静脉治疗评估及输液工具的选择

静脉治疗评估及静脉输液工具选择广州市第一人民医院静疗小组

卫建宁39333852@延安一护士在护士节当日被打裂头皮静脉治疗评估输液工具的选择案例讨论与总结目录您是否听说过……有一个会打针的护士，抢救就成功了一半；打针有什么难的，随便找个大专生学几个月就会了；如果你要我的病人打PICC，我立刻叫他出院。调研方法

第一部分

静脉治疗静脉治疗infusiontherapy定义：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置。静脉治疗发展史1628年WilliamHarvey提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面的文献记载资料，可称之为现代静脉输液治疗的“鼻祖”。1940年在美国建立起第一支静脉治疗队伍，称为静脉治疗护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。静脉输液治疗发展史1972年美国成立INS（静脉治疗护理学会）。1999年静脉治疗学会在北京成立。静脉治疗发展趋势静疗病例复杂化静疗方式多元化静疗器具多样化

静疗留置延长化静疗风险扩大化静脉治疗现状中国近20-30年静脉治疗迅速发展，与物质水平提高，西方医学进步，科技发展迅速有关；药物治疗日新月异，复杂性增加，难度提高，对护理工作提出挑战。静脉治疗现状据统计：1990年81%的护士在静脉治疗上需花费全天75%的工作时间。目前，超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉治疗，而且往往持续到治疗结束。中国静脉治疗现状某三甲医院：年份输液品种数治疗类品种数输液总数袋/瓶输液占总药费比%19961854033438.491999321776874711.6920025031119687810.7420045636151585911.39中国静脉治疗现状主动静脉评估率：口头为主、无实施方案；评估未达到制度化、流程化；静脉输液渗出、外渗与外溢；静脉炎中国静脉治疗现状“静脉输液”与“静脉治疗”的概念不清：缺乏主动静脉治疗的能力与理念；对静脉治疗技术发展关心程度不足；缺乏管理者必须的管理力度与推动力度。静脉输液与静脉治疗的区别静脉输液医嘱取药、配药、输液静脉输液静脉治疗医嘱评估、诊断、实施、评价静脉治疗何谓被动（传统）静脉治疗？概念在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发严重并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。被动（传统）静脉治疗接诊病人不做关于病人及血管通道器材的评估使用传统外周静脉治疗频繁更换外周静脉治疗器材外周静脉损伤被迫使用急性期锁骨下静脉穿刺器材何谓被动（传统）静脉治疗？静脉选择由远到近、由细到粗穿刺部位考虑不多:下肢、关节器材选择主要由病人或家属选择头皮钢针→套管针被动（传统）静脉治疗后果外周静脉损伤——静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症频繁更换血管通道器材——既增加病人痛苦又加重经济负担被动（传统）静脉治疗后果最终可能丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗反省？一个个真实的案例……5-FU输注后一个个真实的案例……甲氨蝶呤外渗一个个真实的案例……多巴胺渗液静脉治疗新理念被动静脉治疗主动静脉治疗主动静脉治疗接诊病人护理评估选择合适的静脉输液工具完成全部静脉治疗并发症降到最低通路优选方案评估病人选择放置器材病例管理监测效果护理评估患者护理人员医生患者家属病情文化程度经济状况当地医疗条件静脉评估治疗需要医疗诊断凝血功能既往史穿刺部位皮肤情况护理评估患者护理人员医生患者家属文化程度对患者的支持程度对导管维护存在重要影响DecisIV鱼骨图治疗方案评估输液目的输液治疗输液速度药液性质pH、渗透压穿刺部位评估皮肤情况穿刺部位选择静脉能见度静脉弹性静脉直径长度穿刺难易度执行穿刺者普通医护人员专业静脉输液治疗护士IV

Team静脉输液工具应用止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术病人情况评估病程年龄、性别活动情况配合程度教育穿刺工具选择合理选择工具类型穿刺导管材料选择穿刺导管型号选择风险管理穿刺部位准备无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用护理维护及管理敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估输液治疗的最佳实践程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用提高病人满意度减少劳动强度减少针刺伤调研方法

第二部分

输液工具的选择穿刺工具的选择穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号合理选择输液工具输液工具的种类

外周静脉输液工具

头皮钢针套管针中等长度导管非隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管中心静脉输液工具隧道式中心静脉导管植入式输液港静脉输液工具的种类静脉输液工具的应用头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days头皮针采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人头皮针

优点

缺点

价格低操作简单，容易穿刺

活动受限

许多临床工作者都会使用

高渗漏率，不能保留

穿刺前与输液器连接

重复穿刺的痛苦间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制套管针

优点经济容易穿刺可留置许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术

缺点留置时间相对短对pH/渗透压、刺激性药物的限制相对于深静脉导管更易脱出和渗漏

套管针穿刺导管材料

穿刺导管型号24G22G20G18G16G14G间断，连续或每天的静脉注射途径2-4周的留置等渗或近似等渗的液体

<500mOsm/L在或接近正常PH值范围的液体

>5或<9BD中导管/长导管需要特殊的培训中长导管经外周穿刺的中心静脉导管-PICC间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗>10%的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺经外周穿刺的中心静脉导管-PICC

优点

缺点

可床边插管

价格较高

插管损伤较小

外露导管体破损的可能性延长留置时间

病人难以自己护理可由注册护士插管

PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术隧道式导管间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度>10%葡萄糖溶液隧道式导管

优点

缺点

感染率低

价格较高

保留时间长

需手术置管病人易于自理

有胸部插管危险不易滑脱

外露导管体破损的可能性

植入式输液港（port）间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗>10%葡萄糖溶液植入式输液港（port）

优点

缺点

感染率低

最昂贵的途径

保留时间长

需手术置管，需缝针无外露部分破裂

有胸部插管危险身体外表完整

有可能脱出缝针口不限制活动

合理选择输液工具的原则满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小

风险最小

《静脉治疗护理技术操作规范》6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。

《静脉治疗护理技术操作规范》6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

注：静脉状况

表示外周静脉状况

良好

表示外周静脉无法

穿刺

静

脉

穿

刺

工

具

的

合

理

选

择配

置疗

程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查

药物手册⒊若多组药物参

考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不