卒中内科用药干预规范

卒中内科用药干预规范卒中概况缺血性卒中/TIA的行为干预措施——生活指导

缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的降压治疗

缺血性卒中/TIA的调脂治疗

缺血性卒中/TIA的血糖控制

卒中缺血性出血性卒中栓塞缺血颈动脉血管破裂导致脑组织压迫损伤，增加颅内压卒中导致神经细胞死亡:瘫痪感觉与语言障碍记忆与思维异常昏迷死亡卒中的定义与分类发病率: 150/10万/年死亡率: 120/10万/年新发率: 195万/年死亡: 156万人/年；

全球500万人/年是引起人类死亡前3位原因致残第1位原因NEnglJMed2005;353:1124-34.1000万人中因卒中产生的医疗费用为15-20亿美元WorldHealthReport2004;卒中中国人群CVD危险因素分布

ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9

202067339934455441135134424010203040506070100%CHD缺血性卒中出血性卒中总CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖脑血管病高发病两大因素当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因人口老龄化进程加速也是一个重要的影响因素。预计2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而脑血管病首次发病约有2/3是在60岁以上的老年人群常见CVD及其诊断依据常见CVD首选其他脑梗死尽早头颅CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等脑出血尽早头颅CTSAH尽早头颅CT临床典型，CT阴性者，可谨慎腰穿TIA尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等脑静脉系统血栓尽早头颅CTMRV+MRIDSA等卒中概况缺血性卒中/TIA的行为干预措施——生活指导

缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

缺血性卒中/TIA的降压治疗

缺血性卒中/TIA的调脂治疗

缺血性卒中/TIA的血糖控制

生活指导——戒烟生活指导——戒烟

1、戒烟咨询：包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询。但的方法是的。

2、药物戒烟：目前主要采用尼古丁替代或戒烟药物治疗。给药途径包括经口(口香糖式)、经皮(粘贴)及经鼻(气雾)三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合保健人员与吸烟者之间一对一最为有效，或由多个保健人员组成的集体咨询咨询次数越多时间越长，成功率越高，一般4-7次最为有效生活指导——控制体重

1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重,降低卒中发病的危险。2、体重指数（BMI）目标在18.5–24.0kg/m2。腰围男性＜90cm、女性＜80cm。BMI计算方法：体重(kg)/身高2(m2)。生活指导——合理饮食

提倡多吃蔬菜、水果,适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等,使能量的摄入和消耗达到平衡。限制红肉的摄入量,减少饱和脂肪(<10%/d总热量)和胆固醇(<300mg/d)的摄入量；限制食盐摄入量(<6g/d)。

生活指导——体育锻炼

增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分。成年人每周至少进3次适度的体育锻炼活动,平均每天活动的时间不少于30分钟(如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等)。

生活指导——健康教育目的1、让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；2、宣传脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；

3、了解脑卒中的主要症状，以及应该如何应对。

生活指导——健康教育内容1、了解自己的血压有高血压病史的人应该经常测量血压，以便了解自己的血压变化、服药的效果，以及是否需要调整药物或剂量等。无高血压病史的中年人和小于35岁但有高血压家族史者，也应该半年至一年测量血压一次。一旦确诊为高血压后，即应开始非药物生活调理或药物治疗，并要持之以恒。生活指导——健康教育内容2、定期体检：

40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施。一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应检测血糖(包括餐后血糖或糖耐量检测)和血脂水平发现异常后即应积极治疗。

生活指导——健康教育内容3、改变不健康的生活方式不健康的生活方式包括：体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理、吸烟和大量饮酒等等。要教育人们注意采用健康的生活方式，多参加一些体育锻炼活动，注意劳逸结合。多吃一些，含纤维素较高的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆类食物等，少吃盐和高脂饮食。吸烟肯定对健康有害，更容易引起脑血管病，应下决心彻底戒除，否则不但害己，而且影响他人的健康。饮酒要适度，不能过量。生活指导——健康教育内容4、了解以下的脑卒中预警症状1)突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；2)突发的视力模糊或失明,尤其是单侧；3)失语,说话或理解语言困难；4)突发严重的原因不明的头痛；5)不明原因的头晕,走路不稳或是突然跌倒,尤其是伴有上述任何一个症状的时候;

以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短,只要发生以上症状,就应及时就医。卒中概况缺血性卒中/TIA的行为干预措施——生活指导

缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）

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缺血性卒中/TIA的血糖控制

抗血小板治疗1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。

抗血小板治疗6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林(75~150mg/d)，治疗应持续9~12个月。8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。9、服用抗血小板药物期间，应注意可能发生的出血事件。10、中医中药治疗：步长脑心通。抗凝治疗1、对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。2.对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。缺血性脑卒中/TIA患者危险分层非心源性缺血性脑卒中或TIA伴有房颤的缺血性卒中或TIA中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、长久吸烟）发生缺血性卒中极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄服用华法林不能服用华法林调整剂量（目标INR2.5，INR范围2~3阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d阿司匹林75~100mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200阿司匹林75~100mg/d+氯吡格雷75mg/d注意事项

1、用药前检查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d或者应用步长脑心通。3、有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林50-100mg/d。4、轻度皮肤粘膜及消化道活动性出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。卒中概况缺血性卒中/TIA的行为干预措施——生活指导

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对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标

血压控制情况高血压患者卒中恢复期<140/90mmHg心衰或肾功能不全者<130/85mmHg糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者<130/80mmHg推荐干预方法

在所有的收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重、增加体力活动、限量饮酒、限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg,(3)糖尿病患者血压≥130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70%者，收缩压不应低于150-160mmHg。缺血性卒中伴血压升高发病＞1周有明确证据的动脉粥样硬化其他严重脑供血动脉狭窄轻重度脑供血动脉狭窄ACEI/ARB、CCB及其他降压药非低灌注低灌注CCB、ACEI/ARB不降压实验性降压CCB、ACEI/ARB目标血压：＜140/90mmHg肾病/糖尿病：＜130/80mmHg老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低目标血压：双侧颈动脉狭窄≥70%，收缩压不低于150~160mmHg卒中概况缺血性卒中/TIA的行为干预措施——生活指导

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缺血性卒中/TIA的血糖控制

缺血性卒中/TIA的调脂治疗

1、在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C〉100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。2、对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。3、对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺血性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。缺血性卒中/TIA的调脂治疗4、对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。5、现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。6、中医中药治疗（如步长脑心通胶囊）缺血性卒中/TIA患者危险分层1、有动脉-动脉栓塞证据2、有明确的大动脉粥样硬化证据。无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。伴有下列之一1、冠心病2、糖尿病3、持续吸烟4、代谢综合症。5、颅内外大动脉粥样硬化其他缺血性卒中/TIA，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。目标值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30%-40%。

目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40%以上。

LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，强化他汀治疗。(80mg/dL)以下或下降幅度40%以上。

标准他汀治疗。注意事项

1、他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素