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文档简介
呼吸系统疾病病人的麻醉邓安智1可编辑课件PPT分类及病理生理一、慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻
1、阻塞性肺气肿1)细支气管狭窄2)肺泡弹性降低3)肺泡结构破坏4)最大通气量降低5)生理无效腔增大,V/Q比例失调
2可编辑课件PPT分类及病理生理2、慢性支气管炎1)气道炎症2)粘液分泌增加3)下呼吸道水肿4)呼气时间延长,1秒量下降5)呼吸困难,高碳酸血症和低氧血症,甚至呼吸衰竭。3可编辑课件PPT分类及病理生理3、支气管哮喘1)支气管平滑肌张力增加2)气道炎症、狭窄3)V/Q比例失调4)早期有缺氧,但PaCO2正常,随着病情加重,PaCO2升高,出现呼酸
4可编辑课件PPT分类及病理生理4、支气管扩张1)支气管平滑肌和弹力纤维破坏2)生理无效腔增大,V/Q比例失调,造成低氧血症5、矽肺吸入二氧化硅,形成矽结节,发展为广泛的肺纤维化,同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能5可编辑课件PPT分类及病理生理二、限制性肺部疾病—肺扩张受阻1、内在的限制性肺部疾病—肺泡壁增厚肺顺应性降低1)慢性疾病—肺纤维化肺泡蛋白沉积症2)急性疾病—肺水肿肺炎新生儿呼吸窘迫症侯群6可编辑课件PPT分类及病理生理2、外源的限制性肺部疾病—肺泡机构基本正常脊柱后凸、侧凸脊髓损伤(高位)胸腔积液(300~500 ml以上)肌肉营养不良胸部外伤、肥胖等其它疾病:如重症肌无力等7可编辑课件PPT术前评估一、病史和体检1、有无呼吸衰竭历史2、有无呼吸道感染3、有无咯血史,特别是大量咯血4、呼吸代偿功能情况5、吸烟史
8可编辑课件PPT术前评估6、COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长,呼吸急促,听诊可闻高调笛音者,提示有呼吸道狭窄、阻力增加;可闻粗糙湿啰音者,提示有痰潴留7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音,并有发作史9可编辑课件PPT术前评估二、实验室检查Hb>160g/L、Hct>50%,提示慢性缺氧,需进一步作血气分析,了解病人通气、氧合酸碱平衡状态10可编辑课件PPT术前评估三、呼吸功能的评价1、简易评价
屏气试验:大于30秒1)20~30秒能耐受手术和麻醉2)20秒以下,风险较大3)10秒以下,不能耐受11可编辑课件PPT术前评估
吹气试验:3秒;5秒以上提示有阻塞性通气障碍;明显提前呼完提示有限制性通气功能障碍12可编辑课件PPT术前评估2、肺功能检查
最大呼气1秒率:大于80%;小于70%术后中度危险;小于30%术后高度危险
最大通气百分比:大于80%;60~79%通气功能轻度降低;40~59%通气功能中度降低;小于30%通气功能重度降低13可编辑课件PPT麻醉前准备1、功能锻炼:训练病人进行深而慢的腹式呼吸,以增加肺通气量2、戒烟:两周以上,减少支气管分泌物和改善通气功能3、控制呼吸道感染4、控制支气管哮喘5、祛痰:采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存14可编辑课件PPT术前用药麻醉性镇痛药:哌替啶、芬太尼等催眠镇静药:巴比妥类、安定、氟哌利多等抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱15可编辑课件PPT麻醉选择和管理一、局麻和神经阻滞1、常规的ECG、NBP、SPO2监护以及吸氧2、慎用镇静和镇痛药(影响气管分泌物的排出和对呼吸的抑制)。如果使用,最好监测ETCO216可编辑课件PPT麻醉选择和管理
二、椎管内麻醉:1、适应症:下肢、下腹部、盆腔和会阴部手术2、麻醉平面:尽量控制在T6以下;否则,对通气储备功能有影响,肺活量下降。另外阻滞肺交感神经丛,易诱发哮喘
17可编辑课件PPT麻醉选择和管理3、药物选择低浓度、小剂量局部麻醉药,以减轻对呼吸运动的影响(1%~1.5%利多卡因、0.15%丁卡因、0.25%~0.5%布比卡因等)
18可编辑课件PPT麻醉选择和管理4、监护管理
1)常规的ECG、NBP、SPO2监护以及吸氧,密切观察呼吸频率、
呼吸动度、节律等;慎用镇静和镇痛药(影响气管分泌物的排出和对呼吸的抑制)。如果使用,最好监测TCO2。
19可编辑课件PPT麻醉选择和管理2)维持气道通畅将患者头偏向一侧,托下颌,置入喉罩、口(鼻)咽同期道3)面罩给氧并辅助呼吸20可编辑课件PPT麻醉选择和管理三、全身麻醉1、麻醉方式:全麻+插管。
优点:可以保证病人充分的通气和供氧
缺点:粘稠的分泌物不易排出,同时还可以导致小气道闭塞,肺泡萎陷;气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道,诱发支气管痉挛,或使呼吸道分泌物增加。21可编辑课件PPT麻醉选择和管理2、麻醉诱导:1).吸氧去氮时间宜长,以提高PaO2。2).有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者,应避免呛咳,以免诱发大咯血。
22可编辑课件PPT麻醉选择和管理3).有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等;肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等(释放组胺),宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。23可编辑课件PPT麻醉选择和管理3. 麻醉维持:尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘4.术中管理:1).常规监测:ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等,必要时需要监测CVP、ABP,甚至PCWP。24可编辑课件PPT麻醉选择和管理
2).呼吸的管理a、慢性阻塞性肺部疾病,由于呼吸末已有小气道闭合,所以应使用间歇正压(IPPV)通气,并可适当加用PEEP以改善呼气期通气;另外,呼气期宜延长,呼吸比宜用1:2.5~3。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音,可静脉使用氨茶碱(4~6mg/kg,10min)或氯胺酮,或β2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧,以改善或消除支气管痉挛。25可编辑课件PPT麻醉选择和管理b、限制性肺部疾病—由于肺的扩张受阻,主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数(宜采用小潮气量和快呼吸频率),注意预防和及时处理气压伤、气胸;对于内源性的可加PEEP。c、术中应及时清理呼吸道分泌物:吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉,以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛,吸痰时间尽量短。d、定时监测血气,指导呼吸管理和酸碱治疗。
26可编辑课件PPT麻醉后的处理
伴有呼吸系统疾病的手术病人,其术后死亡病例中约有13%~25%是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽,保持呼吸道通畅,维持循环稳定,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
原因1、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。
27可编辑课件PPT麻醉后的处理
2、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质,引起肺顺应性降低,肺泡萎缩3、痰液潴留于气道,可引起支气管阻塞,肺不张4、患者术后因伤口的疼痛,而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰,易引起肺部并发症
28可编辑课件PPT麻醉后的处理5、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻6、术后肺不张,V/Q比失调7、椎管内麻醉平面仍过高,引起通气不足
处理1.继续进行机械通气支持:1)不明
29可编辑课件PPT麻醉后的处理原因的低氧血症;2)COPD病人;3)支气管哮喘的病人;4)慢性高碳酸血症;5)肺源性心脏病;6)呼吸功能不全。
2.保持上呼吸道的通畅:1)清除呼吸道分泌物;2)头尽量后仰,向前上提起下颌;3)使用喉罩、口咽或者鼻咽
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