1癌痛规范化治疗之医生篇

山西省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会常委中国生命关怀协会医院人文建设专业委员会委员山西省老年医学血液学会委员长治市抗癌协会委员长治医学会肿瘤内科专业委员委员2018年被评为山西省“三晋英才”优秀青年人才杨伟

癌痛规范化治疗

—医生篇

长治市人民医院肿瘤内科疼痛医生杨伟

说一个疼痛故事假如......1.认识癌痛5.治疗原则

2.治疗障碍

6.认识吗啡3.改变理念7.消除顾虑

4.癌痛评分

8.无痛人生

目录

1.认识癌痛什么是癌性疼痛（癌痛）？恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛，简称癌痛癌痛存在于癌症的任何一个时期，包括早期！三种原因：直接由癌症造成的疼痛与癌症相关的疼痛以及其他疾病引起的疼痛与癌症治疗相关的疼痛

特殊人群

如影随形

爆发痛

癌性疼痛的特点癌痛对患者的影响

生理方面行动力下降肌力下降免疫力下降注意力下降降低治疗依从性影响吃饭、睡眠

躯体其他症状治疗的不良反应（恶心、呕吐、疲乏、失眠、焦虑、抑郁、瞻望

社会方面惧怕医院或疗养院惧怕疼痛担忧家庭和资金交流能力下降工作能量下降

心理方面患者抑郁或焦虑机率明显增高

背景：癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状新诊断患者1,2积极治疗期1,2肿瘤晚期1,2完成治疗患者325%33%33%75%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007;18:1437-1449.中国癌症及癌痛负担中国癌症发病及死亡调查（2015）癌症新发病例429.2万/年癌症死亡人数281.4万/年

（据国家癌症中心注册处72地登记处数据估计）中重度癌痛225.12万

（137.32万未获足够止痛治疗）

2.治疗障碍中国2015年医用吗啡消耗量为1672kg，人均消耗量为1.21mg，远低于全球人均消耗量5.42mg。中国吗啡消耗量变化(kg)

2015年全球羟考酮消耗量（mg/人）排名国家人均羟考酮消耗量1美国194.4109mg2澳大利亚104.6081mg3加拿大97.3845mg………46中国………85个国家2015年羟考酮全球人均消耗量为11.4mg

中国强阿片类药物人均消耗量低0.6906mgSources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2016.Availableat:/global.

中国麻醉药品人均消耗在世界的排名年度20072008200920102011201220132014201520162017中国排名103

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95InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport(2008-2018)用百分数法让患者评价过去24小时内疼痛的缓解程度，并将疼痛缓解程度分为四级，即：<30％、30％～49％、50％～79％及80％以上一项共收集121份有效自评问卷的回顾性队列研究，调查癌痛患者的整体疼痛控制情况，评估并比较疼痛和无痛肿瘤患者的焦虑抑郁及影响因素。结果分析阿片类药物剂量不足是导致癌痛治疗率高缓解率低的首要原因一项回顾性队列研究分析：

阿片类药物剂量不足是导致癌痛治疗率高缓解率低的首要原因

影响癌痛治疗的障碍缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”，不愿意开阿片类药物处方不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾对癌痛治疗重视不够，对医生控制，药品管理过严，不保证临床需要面对癌痛病人

3.改变理念世界医学界对癌痛的关注1980年WHO：召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案1982年WHO：意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标1986年WHO：编写出版“癌症疼痛的治疗”“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则1990年中国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广1995年，美国疼痛学会主席JamesCampbell提出：疼痛列为第五大生命体征2002年第十届国际疼痛大会上达成共识（NCCN指南）：重度疼痛应作为急诊国际理念的共识消除疼痛是基本的人权Painreliefisabasichumanright！

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR19872001年第二届亚太疼痛管理研讨会WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标

4.癌痛评估“金标准”患者的主诉癌性疼痛不同表现形式钝痛胀痛困痛刺痛麻木......数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）疼痛评估方法无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

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910NRS数字分级法儿童或认知障碍成年人的疼痛评估

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面部表情量表（VAS）

无痛

有点痛

轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛患者主诉简易分级法(VRS法)0级无痛I级(轻度)有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干扰II级(中度)疼痛明显不能忍受要求用止痛剂睡眠受干扰III级(重度)疼痛剧烈不能忍受睡眠受严重干扰可伴有自主神经紊乱或被动体位＞4分阿片类

5.治疗原则

NSAIDs/APAP±辅助性药物可根据个体需要加用低剂量强阿片类药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物起始即用低剂量强阿片类药物镇痛±非阿片类镇痛药强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）神经阻滞PCA硬膜外给药神经毁损

止痛治疗原则—按阶梯给药轻度中度重度疼痛

剂量滴定的基本知识1、剂量对比奥施康定：吗啡=1：1.5~22、吗啡半衰3.5~4h3、解救剂量24h总量的10%~20%4、评估时间口服60min；皮下30min；静脉15min5、药量对比口服：注射=3:16.认识吗啡阿片类----吗啡类和羟考酮类吗啡是毒品吗啡是女神7.消除顾虑

成瘾性

成瘾概率0.03%镇痛感

欣快感

呼吸抑制疼痛吗啡天然拮抗剂

呼吸抑制

过度镇静恶心呕吐便秘阿片类封顶非甾体无天花板

无极量

非甾类药物有封顶效应即:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应

NSAID镇痛剂量（天花板效应）药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

对乙酰氨基酚650~1000mg/6h

<2g

布洛芬400~500mg/6h<2.4g

塞来西布200mg/日<400mg

氨酚羟考酮羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg<

7片

非诺洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/