1.督导如期进行。2.统计数据时间：20XX年11月28日—12月7日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至75%。PDAC对策实施07对策五对策名称依“护理人员绩效考核实施办法”对培训课时进行考核主要因没有相关绩效考核

改善前：此项培训没有纳入护士绩效考核。对策内容：1.依“护理人员绩效考核实施办法”对培训课时进行考核。

对策实施：1.依考核办法操作考试进行课时考核。负责人：实施时间：实施地点：

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.依考核办法操作考试进行课时考核。

效果确认：1.培训内容和培训计划按时完成。2.（统计数据时间：20XX年12月4日—12月14日）难免压疮上报率由原先的45.28%提高至75%。PDAC对策实施07效果验证08组长或压疮小组成员现场查看患者，是否符合上报标准。将患者难免压疮发生的风险告知家属，征求同意并签字。将患者难免压疮发生的风险告知家属，征求同意并签字。效果验证08Supra5000（ICU专用型）积极采取预防措施效果验证08缺陷项目XX.15-21XX.22-28合计百分比累计百分比经验性上报10111.11%11.11%不熟悉上报流程10111.11%22.22%动态评估不及时11222.22%44.44%上报不及时11222.22%66.67%Branden评分不合理21333.33%100%合计639100%难免压疮上报缺陷查检表20XX年12月15日至12月28日共收治患者46人，由小组成员现场评估患者情况，查看符合难免压疮上报但存在上报缺陷的的情况，一个病人可累计多次缺陷。效果验证08效果验证0820XX年12月15日至20XX年12月28日期间符合申报条件难免压疮的患者共8例，上报难免压疮的患者为7例，上报率为87.5%，其中缓报2例，漏报1例，漏报率12.5%。效果验证08目标达成率=（改进后-改进前）/(目标值-改进前）=（87.5%-45.28%）/(77.18%-45.28%)=进步率=（改进后-改进前）/改进前=（87.5%-45.28%）/45.28%=

93.24%130.72%效果验证08编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均正/负向1责任心

504.17554.58↑2自信心

363443.67↑3积极性

524.33584