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文档简介

牙齿龋齿的症状和治疗方法协议书甲方：牙医/医疗机构名称地址：电话：法定代表人/负责人：乙方：患者姓名地址：电话：鉴于甲方具备提供牙齿治疗服务的资质和能力，乙方因牙齿龋齿问题寻求医疗帮助，并且双方就治疗方法和费用等事项达成以下协议：一、服务内容1.甲方将针对乙方的牙齿龋齿问题提供专业的治疗服务，教育乙方掌握正确的口腔卫生习惯。2.治疗范围根据乙方的具体情况而定，包括但不限于充填、根管治疗、拔牙、牙齿矫正、种植等项目。3.甲方将根据乙方的牙齿问题制定针对性的治疗方案，并在乙方同意后实施。二、服务费用和支付方式1.甲方所提供的服务费用应根据具体治疗项目、材料费用及其他相关费用等综合考虑确定，并以书面形式提供给乙方。2.乙方应支付治疗费用的具体方式和金额按照甲方提供的费用清单为准，并在治疗前支付相应的预付款。3.如乙方需要分期支付，甲方可与乙方商议制定合理的分期付款计划，但需经双方书面确认。4.如乙方未按照约定时间支付费用，甲方有权暂停治疗并要求乙方补足费用。三、隐私保护1.双方在协议履行过程中可能涉及到个人隐私和医疗信息的交流。双方均应予以保密并遵守相关法律法规的规定。2.甲方承诺对乙方的个人隐私和医疗信息进行妥善保管，不得泄露或用于其他商业用途，除非经过乙方书面同意或法律法规另有规定。四、责任与纠纷解决1.甲方承诺提供具备医疗资质和技术水平的医生进行治疗，并按照医疗行业的规范和标准进行操作。2.乙方在接受治疗过程中，应遵守甲方的医嘱，按时前往就诊，并主动告知甲方有关自身身体情况和药物过敏史等信息。3.如因甲方的过失导致乙方受到伤害或损失，甲方将承担相应的法律责任。4.对于因不可抗力事件导致的协议无法履行的情况，双方应互相谅解，协商解决。若协商无果，可根据相关法律法规进行解决。五、协议终止1.双方一致同意解除协议的，应提前书面通知对方。2.若乙方未按照约定支付费用，并且经甲方催告后仍未履行付款义务的，甲方有权解除协议。3.协议解除后，双方应按照已完成的治疗部分计算费用，并进行结算。六、协议效力1.本协议自双方签字盖章之日起生效，并在履行完毕后终止。2.本协议的任何修改或补充需双方书面同意。3.本协议的签署地为甲方所在地。甲方（盖章）：

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