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文档简介

牙齿问题对视觉功能的影响协议书甲方：XXX诊所地址：XX市XX区XX街XX号联系人：XXX联系电话：XXX乙方：XXX患者地址：XX市XX区XX街XX号联系人：XXX联系电话：XXX鉴于：1.甲方是一家专业从事牙齿诊疗服务的医疗机构，具有相关资质和经验；2.乙方是一位牙齿问题患者，希望通过牙齿诊疗来改善自身视觉功能；3.双方基于自愿和平等的原则，达成以下协议。一、协议目的本协议旨在明确甲方与乙方之间的权益和义务，确保牙齿问题诊疗过程顺利进行，并改善乙方的视觉功能。二、协议内容1.牙齿问题诊断：甲方将根据乙方的牙齿问题进行全面的诊断，包括但不限于口腔检查、X光、扫描等项目，以确定牙齿问题的具体状况。2.诊疗方案：甲方将根据诊断结果制定详细的诊疗方案，并与乙方充分沟通，确保乙方了解方案内容并做出知情同意。3.牙齿问题治疗：甲方将根据诊疗方案进行相应的治疗，包括但不限于洗牙、充填、牙齿矫正、种植等项目，以改善乙方牙齿问题并进而提升乙方的视觉功能。4.病历记录：甲方将详细记录乙方的就诊信息、诊断结果和治疗过程，并妥善保存相关资料，以备后续查阅和复诊需要。5.诊疗费用：乙方将根据诊疗方案支付相应的诊疗费用，并按照甲方的规定进行结算，具体金额和支付方式详见附表。6.隐私保护：甲方将对乙方的个人信息和诊疗记录进行严格保密，不得泄露给任何第三方，除非得到乙方明确的书面授权或法律法规要求。三、费用支付1.乙方需按照甲方的收费标准支付相应的诊疗费用。甲方将提供相关费用清单，并在诊疗结束后向乙方出具详细的费用结算证明。2.乙方可以选择一次性支付全部费用，也可以根据甲方的规定分期支付。3.若乙方逾期未支付费用，则甲方有权中止或终止诊疗，乙方需自行承担相应的法律责任和后果。四、其他条款1.协议的修改：本协议的任何修改或补充须经双方书面协商并签字确认后生效。2.争议解决：双方因本协议履行发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以依法通过诉讼、仲裁等方式解决。3.生效与解除：本协议自双方签字盖章之日起生效，诊疗结束后自动解除。4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方（盖章）：

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