孝感市城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《孝感市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本细则。

第二条孝感市境内不属于城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员医疗保险制度覆盖范围内的其他城镇户籍居民。包括少年儿童、在校学生（小学、初中、高中、职业高中、中专学校、职业技术学校以及特殊学校学生）和其他非从业城镇居民，均适用本细则。

第三条城镇居民基本医疗保险以县（市）为单位统筹，孝感市辖区城镇居民基本医疗保险工作由孝感市医疗保险局和孝南区医疗保险局按区域人群划分共同承担。全市统一政策，实行分别管理，单独核算、分别运作。

劳动和社会保障部门负责统一组织和指导全市城镇居民基本医疗保险管理工作。各级劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构负责承办城镇居民基本医疗保险的具体事务。街道办事处（乡镇）、社区劳动保障事务所（以下简称事务所）和医疗保险经办机构负责辖区内城镇居民基本医疗保险参保服务工作。

第四条各级劳动和社会保障部门的主要职责

（一）贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗的有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；

（二）会同卫生、财政等有关部门制定和完善城镇居民基本医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法；

（三）对申报的医疗机构进行资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险有关政策情况；

（四）协调城镇居民基本医疗保险工作中各方关系，调解有关争议，处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定行为；

（五）对医疗保险经办机构进行行政监督和管理。

第五条各级医疗保险经办机构的主要职责

（一）承担城镇居民基本医疗保险的具体事务；

（二）负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、运营和管理；

（三）负责城镇居民基本医疗保险参保对象的资格审查、参保登记和登记管理；

（四）编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，做好基金运营分析评估，按时上报各种财务、统计报表；

（五）协助劳动和社会保障部门对医疗机构定点资格的审查和医疗保险服务工作的检查监督，稽查定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民违反医疗保险有关政策规定的行为；

（六）负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传、受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务工作；

（七）提出改进和完善城镇居民基本医疗保险工作的建议和意见。

第六条事务所职责

（一）协助医疗保险经办机构做好城镇居民基本医疗保险经办工作；

（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传及参保缴费和医疗费用报销情况的公示工作；

（三）处理城镇居民参加基本医疗保险的日常事务工作，具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记和缴费手续；

（四）负责城镇居民基本医疗保险事务所信息平台的管理工作；

（五）定期向上级主管部门和医疗保险经办机构报告医疗保险工作情况；

（六）完成上级领导和部门布置的其他工作。

第二章参保缴费

第七条城镇居民申请参加城镇居民基本医疗保险，原则上以家庭为单位参加。在校学生以学校为单位参加。

第八条城镇居民办理参保时，需持居民户口簿、身份证和近期免冠一寸照片1张，在校学生由学校向所在地医疗保险经办机构集中办理参保手续。其他城镇居民必须以家庭非从业人员整体到户籍所在地街道办事处（乡镇）、社区劳动保障事务所办理参保手续。先由本人或其他家庭成员申请，填报《孝感市城镇居民参加医疗保险家庭情况登记表》。属低保人员、重度残疾的学生和儿童、以及丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭年龄在60周岁以上的困难居民，除持居民户口簿、身份证外，还须提交下列相关证件原件和复印件：

（一）《城市居民最低生活保障金领取证》；

（二）《城市居民生活困难补助金领取证》；

（三）二级以上《中华人民共和国残疾人证》。

第九条参加医疗保险的城镇低保对象资格由民政、劳动保障部门每年核定一次。医疗保险经办机构根据核定的低保对象名单办理参保。保险年度内新增低保对象从次年起纳入低保对象医疗保障范围。

第十条事务所工作人员应核对居民提供的户籍资料、身份证明及相关证件，对低保人员、享受生活困难补助人员，应对民政部门提供的花名册进行人员身份与有效期限核定。资料核定无误后录入参保城镇居民个人信息，同时开具《孝感市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，并督促居民缴费到位，按日编制基金收入日报表，及时传报医疗保险经办机构。

断保续保的为缴费之日计算3个月后起。

第二十三条参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗实行定点医疗制度，实行社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。参保城镇居民因病住院和部分门诊大病医疗，须持社会保障卡和医疗保险证自由选择劳动和社会保障部门确认的定点医疗机构就诊。低保对象在惠民医院（含惠民窗口）诊治时还须提交经当年核定有效的《城市居民最低生活保障金领取证》。

第二十四条定点医疗机构分为孝感市辖区内非营利性和营利性医疗机构以及外埠部分挂点医疗机构。本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。辖区内各社区卫生服务中心（站）按《孝感市城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理暂行办法》的规定由劳动和社会保障部门审批，社区卫生服务机构定点名单另行公布。

第二十五条城镇居民基本医疗保险基金90%左右用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分门诊大病医疗费用。10%左右用于城镇居民门诊医疗费用。

第二十六条医疗费用是指城镇居民发生符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的住院和部分门诊大病医疗费用。报销办法分为起付标准、基金和个人共同负担以及最高支付限额的办法，具体办法如下：

城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人按规定的起付标准承担一定数额的医疗费用。超过起付标准的部分由城镇居民基本医疗保险基金按一定的比例报销。医疗费用

当地社区卫生服务

机构及惠民医院、乡镇卫生院

当地二级

医疗机构

当地三级

医疗机构

转当地以外

医疗机构

起付标准(元)

100

300

500

800

超起付标准以上部分(%)

60

55

50

40

一个保险年度内当地二级及以上医疗机构第二次及其以上住院起付标准各档下降100元第二十七条低保人员在惠民医院（窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受减免优惠后再按以上规定的比例报销。低保对象在当地惠民医院（窗口）就医，医院应减免以下费用：门诊挂号费、诊查费、注射费、住院诊查费、护理费、空调降温费、取暖费、输氧费、门急诊留诊查费等实行免费；其他项目按对社会公开承诺的优惠办法执行；药品实行平进平出、零差价销售。

第二十八条最高支付限额与缴费年限挂钩。连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，城镇居民基本医疗保险基金为其支付医疗费用最高限额为30000元，连续缴费超过五年的，城镇居民基本医疗保险基金为其支付医疗费用最高限额为50000元。一个保险年度内住院和部分门诊大病医疗费用合并计算。

第二十九条低保对象参保后取消低保待遇的，参保当年仍可享受低保人员医疗保险待遇。

第三十条参保城镇居民住院医疗费用报销需提供出院小结、费用清单明细、收据以及转诊转院手续。部分门诊大病医疗费用报销时需提供处方和收据。

第三十一条定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权，在使用自费的药品、耗材、诊疗项目或部分支付费用项目及特殊医疗材料时，应书面告知并征得患者或其亲属签字同意，并主动提供每日费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。

第三十二条参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗费用中，按照城镇职工基本医疗保险规定的部分支付费用项目及特殊医疗材料：应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、直线加速器、伽玛照相、射频治疗、腹腔镜手术、彩色多普勒仪、体外震波碎石、高压氧治疗、动态心电图、放射性同位素（ECT）检查治疗；安装心脏起博器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等体内置换的人工器官和体内置放材料；血液透析、腹膜透析、器官移植抗排异治疗；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植和心脏搭桥与心导管球囊扩张手术治疗；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫法、肿瘤介入治疗、微波透热照射治疗和快中子治疗等发生的医疗费用按40%的比例报销。药品使用严格按照《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。其中：使用甲类药品按本细则第二十六条的规定报销，使用乙类药品先由个人自付10%的费用，余下部分再按本细则第二十六条的规定报销。少年儿童必须使用的治疗性药品和部分儿科诊疗项目，按照《孝感市城镇居民医疗保险婴幼儿专用药品目录》的规定，视同甲类药品报销。

第三十三条部分门诊大病医疗费用系指恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排异等。参保城镇居民办理部分门诊大病手续，需提供三级以上医疗机构诊断证明及相关病史资料，填报《孝感市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》，经医疗保险经办机构审核批准后，发给《孝感市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》。

第三十四条参保城镇居民因病在定点医疗机构或社区卫生服务机构就医时，因首诊医院技术或设备原因需转往上级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构或社区卫生服务机构应及时安排病人到具备条件的其他定点医疗机构住院治疗，转诊的原则是先二级医疗机构，后三级医疗机构，并由参保城镇居民或其家属办理转院审批手续。其住院和部分门诊大病医疗费用现阶段由本人先行全额垫付，住院医疗费用待医疗终结后送医疗保险经办机构审核报销，部分门诊大病医疗费用一年内视同一次住院纳入城镇居民基本医疗保险基金报销，报销时间为每年的7月份和次年的1月份，待计算机联网后实行个人自付部分在医院直接支付。

第三十五条参保城镇居民在当地定点医疗机构诊治时确因技术和设备或原因需转往外埠医疗机构诊治，应由当地最高级别定点医疗机构主治以上医师提出建议，科主任同意并出具疾病证明书，填写《孝感市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经分管院长审查签字，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转院诊治限于医疗保险经办机构确定的挂点医院，其他省市和地区的医疗机构原则上不得审批转出。

第三十六条辖区内定点医疗机构应积极探索双向转诊制度。逐步建立参保城镇居民由低到高，由高到低的就医格局，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构或选择社区卫生服务机构设立家庭病床治疗。家庭病床治疗严格按照《孝感市城镇居民基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》规定执行。

第三十七条因急诊和危重疾病需施行紧急抢救的参保城镇居民，可就近选择医疗机构就医，不受转院转诊手续的限制，但应在入院五个工作日内由其本人或家属持急诊证明和相关证件到医疗保险经办机构补办手续。

第三十八条参保城镇居民临时外出和异地居住因疾病住院治疗的，应在入院治疗三个工作日内告知参保地医疗保险经办机构，所发生的住院医疗费用视同转当地以外医疗机构诊治纳入城镇居民基本医疗保险基金报销。

第三十九条参保城镇居民发生下列费用，城镇居民基本医疗保险基金不予报销。

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的；

（五）计划生育费用；

（六）按有关规定不予报销的其他费用。

第四十条城镇居民基本医疗保险基金10%左右解决参保居民患冠心病、高血压（II期以上）、中风后遗症、糖尿病（合并症）、肺心病、阻塞性肺气肿、慢性心源性心脏病、肝硬化、再生障碍性贫血、精神病、帕金森氏综合症等慢性疾病部分门诊医疗费用。其在社区卫生服务机构、乡镇卫生院以及惠民医院（窗口）发生符合规定的门诊医疗费用，先由本人承担300元起付标准的费用，超过起付标准的部分按50%的比例报销，一个保险年度内最高支付限额为800元。各县市可根据《试行办法》的规定，结合实际，制定门诊医疗费用报销办法。

第四十一条参保城镇居民办理门诊慢性病手续，需提供当地最高级别或外地三级以上医疗机构诊断证明及相关病史资料，填报《孝感市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》，经医疗保险经办机构组织有关医疗专家审核批准，发给《孝感市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证》。

第四章管理与监督

第四十二条各级各类定点医疗机构和社区卫生服务机构必须加强医德医风建设，不断提高医疗技术水平，改善服务态度，为广大参保城镇居民提供高效优质的医疗服务。切实做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。

第四十三条各级各类定点医疗机构和社区卫生服务机构要建立与城镇居民基本医疗保险相适应的管理组织和管理制度，做到有专班、专人抓。主动适应，积极配合医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。同时，要开展医务人员城镇居民基本医疗保险政策培训工作，做到掌握政策尺度，熟悉各类标准，配合搞好宣传。

第四十四条各级各类定点医疗机构和社区卫生服务机构要严格执行国家物价政策，对主要服务项目和药品价格应在醒目位置公示，主动接受社会和群众监督，坚决杜绝乱收费。坚持验证诊治制度，切实做到证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、挂床住院等欺诈行为的发生。切实维护参保城镇居民的合法权益，做到临床处置中，建立基本医疗保险不予支付的项目和药品告知制度，减轻参保城镇居民自付项目和自付药品负担。

第四十五条医疗保险经办机构应每年与定点医疗机构和社区卫生服务机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并按照协议和《孝感市职工医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》进行年度考核，评定信用等级，对考核不合格的由劳动和社会保障部门取消定点资格。

第四十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和社区卫