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《出生医学证明》换发申请表新生儿姓名性别出生时间年月日接生机构名称旧证编号母亲姓名身份证号国籍民族年龄父亲姓名身份证号国籍民族年龄家庭地址联系电话申请换发原因说明以上陈述的事实是真实的，本人愿意承担一切法律责任。母亲/父亲/监护人签字：年月日领证人需提交的证明材料1、《出生医学证明》正副页原件（）2、新生儿父母居民户口簿和身份证（或其它有效身份证件）原件及复印件（）3、原助产机构提供的加盖出生医学证明专用章的《出生信息登记卡》（2009年6月1日后出生的）（）4、原助产机构提供的加盖医疗专用章的病历首页和分娩记录（）注：30天内在原签发单位换发提供1、2项，超过30天在管理机构换发提供1、2、3、4项原签发单位意见审核意见：（盖章）主管领导签字：年月日换发机构意见审核意见：（盖章）主管领导签字：年月日新证编号附表10：《出生医学证明》补发申请表申请补发原因及确认现因原因，申请补发《出生医学证明》。证明材料：1、父母户籍所在地市级以上政府主办报刊挂失《出生医学证明》的作废声明（）2、新生儿父母居民户口簿和身份证（或其它有效身份证件）原件及复印件（）3、原《出生医学证明》存根（或副页）复印件（）4、原助产机构提供的加盖出生医学证明专用章的《出生信息登记卡》（2009年6月1日后出生的）（）5、原助产机构加盖公章的病历首页和分娩记录（）注：能提供原证存根复印件的可提供1-4项以上提供的证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。母亲/父亲/监护人签字：年月日（以下信息由原签发机构填写）新生儿姓名性别出生时间年月日接生机构名称及接生人姓名旧证编号出生孕周周健康状况良好、一般、差体重克身长公分母亲姓名年龄国籍民族身份证号父亲姓名年龄国籍民族身份证号家庭住址联系电话原签发机构意见审核意见：主管领导签字：（盖章）年月日补发机构意见审核意见：主管领导签字：（盖章）

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