妇科病历讨论课件

产科病历讨论1现病史：患者李某某，女，41岁，因“停经30+4周，双下肢浮肿20天，头晕眼花3天。”2016-04-24入院产科，有乙型肝炎（大三阳）病史，有慢性高血压病史9年余，孕4产2，2009年11月因“血压高”外院剖宫产一女，后自然流产2次。2015年曾有脑出血病史，无明显后遗症。院外血压最高时240/131mmHg，入院神志清，对答切题，全身皮肤正常，浮肿4+。予硫酸镁解痉、硝酸甘油及硝苯地平降压、静推地塞米松促胎肺成熟治疗，症状无好转。患者于26/4出现视力模糊加重，血压控制不佳，有少许胡言乱语，对答基本切题，急诊行二次子宫下段剖宫产术，病情危重，术后转ICU科监护治疗。2术后神志不清，可对答，基本切题，少许胡言乱语，予硝普钠控制血压、硫酸镁解痉、利尿、护肝、输注白蛋白、镇静等治疗，予头孢硫脒预防感染。患者于29/4出现发热，体温最高39.4℃，左腰部、右大腿皮肤潮红、皮温高，神志不清，呼之不应，血氧低，予呼吸机辅助呼吸，3辅助检查：术后血常规：白细胞1.50(*10^9/L)↓，中性细胞比率88.60(%)↑；全程CRP：超敏C反应蛋白177.39(mg/L)↑，C-反应蛋白196.21(mg/L)↑；降钙素原65.660(ng/ml)↑。CT示：1、右侧尾状核头高密度影大致同前：考虑钙化灶，2、左侧额叶白质区小片状略低密度影大致同前，考虑脑梗塞？3、两侧苍白球钙化灶大致同前。4、右肺中叶小结节大致同前，考虑纤维增殖灶。5、右侧胸腔积液较前增多，左侧胸腔积液较前减少；两肺膨胀不全，左侧较前好转，右侧较前进展。6、心包积液较前减少。7、子宫增大，宫腔积液，考虑术后改变。8、腹腔、盆腔积液。9、腹壁、盆壁及腰部皮下水肿。10、双侧大腿皮下水肿。11、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、直肠CT平扫未见明确异常，4诊疗计划变动：29/4起予哌拉西林他唑巴坦钠+阿奇霉素加强抗感染治疗。仍有反复发热，因体温较前上升，CRP明显升高，考虑左腰部、右大腿皮肤软组织感染，不排除败血症可能，经医院抗菌药物合理应用专家组会诊，3/5改用亚胺培南西司他丁联合大剂量青霉素抗感染、少剂量激素、化痰等治疗，患者体温较前有下降，5复查：2016-05-06PCT3.590(ng/ml)↑；2016-05-09血常规：白细胞7.65(*10^9/L)，中性细胞比率80.20(%)↑；全程CRP：超敏C反应蛋白32.93(mg/L)↑，C-反应蛋白36.64(mg/L)↑；2016-5-9复查CT示：与前片（2016-5-4）对比示：1、右侧尾状核头高密度影大致同前：考虑钙化灶，请结合临床。2、左侧额叶白质区小片状略低密度影较前消失，考虑脑沟所致容积效应。3、两侧苍白球钙化灶大致同前。4、右肺中叶小结节大致同前，考虑纤维增殖灶，建议结合临床定期复查。5、双侧胸腔积液较前减少，两肺膨胀不全较前减轻。6、心包积液较前减少。6诊疗经过：9/5浮肿较前消退，停用呼吸机后观察血氧好，CT示肺部炎症好转，拔除气管插管。当日患者再次出现发热，体温38.9℃，高温时呼之不应，瞳孔向上凝视，予降温后患者神志转清，但有乱语。患者反复发热，左腰部、左臀部、右大腿硬结、潮红、皮温高。10/5中心静脉血及外周血培养示溶血葡萄球菌生长。停用青霉素，予呋西地酸抗感染+亚胺培南西司他丁治疗。仍有反复高热，11/5予改亚胺培南西司他丁联合万古霉素0.5gQ6h治疗。13/5体温较前下降，复查肝肾功能较前好转，病情较前好转，但未完全稳定，患者转普外科普通病房。7治疗与操作：

26/4-29/429/4-2/53/5-9/510/5-11/5—至今病情术后预防肺炎、痰多、低氧血症肺炎、软组织感染？肺炎、蜂窝织炎肺炎、蜂窝织炎抗生素

头孢硫脒2gBid

哌拉西林4.5gQ8h阿奇霉素0.5gQd亚胺培南1gQ6h青霉素240万UQ6h亚胺培南1gQ6h呋西地酸0.5gQ8h亚胺培南1gQ6h万古霉素500mgQ6h细菌

痰培养阴性，9/5中心静脉血、外周血培养均为溶血性葡萄球菌阳性

特殊操作

胸腔穿刺术，锁骨下静脉穿刺，经鼻气管插管，胃管

血液制品输白蛋白Qd输白蛋白Qd，输浓红血小板输血浆400ml

特殊用药

地米5mgQd，甲泼尼龙40mgQd地米5mgQd

8910111213目前诊断：1、左腹部及右大腿蜂窝织炎2、败血症3、乙型病毒性肝炎4、高血压病合并重度子痫前期5、孕4产2孕30+6周，疤痕子宫，剖宫产