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文档简介
牙齿问题对咬合平衡的影响与调整协议书本协议由以下双方于签署日起生效，具体条款如下：甲方：_____________（以下简称“牙科医院”）地址：_____________乙方：_____________（以下简称“患者”）地址：_____________鉴于：1.患者因牙齿问题影响到咬合平衡，希望得到牙科医院的治疗；2.牙科医院具备提供牙齿问题治疗的资质和经验。经双方友好协商，达成以下协议：第一条：治疗方案1.牙科医院将根据患者的牙齿问题进行全面的检查和诊断，以确定咬合平衡的具体问题。2.根据诊断结果，牙科医院将制定治疗方案，并与患者进行充分沟通和协商，确保患者了解治疗过程和预期效果。3.治疗方案可能包括但不限于口腔矫正、牙齿矫正、牙齿修复等方式，具体治疗内容将在治疗前与患者进行详细确认并签署相关补充协议。第二条：费用和支付方式1.患者应按照治疗方案约定的费用支付相关费用。费用明细见附件1。2.患者可选择一次性支付全部费用或分期支付。如选择分期支付，具体支付方式和时间将与患者协商确定。3.如患者未按照约定时间支付相关费用，牙科医院有权暂停或终止治疗，并依法保留追究患者相关责任的权利。第三条：治疗期限和效果1.根据患者的牙齿问题和治疗方案的具体内容，治疗期限将在诊断和沟通后与患者共同确定。2.治疗的最终效果可能因个体差异而有所不同，牙科医院将尽最大努力达到最佳治疗效果，但不对治疗效果做出绝对保证。第四条：知情同意和风险提示1.患者应提供真实、准确的身体和牙齿状况信息给牙科医院，以保证治疗的准确性和安全性。2.牙科医院将向患者详细解释治疗过程中可能出现的风险和并发症，并与患者进行知情同意，确保患者了解可能的风险并做出理性决策。第五条：保密条款1.双方一致同意，对于在治疗过程中获得的患者个人信息和医疗记录将予以保密，不得擅自泄露或用于其他非法用途。2.牙科医院可依法将患者的个人信息提供给相关医保机构或卫生行政部门，以符合法律法规的要求。第六条：争议解决1.因履行本协议引起的争议，双方应友好协商解决。如协商不成，任何一方均可向协议签订地所在地的人民法院提起诉讼。第七条：协议的解除和修改1.在治疗过程中，如出现以下情况，双方可以协商解除或修改本协议：a)双方一致认为解除或修改协议是必要的；b)患者丧失完全民事行为能力或死亡；c)牙科医院因不可抗力等原因导致无法履行本协议。2.双方决定解除或修改本协议应以书面形式表达并互相确认。第八条：协议的生效和效力1.本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签署日起生效，自行具有法律约束力。本协议正式签署于____年____月____日。甲方（牙科医院）：乙方（患者）：签名：______________签名
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