抗结核治疗和药物不良反应处置

抗结核治疗和药物不良反响处置吴琍敏杭州市疾控中心结防所整理课件WHO抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（EMB）；吡嗪酰胺（PZA）第二组：注射用抗结核药物链霉素（Sm）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Km）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx);莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第四组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲（Th）环丝氨酸第五组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）整理课件推荐标准化抗结核治疗整理课件整理课件治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，复治为8个月方案，胸膜炎为9-12个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为2药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药；3、复治方案中，如果不能用链霉素，那么延长1个月强化期；4、初治失败的情况：①初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性；②初治涂阴2、5、6月末任何1次复查痰菌转阳；5、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；6、不管初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7、必须查痰的月份：2个月末、5个月末、6/8-10个月末〔疗程结束时〕；增加查痰的月份：3个月末〔凡2个月末痰菌阳性者〕。整理课件中断治疗或返回患者的治疗1、初治活动性肺结核患者〔包括结核性胸膜炎〕中断治疗后的继续治疗中断治疗＜2个月的初治活动性肺结核病例的治疗治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果方案选择＜1个月＜2周否继续原始初治方案*2～8周否重新开始初治方案**1～2个月＜2周否继续原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一个月强化期涂（-）继续原始初治方案＞2个月＜2周否继续原始初治方案2～8周是涂（+）开始复治涂阳方案涂（-）继续原始初治方案整理课件复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗＜2个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果方案选择＜1个月＜2周否继续复治涂阳方案*2～8周否重新开始复治涂阳方案1～2个月＜2周否继续复治涂阳方案2～8周是涂（+）原复治涂阳方案增加一个月强化期涂（-）继续复治涂阳方案＞2个月＜2周否继续复治涂阳方案2～8周是涂（+）重新开始复治涂阳方案涂（-）继续复治涂阳方案整理课件疗程一般6个月〔复治8个月〕。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者〔如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反响等〕可以在上述方案根底上调整药物剂量或药物。根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。整理课件耐药结核病推荐化疗方案整理课件耐药结核病推荐化疗方案耐药类别已耐药物方案备注耐1种药H3RZSE/6RZE病变广泛或复治加氟喹诺酮R3HZSE/6HEZ病变广泛或复治加氟喹诺酮耐2种药含H耐药3ROAEZ/9ROEZ病变广泛延长治疗时间含R耐药3HOAEZ/9HOEZ病变广泛延长治疗时间耐3-4种药非同时耐HR6R(H)OfxAmZ±P/12R（H）OZ±P病变广泛延长注射治疗时间耐多药至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto注：组成耐药结核病有效化疗方案有困难时，可考虑应用Pa参加组成方案或大剂量异烟肼。组成有效方案有困难而对R低浓度耐药时可考虑Rft〔Rfb〕参加方案。整理课件不选已耐药的药物。全部全程用PZA。耐1种药〔H或R〕，疗程不少于9个月；注射期3个月；病变广泛或复治可加氟喹诺酮。耐2种药〔不同时耐H和R〕，疗程不少于1年；注射期3个月；加氟喹诺酮；病变广泛延长治疗时间。耐3种药〔不同时耐H和R〕，加氟喹诺酮；注射期6个月；总疗程不少于1年半。耐多药〔同时耐HR〕，以氟喹诺酮、二线注射药、PTO、PZA加CS或PAS；注射器6-8个月；总疗程不少于18个月，一般21-24个月。整理课件肺结核的治疗本卷须知复治肺结核、耐药结核病患者有药敏试验结果--根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。无药敏试验结果--根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。病情严重或存在影响预后的合并症的患者--适当延长疗程。特殊患者〔如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反响等〕--可以在上述方案根底上调整药物剂量或药物。整理课件耐多药结核病化学治疗方案设计原那么管理BECDA二线注射剂氟喹诺酮类有效药物数量注射剂使用时间使用第5组药物的时机整理课件药物选择原那么防止选择同类药物交叉耐药性氟喹诺酮类利福类注射用药整理课件第IV组药物的选择顺序与组合对氨基水杨酸环丝氨酸丙硫异烟胺A+BorB+C顺序组合A+B+C整理课件各类药品交叉耐药性●所有利福类药品之间有高度的交叉耐药；●氟喹诺酮类药品之间具有程度不等的交叉耐药，体外实验显示对上一代氟喹诺酮类药物耐药情况下，对新一代氟喹诺酮类药物仍然敏感。在此情况下，新一代氟喹诺酮类药品是否在临床上有效尚未确定。●丁胺卡那霉素和卡那霉素之间有极高的交叉耐药；卷曲霉素和紫霉素之间有极高的交叉耐药；其他氨基糖苷类药品和多肽类药品之间有低水平的交叉耐药；●丙硫异烟胺和乙硫异烟胺之间100%交叉耐药；●如果inhA突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间交叉耐药；●有报道氨硫脲与异烟肼、乙胺丁醇和对氨基水杨酸之间交叉耐药，但程度较低。整理课件环丙沙星〔Cfx〕氧氟沙星〔Ofx〕左氧氟沙星〔Lfx〕莫西沙星〔Mfx〕加替沙星〔Gfx〕同等剂量时药效从高到低排序：莫西沙星＝加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星＝环丙沙星整理课件广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用选择一种相对敏感的注射剂，注射时间可根据病情延长至12个月使用可能有效的一组或四组药物和第5组药物组成方案如果对低浓度INH耐药，也可采用大剂量INH〔16-20㎎/㎏〕。整理课件合并症及并发症治疗：对MDR—TB必须详细检查有无合并症及并发症，及时诊治，如积极治疗肺内继发感染，控制血糖、保肝等。治疗HIV感染免疫治疗：微卡等辅助治疗：营养、支持、中药等等其它治疗：雾化，介入。心理治疗：增强病人战胜疾病的信心。提供综合监测和全程依从性支持手术治疗：在化疗同时可酌情考虑手术治疗，一般在化疗3-4个月后痰菌未阴转者对有手术条件的切除病灶可提高治愈率，在手术前后必须进行有效的化疗。研制新抗结核药确保强有力的感染控制措施的实施；综合治疗整理课件MDR-TB患者手术治疗的指征

主要指征:●患者依从性良好但治疗６个月后痰培养仍然阳性，放射学和临床表现无改善；●患者化疗疗程足够、依从性良好，病变在同一部位反复。次要指征：●患者痰菌阴转，但是耐药严重〔广泛或严重耐药，例如四种或者四种以上药品耐一旦复发痰培养很难阴转；●如果患者痰菌阴转，但仍有空洞或者大叶和全肺损毁，有复发危险。整理课件治疗期间方案的调整指征：对药物不能耐受严重不良反响药敏试验结果提示方案有缺陷方案调整必须最终符合化疗原那么，必须经过集体讨论整理课件肺结核的治疗流程确诊病例、临床诊断病例治疗前检查常规检查：涂片、血液、胸片特殊检查制定治疗方案治疗中监测疗效病原学：涂片、培养影像学不良反响常规：血液特殊检查转归判断报告转归整理课件肺结核的治疗监测常规检测工程特殊检测工程血液检查：血常规、肝肾功能〔含胆红素〕病原学检查：痰抗酸杆菌涂片镜检影像学：胸片使用注射剂者--尿常规、听力使用乙胺丁醇者--视力、视野使用氟喹诺酮类者--心电图使用卷曲霉素者--血电解质育龄期妇女--尿妊娠试验〔一〕治疗前检查整理课件肺结核的治疗〔三〕治疗中监测监测项目对象监测时间备注

疗效痰抗酸杆菌涂片镜检（培养）所有患者治疗第2月、5月、6月（复治患者第8月）各检查1次；MDR-TB患者注射期每月检查1次，以后每2个月检查1次。胸片所有患者治疗第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。

不良反应血常规、肝肾功能（含胆红素）所有患者治疗第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。尿常规应用注射剂者每1-2个月检查1次；电解质应用卷曲霉素者每月检查1次听力应用注射剂者治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。视力、视野应用乙胺丁醇心电图应用氟喹诺酮者每1-2个月检查1次。整理课件肺结核的治疗〔四〕治疗效果〔转归〕判断初、复治肺结核治愈--涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。完成疗程--涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡--活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡--结核病患者因结核病以外的原因死亡。整理课件肺结核的治疗〔四〕治疗效果〔转归〕判断初、复治肺结核失败--涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性。丧失-肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。整理课件耐多药结核病治疗评价－－－－－－＋－－－－＋－＋－－－－＋－治愈治愈失败失败治疗后12月治疗中止失败完成治疗－－－－整理课件治疗转归

丧失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。拒治：确诊后拒绝服用抗结核病药物的病人。死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。整理课件抗结核药物不良反响发生率概率十分常见：≥10%常见：1%≤发生率＜10%偶见：0.1%≤发生率＜1%罕见：0.01%≤发生率＜0.1%十分罕见：发生率＜0.01%WHO资料说明，抗结核药品不良反响发生率一般为5%-20%。整理课件不良反响的预防重视药品质量正确使用〔合理选用、剂量、方法和疗程〕对特殊患者严密观察全程监测不良反响整理课件对存在以下状况的患者更应该积极进行不良反响监测和管理：低体重〔小于50KG〕、高年龄〔大于60岁〕或儿童、弱体质、过敏体质等;特殊疾病家族史;眼病;怀孕和哺乳期；糖尿病；肾功能不全；急性或慢性肝病；甲状腺疾病；精神疾病；药品或酒精滥用；HIV感染。整理课件抗结核药物整理课件1．利福布丁对各型分枝杆菌的作用均强于利福平，尤其对鸟型复合分枝杆菌(MAC)有较强的抗菌活性。由于艾滋病的流行，鸟型分枝杆菌病已成为第二位最多发的分枝杆菌病。在美国利福布丁被广泛用于艾滋病合并分枝杆菌病的治疗。2．利福布丁对耐利福平菌仍有抗菌活性。有报道未发现利福布丁与利福平间的完全交叉耐药，也有报道对耐利福平菌需提高利福布丁的浓度。3、抗菌机制同利福平，口服在胃肠道吸收很快4．对肝的毒性以及诱导肝药酶作用均低于利福平整理课件利福平与其他利福霉素类之间的交叉耐药利福平耐药菌株中有15-20％可能对利福布丁敏感，100％对利福喷丁耐药无法在客观评价利福布丁敏感性在绝大多数实验室很难开展利福布丁药敏试本钱高许多国家不具备开展药敏的条件利福平和其他利福霉素类不建议应用于耐多药结核病治疗整理课件〔1〕吡嗪酰胺抗菌活性：对牛型结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌一般无抗菌作用，对人型结核分枝杆菌有抑制或杀灭作用。在体外抗结核活性很弱且受pH影响很大，酸性环境增强其抗菌作用。主要是在细胞内抗菌。〔2〕耐药性结核分枝杆菌对吡嗪酰胺产生耐药性迅速，单用时约6周即可产生耐药，与其它抗结核药并用可延缓耐药性的产生。吡嗪酰胺与其它抗结核药无交叉耐药。现有数据显示大约有50%的耐多药结核病病例对吡嗪酰胺具有耐药性，但频率不一。整理课件〔3〕药代动力学特点：吡嗪酰胺口服经胃肠道吸收迅速，广泛分布于全身组织中。脑脊液中药物浓度与血药浓度相近。如果没有不良反响，可以在耐多药结核病治疗方案中参加吡嗪酰胺。整理课件〔1〕抗菌作用特点对结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌中的勘萨斯和鸟等分枝杆菌有抑菌作用在pH中性环境中作用最强仅对生长繁殖期的结核分枝杆菌有作用，对静止期细菌几乎无影响〔2〕耐药特点106个细菌中存在一个突变耐药菌临床用药3-4个月可出现现耐药结核分枝杆菌对乙胺丁醇的耐药性与embB基因突变有关整理课件乙胺丁醇在耐多药结核病治疗中的应用可能会出现过度诊断乙胺丁醇耐药性的现象出现耐药的速度非常慢及早处理耐多药结核病时更少见能延缓其他抗结核药物耐药整理课件对链霉素获得性耐药的别离株通常对卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素敏感；对卷曲霉素获得性耐药的别离株通常对卡那霉素和丁胺卡那霉素敏感对丁胺卡那霉素获得性耐药的别离株根本上都对卡那霉素和卷曲霉素耐药对卡那霉素获得性耐药的别离株显示对丁胺卡那霉素和卷曲霉素具有不同水平的交叉耐药。整理课件耐药逻辑顺序：SmCm

Km

AkSM不推荐用于耐多药结核病治疗整理课件在检测氟喹诺酮类药物灭菌活性的体外模型中，加替沙星和莫西沙星具有最大的杀菌活性在多药联合治疗耐多药结核病的方案中，左氧氟沙星的疗效比氧氟沙星好不推荐在结核病治疗中使用环丙沙星在治疗结核病中的疗效，没有发现司帕沙星与氧氟沙星在耐药结核病治疗中存在差异莫西沙星对治疗氧氟沙星耐药患者有帮助作用氧氟沙星与左氧氟沙星之间可能存在较高的交叉耐药整理课件〔四〕其他二线药物Et/Pth,Cs,PAS按疗效、不良事件发生率和价格，逻辑顺序为：1〕Eth/Pth2〕Cs3〕PAS整理课件１、酰胺类药物乙硫异烟胺丙硫异烟胺耐药机制inhA结构基因突变和inhA启动子基因突变katG〔尤其是密码子315〕突变会导致对异烟肼耐药，但不会导致对乙硫异烟胺耐药整理课件１〕乙硫异烟胺〔丙硫异烟胺〕

硫酰胺的作用机制还没有完整的阐述，认为能抑制分枝菌酸合成如果单独使用，很快就会产生耐药性乙硫异烟胺与丙硫异烟胺之间存在完全交叉耐药乙硫异烟胺在肝脏中完成代谢，可以广泛代谢为活性亚砜和其他非活性代谢物整理课件服药后可出现严重的胃肠不耐受口服吸收良好-脑脊液穿透力良好通过inhA启动子突变对异烟肼和乙硫异烟胺产生交叉耐药乙硫异烟胺药敏试验开展起来很困难，结果容易不一致整理课件２〕环丝氨酸／特立齐酮有效阻止相关酶将丙胺酸结合到二肽丙氨酰丙氨酸中，二肽丙氨酰丙氨酸是分支杆菌细胞壁的根本成分。与其他抗结核药物不存在交叉耐药。60–70％未经改变即通过肾小球滤过在尿液中排出；少量在粪便中排出；少量被代谢。特立齐酮的分子大小是环丝氨酸的两倍，而且不良事件更少只具备中度抗结核活性–抑制细胞壁成分的合成口服吸收良好。脑脊液穿透力中等–对于耐药结核病的治疗很重要。主要通过肾脏排出。整理课件环丝氨酸机理：细胞内和细胞外抑菌，阻止在细胞壁中形成肽脂糖用法：口服每天10-20mg/kg〔最多不超过1g〕可以每天服用2到3次不良反响：精神异常〔自杀倾向〕、抽搐、皮疹本卷须知：精神病学和心理学试验整理课件功用作用抗生素类药物，除抗结核杆菌外，对革兰氏阳性菌、阴性菌，立克次菌也有抑制作用。临床上主要用于治耐药结核杆菌的感染。但抗结核杆菌作用比链霉素弱。不易产生耐药性为其特点，单用可产生耐药性，但耐药性比其他抗结核药发生缓慢，与其它抗结核药之间无交叉耐药性。整理课件环丝氨酸(CS)结核分枝杆菌〔H37Rv株〕在体外最低抑菌浓度〔MIC〕：25ug/ml250-500毫克剂量在1-2小时后可产生峰血药水平〔Cmax〕为20-35ug/ml半衰期为10小时〔8-25小时，肾功能受损患者可延长〕非常低的蛋白结合率主要在肾脏排泄，12小时内50%以原型排出，24小时内70%以原型排出口服吸收：〔高脂肪〕食物减少并延缓药物吸收GlobalAllianceforTBDrugDevelopment.Tuberculosis2021;88:100–101WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementofDR-TB2021PeloquinCA.Clinicalpharmacologyoftheanti-TBdrugs2003整理课件禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下

环丝氨酸的药代动力学高脂肪餐下环丝氨酸的最大浓度〔Cmax〕明显降低〔P=0.02〕高脂肪餐显著延迟到达最高浓度的时间比对照〔1.1小时〕延长4.7倍。〔P<0.0001〕橙汁和制酸剂对环丝氨酸的药代动力学影响非常小ZhuM,etal.Pharmacotherapy2001;21:891–897整理课件禁食、高脂肪餐、橙汁和抗酸剂下环丝氨酸的药代动力学ZhuM,etal.Pharmacotherapy2001;21:891–897整理课件用法用量

片剂：0.25g。小儿每日10mg/kg成人10-20mg/kg，常用剂量0.5g-0.75g/日，分2-3次口服。首剂量常用250mg，每日剂量不能超过1g。有胃肠道不适及发热反响，主要对神经系统毒性较大。整理课件口服吸收较快，3-4小时血液浓度到达广泛分布到身体组织和体液之中，脑髓液中的药物浓度与血液中近似。大局部以原型从尿液中排出，约35%被代谢。最低抑菌浓度为25mg/L。整理课件环丝氨酸(CS)分布：广泛分布于人体组织和体液，如肺、胆、腹水、胸腔积液、滑膜液、淋巴、痰脑脊液渗透：良好的脑脊液渗透〔脑脊液中可到达80-100％的血药浓度，脑膜炎时水平更高〕妊娠/哺乳：C级平安水平对堪萨斯分支杆菌,Mintracelluare和鸟分枝杆菌菌株同样有活性贮存：常温〔15-25℃〕，密闭容器GlobalAllianceforTBDrugDevelopment.Tuberculosis2021;88:100–101WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementofDR-TB2021整理课件环丝氨酸(CS)高剂量可导致更大的中枢神经系统毒性主要中枢神经系统毒性副作用常见：神经和精神障碍，包括头痛、烦躁不安、睡眠障碍、攻击性、震颤、牙龈炎、皮肤苍白、抑郁、精神错乱、头晕、烦躁、焦虑、恶梦、剧烈头痛、嗜睡偶见：视觉变化，皮疹，麻木，刺痛或手足烧灼感；黄疸；眼痛罕见：癫痫发作，自杀念头WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementofDR-TB2021PeloquinCA.Clinicalpharmacologyoftheanti-TBdrugs2003整理课件由于不良反响退出治疗方案ChiangC-Y,etal.IntJTubercLungDis2021;14:672-682氯苯吩嗪环丝氨酸乙硫异烟胺/丙硫异烟胺对氨基基水杨酸整理课件环丝氨酸(CS)禁忌症环丝氨酸过敏癫痫抑郁、严重焦虑或精神病严重肾功能不全酗酒WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementofDR-TB2021整理课件临床情况

主要用于对一线抗结核药有耐药性结核杆菌的感染和对其它抗结核药不能耐受的患者。是主要的二线药物之一，通常采用联合用药。二线药疗效相对弱，通常治疗时间多于2年。整理课件环丝氨酸(CS)监测：有条件时进行血药监测，以确定最正确剂量〔不高于30μg/ml〕报警病症-惊厥-摇摆或说话困难-抑郁症或自我伤害的念头-焦虑、意识模糊或记忆丧失-性格改变，如攻击行为-皮疹或荨麻疹-头痛WHOGuidelinesforprogrammaticmanagementofDR-TB2021整理课件２〕对氨水杨酸〔PAS〕将水杨酸添加到结核分支杆菌培养中可以促进其生长具有相似结构的合成物可能会争夺此途径1944年开始用于结核病患者–比链霉素早１个月胃肠不良事件与酸奶/桔汁同服，每天服用2到3次现在用于耐多药和广泛耐药结核病治疗方案中整理课件机理:细胞外抑菌与水杨酸盐类似，抑制分支杆菌生长素合成，抑制叶酸合成用法：口服每天150mg/kg〔最多不超过12g〕，可以每天服用2到3剂不良反响：胃肠疾病、高钠血症、肝中毒、过敏本卷须知：转氨酶升高、高钠血症患者慎用整理课件〔五〕疗效不确切的抗结核药品氯法齐明阿莫西林/克拉维酸克拉霉素利奈唑胺整理课件1、氯苯吩嗪〔吩嗪衍生物〕抑制麻风分支杆菌、体外具有抑制结核分支杆菌的活性。尚不了解对结核分支杆菌的临床有效性。氯苯吩嗪倾向于与分支杆菌DNA结合〔主要是含鸟嘌呤的碱基顺序〕，抑制分支杆菌复制和生长。通过胆汁去除后在粪便中作为未吸收药物排出。很少在尿液中排出整理课件2、阿莫西林/克拉维酸β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂3、克拉霉素大环内酯类整理课件4、利奈唑胺为合成的抗G+菌药，抑制细菌蛋白质合成绝大多数患者都出现了严重不良事件〔18/24,75％〕〔45.8％〕神经病变〔周边和/或视觉〕〔41.7％〕贫血，血小板减少整理课件抗结核药品不良反响表现及相关药品药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症、类狼疮反应、皮疹、急性精神病、癫痫发作、男性乳房发育链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍、休克利福平利福喷丁肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感样综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血整理课件不良反应名称可疑药品恶心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，对氨基水杨酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等胃炎对氨基水杨酸，丙硫异烟胺电解质紊乱卷曲霉素，丁胺卡那霉素，链霉素外周神经炎 环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺耳聋链霉素，丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素精神症状环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺抑郁环丝氨酸，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺甲状腺功能减退症对氨基水杨酸，丙硫异烟胺惊厥环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类肝炎吡嗪酰胺，利福平，异烟肼，对氨基水杨酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，氟喹诺酮类肾功能衰竭链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素视神经炎乙胺丁醇关节痛吡嗪酰胺，氟喹诺酮类，乙胺丁醇过敏链霉素，卷曲霉素，利福平等整理课件不良反响程度轻度：指轻微的反响，病症无开展或有好转，无需特殊处理。中度：指有较明显药品不良反响病症，重要器官或系统功能损害，需要治疗处理或停药。整理课件重度：严重药品不良反响，引起以下损害之一的：引起死亡。致癌、致畸、致出生缺陷。对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残。对器官功能产生永久损伤。导致住院或住院时间延长。整理课件不良反响处理原那么去除可能的诱因针对药品不良反响的病症，去除可能引起药品不良反响的因素严重过敏反响或不能判明时，应立即停用所有正在服用的药品〔既往长期服用的赖以维持正常生理功能的药品除外〕及可能引起过敏的食物完善实验室检查不管出现何种药品不良反响，都应进行辅助检查，以便及时发现药品不良反响所累及道的系统及其严重程度整理课件药品不良反响处理不良反响的正确处理始于治疗前对患者的健康教育，包括详细告知患者所用治疗药品可能带来的不良反响，以及假设有发生应该何时告知医护人员。及时、积极的处理不良反响非常重要，否那么可能导致死亡和持续发病，患者依从性降低。即使不良反响并不特别严重，及时的干预也非常重要。如果患者不了解发生不良反响的原因，可能感到非常焦虑，这些情感因素反过来又可能加重不良反响，如恶心和呕吐。整理课件●不良反响处理根本原那么：大多数非处方药品和一般处方药品都可以治疗不良反响。如果不良反响较轻或没有危险，最好的选择是继续治疗，必要时使用辅助药品。局部不良反响会随着时间推移逐渐消失或减轻，应该鼓励患者继续坚持治疗。心理支持是处理不良反响的重要组成局部。整理课件发生药品不良反响后抗结核药品使用原那么头痛、周围神经炎、癫痫及精神异常病症轻微可对症治疗，较重时、癫痫、精分症停用有关药品。听力下降、耳鸣、眩晕停用氨基甙类药品。谷丙转氨酶升高超过正常值2倍应注意观察，适当辅助治疗。超过正常值3倍，停用局部或全部抗结核药品，判断何种药品引起。有急、慢性肝坏死情况，即停用全部抗结核药品，并住院及抢救。整理课件过敏反响轻微过敏，可严密观察并判断何种药品引起，必要时调换药品。中、重过敏，停用全部药品，重症住院。较重胃肠道反响可将药品分次服或对症治疗，仍不缓解者停相关药品更改治疗方案。视神经炎停乙胺丁醇，更换药品。关节痛经对症治疗无好转或病症重者停用，更换药品。引起严重不良反响的药品，一般不重新使用。整理课件临床对策肝功能异常1×ULN＜ALT≤2×ULN无症状和体征继续原方案治疗，每周检查一次肝功能轻度肝功能损害2×ULN＜ALT≤3×ULN或（和）2×ULN＜TBIL≤3×ULN无症状和体征或有轻微症状停用RFP、PZA，每周检查一次肝功能中、重度肝功能损害及肝衰竭ALT＞3×ULN或（和）TBIL＞

3×ULN有或无症状和体征或明显症状和体征停用所有可能引起的药品，积极保肝治疗整理课件血液系统损害处理粒细胞受损白细胞数抗结核治疗监测检查对症3×109/L-4×109/L原方案治疗严密监测每周1-2次复查血常规1×109/L-3×109/L停可能抑制骨髓的药品每周2次复查血常规升白药＜1×109/L停所有抗结核药集落刺激因子恢复4×109/L且中性粒细胞2×109/L选择避免引起骨髓抑制抗结核药每周2次复查血常规升白药整理课件血小板受损血小板抗结核监测检查对症80-100×109/L原方案严密监测每周1-2次复查血常规30-80×109/L停用可疑药品每周1-2次复查血常规升血小板药＜30×109/L停用可疑药品密切监测出凝血时间,有出血倾向输注血小板或新鲜全血整理课件肾功能衰竭用药问题血透的慢性肾衰患者，一旦感染，其开展为结核病的风险高10-25倍。对通过肾脏排泄的抗结核药，一般原那么是延长用药的间隔时间，而不是减少用药剂量。用注射剂、EMB或环丝氨酸要监测血药浓度整理课件除非不能耐受，一般用标准剂量血透后用药血清药物浓度监测密切监测神经毒性的临床表现腹透患者用药剂量同血透患者肥胖患者注射剂、吡嗪酰胺和乙胺丁醇剂量应通过理想体重计算确定而不根据实际体重计算。整理课件肾功能降低以及血透患者的推荐用药剂量药物用药频率变化推荐的剂量和用药次数（清除率﹤30ml/min或接受血透患者）异烟肼不变300mg,1次/日或900mg,3次/周利福平不变600mg,1次/日或600mg,3次/周吡嗪酰胺改变25-35mg/kg,3次/周，非每日用药乙胺丁醇改变15-25mg/kg,3次/周，非每日用药左氧氟沙星改变750-1000mg/kg,3次/周，非每日用药莫西沙星不变400mg,1次/日环丝氨酸改变2500mg,1次/日或500mg,3次/周丙硫异