院内VTE控制管理-

院内VTE的防控管理

山东省千佛山医院血管外科

刘菲

VTE千医防治实践（HOW）3目录2VTE流行病学（WHY）1VTE定义（WHAT）深静脉血栓与肺栓塞2006年1月23日北大医学院教授熊卓为因腰疼，到北大医院就诊，次日接受手术治疗2006年1月31日北大医院宣布熊卓为因发生术后并发急性肺栓塞，抢救无效死亡CCTV，新华网，人民网等全国主流媒体都对此次事件予以极大关注和全程跟踪报道在北京市高院二审判定不属于医疗事故，医院无重大责任的前提下，医院当年赔偿75.4万元人民币宣判后，王建国推着熊卓为的母亲走出北京市高院护士帽变钢盔深圳一医院为防医闹“武装”上班2006年，一名患者因车祸入住山厦医院，医院对其进行了充分的术前准备，在没有手术禁忌症的情况下，于第三天对其进行手术治疗，术后病人恢复良好，并于术后第17天准备出院。但在办理出院手续过程中，病人突然出现呼吸困难、面色紫绀、大汗淋漓等症状，随之呼吸心跳骤停，两分钟后，经医生全力抢救无效死亡。罪魁祸首-------肺动脉栓塞！！！静脉血栓栓塞症

(venousthromboembolism，VTE)

DVT:深静脉血栓形成PE:肺血栓栓塞症

1同一疾病在不同部位的表现2同一疾病的不同阶段

定义1+

流行病学2在欧洲，症状性VTE发生人数每年超过150万，VTE相关死亡人数每年54万余在北美，症状性VTE发生人数每年超过60万，VTE相关死亡人数每年30万高

发病率高

死亡率：居肿瘤和心肌梗死之后第三位高

误诊率：我国误诊疾病中排名第一高

漏诊率：达到60%研究表明：大约一半的VTE发生是医院相关性VTEVTE相关死亡占医院死亡数的10%2018年的世界血栓日必须了解的数字中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征的确定（DissoIVE2)超过50%内科患者伴2个及以上风险因素超过90%外科患者伴2个及以上风险因素不同类型患者主要风险因素——中国院内静脉血栓栓塞症的风险和预防急性感染高龄（心衰和或呼吸衰竭TOP3≧70周岁）内科患者大型开放手术〉45分钟卧床不起恶性肿瘤外科患者对于住院患者静脉血栓是最可能预防的一种致死性疾病10.8%17.6%百分比（%）采用VTE预防措施的患者22.5%15.6%围手术期PE的死亡率2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升，而围手术期PE死亡率得到显著下降。美国胸科医师协会（ACCP）英国皇家医学会（NICE）美国内科医师协会（ACP）自1986年发表了第一部临床指南，一直在不断更新。从循证证据出发，全面地评估血栓栓塞形成的原因，把降低DVT发生率作为研究目标。2010年发表了减少住院患者VTE风险的指南。强调所有入院患者进行VTE风险评估，并且病情发生变化时再次评估。2011年发表VTE预防指南。强调VTE预防应基于患者个性化的风险评估。二、国内外风险评估研究进展国外已发展了多个VTE防治相关指南国内重视程度也越来越高中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.2016中国普通外科围术期血栓预防与管理指南.2016内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议.2015中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防治疗专家指南.2015中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南.2009医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议.2018中国血栓性疾病防治指南.2017预防VTE是评价医疗安全的重要标准1310月13日-----世界血栓日认识血栓问题的严重性3位中国工程院院士：全国人大教科文卫委员会副主任委员王陇德；国家卫计委血栓与止血重点实验室主任阮长耿；中日医院院长王辰三位院士共同呼吁

血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识。2018年世界血栓日项目中心认证及建设“七大标准”业务建设管理建设组织架构医政管理技术能力护理管理信息化建设患者管理教学科研

VTE防治关键：主动预防

如何及早发现潜在的VTE病人？如何防范肺栓塞？

守株待兔？or主动出击?

VTE千医防治管理

3主管院长医务处护理部医护人员（一）领导重视，建立组织，多部门多学科协作优秀团队VTE综合防控三级管理四级网络体系三级管理一级：VTE防治管理工作领导小组二级：VTE防治管理工作办公室三级：临床科室VTE防治管理小组多学科协作：药剂科、检验科、影像科、超声科、信息科职责明确责任到人VTE防治领导小组VTE防治办公室(医务处、护理部、专家)科室VTE防治小组VTE防控三级管理决策层，目标确定控制层,执行层，关键药剂科检验科影像科超声科信息科科主任护士长医师护士4-5人全院56小组制定方案措施，协调，督导VTE防治管理工作领导小组组

长：任勇副组长：许翠萍

高梅成

员：廖林刘爱武

张曙光侯应龙闫素华朱梅佳

段瑞生梁江久李岩毕可红张才擎荣风年

郭

伟张明门同义王月兰解建

蔡卫东

苏乐群史浩丁红宇马万山李桂杰马国诏

张淑香陈国强VTE防治管理工作办公室主

任：高梅副主任：张淑香成

员：张曙光李光新牟燕刘菲陈国强秘

书：张涛

李鸿佳

办公室职责1、推广、强化血栓防治观念，制定院内血栓筛查流程，规范血栓预防和治疗手段，进一步提高血栓疾病预防与治疗的水平，降低VTE发生率、致残率和死亡率；2、定期举办院内学术活动，提高全员对VTE的知晓率、辨识率，提高医院在血栓防治领域的学术水平；3、负责院内血栓患者会诊任务，并负责协调血栓病人的诊治工作4、负责医院血栓防治工作的组织、实施和督导检查工作5、负责组织协调多学科协作开展血栓防治工作，研究提出促进VTE与防治工作的政策建议临床科室VTE防治管理小组职责科主任作为第一责任人，全面负责本科室医院VTE防控管理的各项工作根据本科室VTE防控管理工作特点，制定科室个性化的院内VTE防控相关管理制度对本科室的发生的VTE病例及VTE防控环节进行监测，采取有效措施，降低本科室VTE发病率。发生院内VTE时，及时采取措施，将危害降低到最低，24小时内填写山东省千佛山医院VTE上报表报送医务处或护理部，并组织分析。监督指导本科室合理地采取预防措施。对本科室医护人员医院VTE防治知识培训。每月对本科室人员落实VTE防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。负责其他医院VTE防控管理的相关工作。

成立血栓预防护理小组护理部骨科1人肿瘤科1人神经内科1人组长一名神经内科4人呼吸科1人神经外科1人普外科1人急诊科1人骨关节科1人心内科1人ICU1人妇产科1人骨科2人肿瘤科4人妇产科5人ICU2人心内科4人骨关节科2人急诊科1人普外科5人神经外科2人呼吸科3人肛肠科1人肛肠科3人领导小组4人外科组副组长2人内科组副组长2人管理小组联络员专科护士助推VTE防控VTE综合防控三级管理四级网络体系四级网络1、住院病人VTE风险筛查预警预防（护、医）2、VTE临床筛查诊治及监测（医、护、药、技）3、VTE监督管理机制（医务处、护理部、信息科）4、出院病人VTE随访（医、护、门诊）医护一体，多学科协作，共筑VTE防治长城•

医院层面–

建立医院内VTE综合防治管理体系并制订VTE防治工作手册，包括患者VTE风险评估、知情告知、预防实施、质量监督、文书记录等。–

需要建立重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。•

科室层面–

成立VTE防治76个小组，包括科主任、护士长、质量监督员等，并制定科室个性化的预防制度与流程。（二）制度保障——管理制度，有章可循，有法可依强化落实四级网络有流程院内VTE预防护理手册VTE防防护理手册一、VTE的相关知识 3二、VTE的预防措施 5三、VTE的健康宣教 8四、深静脉血栓早期发现与护理 10五、肺栓塞的观察、急救和护理 13六、VTE风险评估量表（caprini中文版） 16七、山东省千佛山医院：住院病人VTE防治流程 17八、山东省千佛山医院VTE护理管理流程 18九、山东省千佛山医院VTE护理上报表 18附件一:踝泵运动 19附件二:梯度压力袜穿着说明 21附件三:间歇性充气压力泵(lPC)使用说明 24附件四:足底动静脉泵（ＡＶ）使用说明 25附件五：我院常用抗凝药物 26附件六：低分子肝素注射操作规范 28（三）定期培训—加强交流，达成共识•

管理层面–

医务管理部门应定期组织全院各科室、各级医务人员的VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。•

患者层面–

VTE高风险科室的医生/护士应及时与患者和家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的患者教育，促进VTE预防措施的实施。分批次、分阶段、不同形式英国伦敦丽兹-奥利弗教授来我院进行深静脉血栓预防讲座邀请外院专家、院内专家介绍院内外VTE的防治经验院内VTE防治系列培训

神经内科院内VTE防治系列培训肿瘤放疗科讲意义提要求院内VTE防治系列培训两腺外科专场VTE病例巡诊研讨会建立VTE预防护理网络平台--微信公共号：静脉血栓预防小组组织集中授课、临床观摩、学术沙龙等活动多学科病例讨论对血栓疑难案例进行多学科病例讨论（MDT）选取典型病例进行教学查房新职工培训----从娃娃抓起血栓专科护士培训（四）全程管理，建体系，抓落实制定VTE护理管理流程

评估是基础有流程

如何做好VTE风险评估分析风险因素计算风险评分判断风险等级根据风险等级采取预防措施哪些因素影响VTE的发生？年龄运动多因素共同作用的结果常见VTE风险评估工具设计者名称适用对象美国西北大学学者CapriniCaprini血栓评估工具住院患者英格兰学者AutarAutarDVT评分表住院患者佛罗里达大西洋大学护理学院McCaffreyJFK医学中心血栓评估工具住院患者意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心BarbarPadua风险评估工具内科住院患者密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心RAP风险评分工具创伤患者加拿大学者WellsWellsDVT评分法门诊患者设计者名称适用对象美国西北大学学者CapriniCaprini血栓评估工具住院患者英格兰学者AutarAutarDVT评分表住院患者佛罗里达大西洋大学护理学院McCaffreyJFK医学中心血栓评估工具住院患者意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心BarbarPadua风险评估工具内科住院患者密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心RAP风险评分工具创伤患者加拿大学者WellsWellsDVT评分法门诊患者常见VTE风险评估工具Caprini风险评估工具该工具研发的适用对象为所有住院患者，曾在数千名非手术和手术住院患者中分别进行了研究，发现VTE患者评估为高或极高风险的患者比例很大，且显示分层有效。美国胸科医师协会（ACCP）指南推荐Caprini风险评估工具作为外科患者VTE风险的筛选工具。四川大学华西医院的研究结果显示Caprini风险评估工具在内科住院患者中预测高危人群的敏感性明显高于Padua风险评估工具。Autar深静脉血栓评估量表项目评分项目评分年龄（岁）10～300外科干预小型手术131～401大手术241～502急诊手术351～603骨盆手术3≥614腹部手术4体重指数20-251骨科（腕关节以下）手术426-302脊柱手术431-403疾病溃疡性结肠炎1＞414镰刀性贫血病2活动度受限（自用步行器）1红细胞增多症2非常受限（需帮助）2溶血性贫血2坐轮椅3慢性心脏疾病3卧床4心肌炎4创伤（仅术前及单个手术）头部1恶性肿瘤5胸部1静脉曲张6头部及胸部2曾患DVT后脑血管意外7脊柱2特殊危险服用避孕药（20-35岁）1骨盆3服用避孕药（35岁以上）2下肢4妊娠产褥期3评分≤

6无风险；7-10低风险；11-14中度风险；≥15高风险包含7个模块：年龄、体重指数、活动度、创伤、外科干预、疾病、特殊危险因素。评分≤

6无风险；7-10低风险；11-14中度风险；≥15高风险。梁妮等人的研究证明Autar量表可有效预警骨科患者围术期DVT发生风险。Autar风险评估量表Padua风险评估工具危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期（≤1个月）创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（BMI≥30kg/m2）1正在进行激素治疗1≥4分为VTE风险患者选定风险评估工具统一选用外科Caprini风险评估表，内科Padua风险评估工具确保VTE风险评估同质性将VTE风险评估纳入护理质量目标管理入院患者血栓风险评估率100%高危患者血栓评估正确率≥95%年龄41-60岁小手术BMI﹥25kg/m2下肢水肿严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）妊娠期或产后不能解释或二次自然流产病史需要卧床休息的患者败血症（1个月内）静脉曲张肺功能异常急性心肌梗死充血性心力衰竭（1个月内）肠炎病史服避孕药或激素替代疗法确立VTE风险评估工具（外科Caprini）危险因素得分：1分危险因素得分：3分危险因素得分：5分危险因素得分：2分年龄61-74岁关节镜手术开放式（＞45min）腹腔镜手术（＞45min）恶性肿瘤卧床（＞72h）石膏固定中心静脉置管年龄≥75岁VTE病史血栓家族史因子VLeiden阳性凝血酶原20210A阳性狼疮抗凝物（+）抗心磷脂抗体（+）肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症脑卒中择期下肢关节置换术多发性创伤

（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折低危（0-1分）、中危（2分）高危（3-4分）和超高危（≥5分）共40个危险因素内科Padua风险评估工具危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期（≤1个月）创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（BMI≥30kg/m2）1正在进行激素治疗1≥4分为VTE风险患者静脉血栓栓塞症风险分级及预防建议需要在VTE和出血之间寻找平衡VTE风险

出血危险平衡在VTE和出血之间寻找平衡规范评估、记录要求、警示标示1.新入院患者2h内完成评估与记录，手术后6小时内完成评估2.患者出现病情变化随时评估，如卧床、中重度腹泻、下肢水肿等3.高危患者每周评估1次，极高危每周2次评估4

.患者自主下床活动时取消手术风险因素评估。5

.如存在5分项危险因素，建议直接定为高危，无需再进一步评估。信息助力-评估工具嵌入信息系统手持PDA随时评估，自动提醒信息助力——医护有效沟通口头告知系统告知标识警示规范VTE高危患者床头病例警示标示规范VTE高危患者床尾病例警示标示住院病人VTE高风险筛查入院时术后6h病情变化时医护规范实施VTE标准预防三剑客VTE标准预防风险分级DVT率（%）标准预防①基本预防②物理预防③药物预防

≤1低危<10尽早活动，基本预防2中危10-20①基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂等）；下肢无血栓形成可做下肢被动、主动踝泵运动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，6-8次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1组，q1h或8组/d；足踝关节内外翻、旋转；②物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次，2-4次/d；③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物

≥3高危20-40①基本预防+②物理预防+③药物预防≥5极高危40-80①基本预防+②物理预防+③药物预防+④实施三级高危随访监控基本预防：踝泵运动术后下肢DVT发病率VTE标准预防---物理预防间歇充气加压装置梯度压力弹力袜足底加压泵

药物预防—肝素低分子肝素（速碧林/克赛）磺达肝癸钠（安卓）-间接Xa因子抑制剂利伐沙班（拜瑞妥）-直接Xa因子抑制剂预防措施有医嘱预防措施有病程记录血栓风险有告知有记录

有监管---VTE监督管理机制VTE防治办公室成员（医务处、护理部、部分临床医护药等专家）定期（每月）或不定期到病区督导检查VTE标准预防措施落实情况制定VTE管理质控标准，形成长效机制信息系统数据提取专人跟踪院内VTE发生情况VTE监督管理机制临床系统住院患者VTE预防与管理纳入科室综合目标管理，与年终评优挂钩每季度总结并反馈，形成院内VTE防治管理的长效机制护理系统VTE风险筛查纳入护理质量十大安全目标管理，与月绩效挂钩入院患者血栓风险评估率100%高危患者血栓评估正确率≥95VTE管理医护质控标准VTE标准预防措施落实率查检表病人能否愿意接受——预防血栓的基础临床上的一些情况（1）我们有先进的预防血栓的技术临床上的一些情况（2）