孕产妇及0-6岁儿童

孕产妇及

0～6岁儿童健康管理项目

一、项目名称

1.陕西省孕产妇健康管理项目

2.0～6岁儿童健康管理项目

国家基本公共卫生服务项目城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种0～6岁儿童健康管理∨孕产妇健康管理∨老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管服务规范

二、项目目标和年度目标

1.孕产妇健康管理＊项目目标：

通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全省孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。＊年度目标：①早孕建册率≥90%；②产前健康管理率≥90%；③产后访视率≥90%；

2.0～6岁儿童健康管理＊项目目标：通过实施0～

6岁儿童健康管理服务，提高婴幼儿健康保障水平，使体弱儿及时得到干预，减少健康危险因素，促进婴幼儿健康成长。＊年度目标：①新生儿访视率≥90%；②儿童健康管理率≥90%；③儿童系统管理率≥90%；三、服务对象辖区内居住的所有孕产妇和0～6岁儿童按照城乡居民健康档案管理服务规范

指辖区内常住居民，包括居住半年以上户籍及非户籍居民的孕产妇及0～6岁儿童。四、项目内容

1.0～6岁儿童健康管理服务工作内容

2.孕产妇健康管理服务工作内容

卫生部《国家基本公共卫生服务规范》

（2011年版）

0～6岁儿童健康管理服务工作内容服务项目

服务内容

工作要求服务主体保健对象摸底

辖区内居住的所有0～6岁儿童（即7个年龄段儿童）①建立辖区服务登记台账，掌握服务状况和主动联系服务对象，安排健康管理时间周期。②按居住人口总数，出生人口比例，测算应服务人口数量，消除服务盲区。村医协助乡镇（社区服务中心）承担健康档案

按国家规范（2011年版）服务内容建档。①承担服务的机构要公示免费服务的流程和内容②人员要熟悉服务内容，掌握基本技能乡镇（社区服务中心）承担新生儿家庭访视家中进行，服务内容规范，填写记录表、健康信息①出院后7天内，在新生儿家中访视。服务内容齐全无漏项，服务登记及时归档。②发现、筛查高危体弱儿，及时、合理转诊。村医承担村医无能力由乡镇（社区服务中心）承担。新生儿满月健康管理

体重、身长测量，体格检查、发育评评估，喂养指导。①满28天后，在乡镇（社区服务中心）进行。②对具有高危因素的，增加随访，实施追踪管理、服务登记及时归档。村医协助乡镇（社区服务中心）承担婴幼儿健康管理，按国家规范实施周期服务8次

体格检查，血常规检测听性行为筛查、生长发育监测、评估、指导。高危儿管理、转诊随访①按国家规范主动联系服务对象接受免费服务。②发现、筛查高危体弱儿，及时、合理转诊，实施追踪管理。服务登记及时归档。乡镇（社区服务中心）承担上级医疗保健机构接受高危儿童转诊。4-6岁儿童健康管理，每年一次共3次体格检查，血常规检测、视力筛查、口腔保健。健康指导。①在托幼机构儿童按托幼机构保健规范实施。②乡级服务登记及时归档。托幼机构儿童内由妇幼院承担，反馈管理信息。散居儿童由乡镇（社区服务中心）承担培训、督导、绩效考核完成服务的数量、质量、满意度调查。服务运行状况评估。①参与管理及技术指导②评估的人员要熟悉服务规范，掌握评估标准，客观合理评价，以引导此项工作规范运行。③定期评估服务数量、质量。④及时按评估结果兑付项目资金。市、县卫生局组织，妇幼保健机构实施技术指导管理，考核评估。儿童各年龄段统计指标定义：

①新生儿期：指从出生到差一天满28天。

随访要求：出院后7天内随访填写“新生儿家庭访视记录表“

（1次）②婴儿期：指从出生满28天到差一天满1周岁。

随访要求：

——满28天、3月龄、6月龄、8月龄随访——填写“1岁以内儿童健康检查记录表”（4次）③幼儿期：1周岁到差一天满3岁。

随访要求：——12月龄、18月龄、24月龄、30月龄（指1～2岁.2～3岁年龄段）——填写在“1～2岁儿童健康检查记录表（4次）④学龄前期：指3周岁到查一天满7周岁。（规范从4～6岁归为学龄前）随访要求——3岁、4岁、5岁、6岁（指3～4岁.4～5岁.5～6岁.6～7岁）4次——填写在3～6岁儿童健康检查记录表

（4次）

0-6岁儿童服务次数：共计13次

0～6岁儿童保健对象摸底服务主体：乡镇（社区中心）为主村医协助服务对象：辖区居住的0～6岁儿童

动态摸底按年龄段统计掌握应服务数量

建立健康档案（手册）建立服务随访台账公示免费服务内容

表2：陕西省基本公共卫生服务——0～6岁儿童健康管理登记册（村级表）

乡

村

记录日期儿童姓名性别出生年月日家长姓名联系电话建卡日期1岁以内儿童督促

1-2岁儿童督促3-6岁儿童督促高危体弱儿儿童死亡日期建档号访视日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期检查日期因素是否管理转归情况转诊情况说明：此表由村医填写保存，一式一份。作为基本公共卫生服务儿童健康管理基础数据的来源。统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月1日至本年度9月30日止。指标解释：1访视日期：填写第一次家庭访视时间。应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。2检查日期：填写第一次家庭访视时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。3高危体弱儿：高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况

表5：陕西省0～6岁儿童健康管理服务随访记录表登记册（乡级台账）

乡

村

序号建册日期建档号儿童姓名出生年月家长姓名联系电话7天内满月

3月6月8月12月18月24月36月4-6岁入托机构是否高危体弱儿迁入或迁出访视日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果随访日期结果说明：此表由乡级专干填写保存，按村分年龄段整理。作为儿童健康管理档案随访记录台账及服务考核凭证。统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月1日至本年度9月30日止。指标解释：①建档号：建立儿童保健手册登记号，由乡级保存。②随访日期：填写具体检查时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。③结果：如果正常就在相应格子打“∨”；异常情况填写诊断或转诊。

服务工作内容：

新生儿出院后7天内由专干（村医协助）到家中进行访视，同时建立《0-6岁儿童保健手册》和健康档案。①重点观察询问：家居环境，观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。②检查项目：为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查。对于低出生体重、早产、双胎或有出生缺陷的新生儿酌情增加访视次数。③指导新生儿护理和母乳喂养。④完成服务内容齐全无漏项，填写新生儿家庭访视记录表由服务机构保存，《0-6岁儿童保健手册》家长携带（各地自行印制）。

新生儿家庭访视附件1新生儿家庭访视记录表姓名：

编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□

□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病

2妊娠期高血压

3其他

□助产机构名称

.

出生情况1顺产

2胎头吸引

3产钳

4剖宫

5双多胎

6臀位

7其他

□/□新生儿窒息1无

2有

(Apgar评分：1分钟

5分钟

不详）□是否有畸型1无

2有

□新生儿听力筛查1通过

2未通过

3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低

2苯丙酮尿症

3其他遗传代谢病

.□

新生儿出生体重

.kg目前体重.

kg出生身长cm喂养方式1纯母乳

2混合

3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日体温

℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他

.

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

.□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

.□转诊建议1无2有原因：

.机构及科室：

.□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名

服务工作内容：

满28天后的随访均在乡镇（社区服务中心）进行偏远地区可在村卫生室（要根据村医基本服务能力）进行。

①询问和观察：询问新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸及患病等情况。

②体格检查：对其进行体重、身长测量和发育评估。

③健康指导：科学喂养。

④完成服务内容齐全无漏项，填写1岁以内健康检查记录表。

新生儿满月健康管理附件2

1岁以内儿童健康检查记录表月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下头围（cm）喂养方式1纯母乳2混合3人工1纯母乳2混合3人工1纯母乳2混合3人工1纯母乳2混合3人工体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有2无1有2无1有2无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体症1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值

g/L

g/L

g/L

g/L户外活动

.小时/日

.小时/日

.小时/日

.小时/日服用维生素D

.IU/日

.IU/日

.IU/日

.IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名服务工作内容：

满28天后的随访均在乡镇（社区服务中心）进行，偏远地区可在村卫生室（要根据村医基本服务能力）进行。时间分别是3、6、8、12、18、24、30、36月龄共8次。

①询问和观察：询问上次随访到本次随访之间的喂养和患病等情况。

②体格检查：体重、身长、头围测量和生长发育评估

6～8月、18月龄、30月龄血常规检测；

6、12、24、36月龄时听力筛查。③健康指导。

④服务内容齐全无漏项，填相应的健康检查记录表。

婴幼儿健康管理★听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。

6月龄时可以开始。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。

附件3

1～2岁儿童健康检查记录表

月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭

cm×cm1闭合２未闭

cm×cm1闭合２未闭

cm×cm—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————

g/L—————

g/L户外活动

.小时/日

.小时/日

.小时/日

.小时/日服用维生素D

.IU/日

.IU/日

.IU/日

.IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室1无2有原因：机构及科室指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名儿童家长签名生长发育监测图：是用来标记、比较不同性别、年龄小儿体重变化的坐标图。（一）监测图的构成：

1.图的下方横线按月龄分格，从0～36月龄。

2.图的左边竖线按体重（公斤）或身长，从

2～

24公斤（45～

115cm)。

3.图上有五条参考曲线，用三种颜色表示。“0”代表中位数其中上线（红线以上）为正常的高限，相当于中位数加2个标准差。下线（红线以下）为正常的低限，相当于中位数减2个标准差。红线区域内为正常范围。

中位数减2个标准差属于体弱儿管理范畴。

生长发育监测

（二）描绘监测图：

1.将出生体重（身长）标记在图左侧第一条竖坐标上的相应公斤（身长）值处，描一黑点。

2.在图的下方横线左侧第一格字里填入满月的监测日期（描一黑点)，其后依此顺序向右填入监测月龄到36月龄。

3.在纵坐标和横坐标呢的交点上描点，并将该点与前一次监测是描的体重点用直线相连，便形成了一条生长曲线。

（三）监测次数与健康检查记录同步进行，并在体重、身长的评价上划相应标记（上中下）。生长曲线的评价及指导：一般会出现三种情况，即上升、平坦和下降①上升：一是与监测图正常参考曲线相平行的上升，属于正常健康向上的曲线，表明生长正常。一是低于监测图正常参考曲线升高的趋势，表明小儿体重增长不够，往往是体重不增或下降的前兆。应找出增长缓慢的原因。②平坦——生长曲线呈水平，表明该段时限内小儿体重不增提示小儿“生长停滞”，必须警惕，定期随访。③下降——线条呈向下的走向。表明体重已经减轻，提示小儿正处于某种危险之中，常由于近期内患过病或目前正在患病，加强随访。服务工作内容：

为4～6岁儿童每年提供1次检查。集体儿童在托幼机构进行（由妇幼院承担）散居儿童在乡镇（社区服务中心)进行.①询问和观察：询问上次随访到本次随访之间的膳食和患病等情况。

②体格检查：体重、身长测量和生长发育评估。常规血常规检测和视力筛查。③健康指导。

④服务内容齐全无漏项，填3～6岁儿童健康检查记录表。

学龄前儿童健康管理附件5

监测日期：附件6

监测日期：◆高危儿：指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。◆体弱儿：管理范畴包括中度以上贫血、营养不良、低出生体重和早产儿、双胎或多胎、先天性心脏病、反复发作性气管炎、慢性疾病、反复感染、消化功能紊乱、单纯性肥胖等问题等。

工作要求：

1、筛查人数应不少于应服务人数的30%2、乡卫生院（社区中心）根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数，给出指导或转诊的建议。高危体弱儿管理

自编顺口溜（仅供参考）

7天查来等满月（7天,28天）前半3来后半4（3、6月,8、12月各一次）

1岁以后每半岁(18月、24月、30月、36月）

4～6岁年年查（4、5、6岁）四、项目内容

孕产妇健康管理服务工作内容

孕产妇健康管理服务工作内容服务项目

服务内容

工作要求服务主体保健对象摸底

辖区内所有孕产妇

①建立辖区服务登记台账，掌握服务状况和主动联系服务对象，安排健康管理时间周期。②按居住人口总数，出生人口比例，测算应服务人口数量，消除服务盲区。村医协助乡镇（社区服务中心）承担建立健康档案

早孕建册（孕12周前）按国家规范（2011年版）服务内容规范建档。①承担服务的机构要公示免费服务的流程和内容②人员要熟悉服务内容，掌握基本技能乡镇（社区服务中心）承担建立健康档案早、中孕期随访服务（早1次、中2次）●一般体格检查、产科检查、实验室血红蛋白、尿蛋白检查，健康状况评估，保健指导。●高危孕产妇管理、转诊、随访。①按国家规范主动联系服务对象接受免费服务。②发现、筛查高危孕产妇，及时、合理转诊。③对具有高危因素孕产妇，增加随访，实施追踪管理。村医协助乡镇（社区服务中心）承担上级机构接受高危孕产妇转诊。每次服务后登记。由乡镇充实健康档案。晚孕期随访服务（2次）乡镇（社区服务中心）督促去有资质的助产机构进行产前检查①了解服务对象一般状况，督促落实其进行产前检查。②登记一般状况，掌握其产前检查结果。村医协助落实乡镇（社区中心）承担，在有资质的助产机构（目前不在免费范畴）全面产前检查产后访视服务（7、42天）

产妇、新生儿的观察、询问、体检①主动了解住院分娩状况，及时落实产后访视②在服务台账中登记产后访视结果，按健康档案要求，规范服务，记录，建立儿童健康档案村医协助乡镇（社区中心）承担。培训、督导、绩效考核

数量、质量、满意度调查。服务运行状况评估①参与管理及技术指导②评估的人员要熟悉服务规范，掌握评估标准客观合理评价，以引导此项工作规范运行。③定期评估服务数量、质量。④及时按评估结果兑付项目资金。市、县卫生局组织，妇幼保健机构实施技术指导管理，考核评估。保健对象摸底

村医协助

乡镇（社区）

掌握孕情

协助建档

及时建档产前随访摸底是一个动态过程贯穿始终，每月结合村级例会掌握服务数量

说明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。指标解释:①孕早期：指孕12周前接受检查的实际时间。②分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。③出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。④死胎：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。⑤死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡⑥高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。＊孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数。表1陕西省基本公共卫生服务——孕产妇健康管理登记册

（村级表）

乡

村日期孕妇姓名年龄丈夫姓名联系电话预产期建卡日期产前检查时间分娩情况访视日期42天检查系统管理高危孕产妇孕产妇死亡（有，日期）建档档号档号建档号孕早期第1次第2次第3次第4次第5次日期地点分娩方式活产出生体重死胎死产7天内死亡无有（因素）男女

表4：陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账）

乡

村序号健档号姓名联系电话预产期孕12周前16－20周21－24周28－36周37－40周分娩出院7天产后42天是否高危是否结案随访日期结果随访时间结果随访时间结果随访时间结果随访时间结果日期地点随访时间结果随访时间结果

说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度10月1日至本年度9月30日至。指标解释：①健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。

②随访时间：指具体检查时间。③结果：如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打∨④是否高危：如果筛查属于高危在格子打√。

⑤是否结案：如果完成早孕检查，产前5次检查，住院分娩及产后2次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划√

服务工作内容：孕12周前由孕妇居住地乡镇（社区服务中心）建立《孕产妇保健手册》及健康档案，并进行第1次产前随访。①询问和观察：询问既往史、家族史、个人史等；观察体态精神等。孕产妇健康状况整体评价，。②体格检查：一般检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎五项。有条件查血糖、阴道分泌物、梅毒血清学、ＨＩＶ抗体检测等。③健康指导。同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。④高危孕妇筛查：对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊上级有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构，建立高危管理，在2周内随访结果。⑤服务内容齐全无漏项，填写第1次产前随访服务记录表。

＊符号不作为常规检查项目

孕早期健康管理附件1

第1次产前随访服务记录表

填表日期年

月

日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕

次产

次阴道分娩

次

剖宫产

次末次月经年

月

日

或不详预

产

期

年

月

日既往史1无2心脏病3肾脏疾病

4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史

3其他——

□/□/□个人史1吸烟

2饮酒

3服用药物

4接触有毒有害物质

5接触放射线

6其他

□/□/□/□/□妇科手术史1无２有

□孕产史1流产

2死胎

3死产

4新生儿死亡

5出生缺陷儿-----

身

高cm体重Kg体质指数血压

/mmHg听

诊心脏：1未见异常2异常

□肺部：1未见异常2异常

□妇科检查外阴：1未见异常2异常

□阴道：1未见异常2异常

□宫颈：1未见异常2异常

□子宫：1未见异常2异常

□附件:1未见异常2异常

□辅助检查血常规血红蛋白值

g/L白细胞计数值

/L血小板计数值

/L

其他

。

尿常规尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他——

血型ABORh*血糖*

mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶。U/L

白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体——

乙型肝炎e抗原

乙型肝炎e抗体-----

乙型肝炎核心抗体——梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□B超*总体评估

1未见异常2异常

□

保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知

6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：

机构及科室：————

下次随访日期年月日随访医生签名◆体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）意义：了解孕妇肥胖程度。

18～23正常体重

23～28超重

28～32轻度肥胖

32～37中度肥胖＞37重度肥胖肥胖对妊娠影响（妊娠期高血压疾病、巨大儿等）

◆履行产前筛查告知义务？

目前广泛应用产前筛查的疾病有唐氏综合征和神经管畸形的筛查。（一）唐氏综合征（染色体疾病）筛查时间：分为孕早期筛查和孕中期筛查。孕早期行唐氏综合征筛查，阳性结果孕妇可以更多考虑.孕中期建议：16～20周进行唐氏综合症筛查。（二）神经管畸形筛查筛查时间：99%神经管畸形可通过妊娠中期超声检查诊断。建议：16～24周超声筛查胎儿畸形。

◆产前诊断的对象？

《陕西省实施<母婴保健法>办法》第16条规定：

孕妇有哪些情形之一时，应当进行产前诊断：

⑴羊水过多或过少；

⑵胎儿发育异常或胎儿可能有畸形；

⑶孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；

⑷曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿；

⑸年龄超过35周岁；

⑹多次流产、死胎、死产、原因不明的；

⑺省级以上卫生行政部门规定的其它情形。

工作要求：筛查人数=总服务人数×20％

1.高危孕产妇管理是孕产妇保健服务的核心工作，是降低孕产妇死亡率的关键环节。

2.由乡卫生院（社区中心）承担筛查、必要时转诊，负责动态跟踪管理，对转诊孕产妇县级负责协助追访。

3.高危孕产妇一旦确诊增加随访次数（2W内追访结果）。高危管理随访记录表乡级上报县级追踪管理姓名年龄住址联系电话孕／产次孕周高危因素评分接诊单位分娩情况第一次第二次第三次日期孕周转归追访评分日期孕周转归追访评分日期孕周转归追访评分填报人：

填表时间：

。表7陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级）

年

月乡镇

孕产妇总数

其中新增高危人数

累计高危人数

重症高危应上报人数

.说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。

2、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。“县级追踪管理”栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。

3、转归指高危因素已解除。服务工作内容：孕16～20周、21～24周各进行1次随访。①询问、观察：评估孕妇健康状况评估。②检查：一般检查、产科检查、实验室检查；识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。③健康指导：对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行产前筛查和产前诊断的宣传告知④高危筛查：对发现有异常的孕妇，及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构。⑤服务齐全无漏项，填写第2～5次产前随访服务记录表。

孕中期健康管理项

目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主

诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）

腹围（cm）

胎位胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*附件2

第2～5次产前随访服务记录表分

类1未见异常□2异常

1未见异常□2异常

1未见异常

□2异常

1未见异常

□2异常

指

导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他

1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他

1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他

1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他

转

诊1无2有

□原因：

机构及科室

1无

2有

□原因：

机构及科室：

1无2有

□原因：

机构及科室：

1无2有

□原因：

机构及科室：

下次随访日期随访医生签名服务工作内容：

督促孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。

①

开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

②对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促落实治疗，2周内随访。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

③孕期保健指导，落实分娩医院。

④服务齐全无漏项，填写第2～5次产前随访服务记录表。孕晚期健康管理服务工作内容：

乡镇（社区服务中心）、村卫生室在得到产妇分娩信息后应于出院后3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理。

①观察、询问和检查：产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

②产褥期保健指导：对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。③发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。④填写产后访视记录表。产后访视随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压

/mmHg乳

房1未见异常

2异常

□恶

露1未见异常

2异常

□子

宫1未见异常

2异常

□伤

口1未见异常

2异常

□其

他分

类1未见异常

2异常

□指

导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养

6其他

□/□/□/□/□转

诊1无

2有□原因：

机构及科室：

下次随访日期随访医生签名附件3产后访视记录表服务工作内容：

产后42天在建档乡镇（社区服务中心）进行产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查①询问、观察②一般体检和妇科检查③产褥期健康管理,进行新生儿护理指导、母乳喂养指导。④填写产后42天健康检查记录表，做好手册结案。

产后42天健康检查：产后42天健康检查记录表

随访日期年月日一般健康情况一般心理状况

血

压

/ mmHg乳

房1未见异常

2异常

.

□恶

露1未见异常

2异常

.□子

宫1未见异常

2异常

.□伤

口1未见异常

2异常

.□其

他分

类1已恢复

2未恢复

□

指

导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他

□/□/□/□/□处

理1结案2转诊原因：

机构及科室：

□随访医生签名

建档工作数量统计：①每村设代码依此为A、B、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ、Ｇ、Ｈ②孕产妇每村为单位按建档号依此为Ａ１、Ａ２、Ａ３．

B

１．B

２．B

３．．．．．．③0～

6岁儿童按年龄组（填写建档号就计算出实足年龄）

0～

1岁建档号依此为Ａ12-1、Ａ12-2、Ａ12-3．．．．．．

1～

2岁建档号依此为Ａ11

-1、Ａ12-2、Ａ12-3．．．．．．

2～

3岁建档号依此为Ａ10-1、Ａ12-2、Ａ12-3．．．．．．

3～

4岁建档号依此为Ａ09-1、．．．．．．

4～

5岁建档号依此为Ａ08-1、．．．．．．

5～

6岁建档号依此为Ａ

07

-1

、．．．．．．

6～

7岁建档号依此为Ａ06

-1、．．．．．五、管理要求

政策依据：①卫生部《国家基本公共卫生服务规范》

（2011年版）②省卫生厅《关于进一步加强基本公共卫生服务项目管理的通知》陕卫办发〔2012〕73号文件

具体要求：（一）以落实国家规范为导向提高认识、落实任务

各级卫生行政部门——

一定要落实国家基本公共卫生服务规范为导向，不断完善和建立各项管理制度（包括任务分配、绩效考核、资金管理等制度）。结合本地具体情况，落实孕产妇和0-6岁儿童基本公共卫生服务的目标任务（科学制定实施方案）。（二）明确服务主体，夯实职责任务

坚持执行孕产妇和0～6岁儿童健康管理项目实施主体是乡镇卫生院和社区卫生服务中心。各级卫生行政部门——

要按国家规定原则，将孕产妇和0～

6岁儿童健康管理任务，明确落实到以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主体的基层医疗保健单位。

对于暂时不具备条件无法承担妇幼保健任务的地方，县级卫生行政部门要予以通盘考虑协调解决，确保工作的正常开展。（三）提高服务质量，明确服务流程按照易于服务、易于考核、易于监督的原则，细化、规范服务内容。以落实服务任务为核心，建立主动、连续系统、有效的健康管理服务工作流程。服务主体公示服务流程及免费服务内容

一是在细化、实化、量化上下功夫，搞清楚每项内容的内涵外延。《国家基本公共卫生服务规范》涉及的工作内容，不得缺项。

二是结合以往日常儿童保健和孕产妇系统保健工作有关规定要求，明确高危儿、高危孕产妇转诊和分流的内容，形成有机连续的基本妇幼保健服务，建立完善有质量的、连续的、人性化服务流程和台账，保障服务质量。（四）合理安排乡村之间工作任务

各地要坚持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为主，村卫生室（社区卫生服务站）为辅的原则，明确乡镇卫生院和村卫生室任务，不能将村卫生室无力承担的任务交由村医完成。

要根据村医开展基本公共卫生服务的能力，明确其服务项目的数量、内容和补助标准，落实不低于40%的基本公共服务经费的政策。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要认真执行卫生部关于高危孕产妇管理的有关规定以及《全国儿童基本保健规范》，承担起高危孕产妇和体弱儿的筛查、甄别、管理任务，将需要转诊的及时转往上级医疗保健机构。各地要加强县、乡、村三级间的妇幼保健工作衔接，特别是要保障高危孕产妇和高危儿动态跟踪专案管理制度得到有效落实。（五）充分发挥妇幼保健机构的公共卫生职能

各级妇幼保健机构要积极应对新医改带来的发展机遇和挑战，进一步强化公共卫生服务职能，加强对辖区群体保健工作的组织管理，发挥妇幼保健技术指导中心和作用，承担对下级妇幼保健技术服务指导、业务培训和工作评估，协助基层医疗卫生机构开展妇幼保健服务。

★县级妇幼保健机构——

负责县域内基层妇幼保健技术指导和管理，并承担具体业务考核评价工作。组织开展乡（社区）村基层的全员培训，采取通俗易懂，易于掌握的培训形式，使基层保健人员掌握孕产妇和6岁儿童健康管理服务的内容、方法和工作流程，掌握危重孕产妇、高危新生儿及体弱儿专案管理的保健技术，转诊指证，确保基本妇幼项目的有序推进。（六）强化公示与宣传

各地要向辖区居民公示可以免费享受的服务项目和服务流程，接受社会和居民监督。要通过多种媒体和宣传形式，加强项目宣传，使更多服务对象了解项目内容，主动接受妇幼保健服务。（七）做好管理督导考核工作省级每年，市级每半年，县级每季度至少对项目执行情况进行一次督导检查。县级政府卫生、财政部门，研究制定绩效考核方法，建立健全基本妇幼保健服务绩效考核制度，考核结果与资金拨付相挂钩。（八）项目信息上报各地要落实信息上报责任，建立信息收集、整理和逐级上报制度。省级报表实行季度报表（见附件）。各市应分别于4月15日、7月15日、10月15日、元月15日前将上一季度项目执行报表，报省卫生厅妇社处和省妇幼保健院。省妇幼保健院要及时汇总全省项目信息，上报省卫生厅妇社处。六、服务工作流程

工作要求：凡承担孕产妇及0～6岁儿童健康管理服务主体的单位均要在服务场所醒目处公示免费服务内容。接受群众监督，增加群众对服务的满意度。6月龄满月出院后一周内3月龄12月龄8月龄18月龄24月龄30月龄36月龄4岁5岁0-6岁儿童健康管理免费服务流程6岁免费服务对象：辖区居住地所有0-6岁儿童●建立0～6岁儿童健康档案。●询问并登记出生时情况、预防接种情况及新生儿疾病筛查情况等。●测量体温、体重及体格检查。免费服务内容●体重、身长、头围测量●体格检查●发育评估免费服务内容●询问并登记婴幼儿喂养、患病等情况。●体格检查，生长发育和心理行为发育评估。●

3、6、8月龄时分别进行头围测量。●

6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。●

6、12、24、36月龄时听性行为筛查各1次。●健康指导、评估免费服务内容●询问并登记膳食、患病等情况。●体格检查，生长发育和心理行为发育评估。●血常规检测、视力筛查、口腔保健每年各一次●正常：新生儿保健指导●高危儿：专案管理，重症登记并转诊随访转诊结果●正常：保健指导按程序预防接种。●可疑：分析原因针对性指导知情选择●体弱儿：专案管理重症登记并转诊随访转诊结果●正常：保健指导，一般问题提出针对性保健意见。●异常：分析原因，登记并转诊上级，落实治疗，随访结果免费内容●了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。●产褥期保健指导，●询问新生儿的基本情况。免费内容●一般体格检查、产科检查、●实验室检查血红蛋白、尿蛋白各一次●孕妇健康状况评估。孕16-20周孕12周前孕21-24周孕28-36周孕37-40周产妇出院7天内产后42天孕产妇健康管理免费服务流程免费服务对象：辖区内所有孕产妇●建立孕产妇保健档案。●一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。●孕妇健康状况评估。●正常：孕期保健指导免费服务内容●督促去有助产资质的医疗机构产前检查。●.提供健康管理服务。●宣传告知：实验室血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测，产前诊断，产前筛查等。●异常：高危孕产妇转诊、登记并上报，随访转诊结果，实施高危管理。免费内容●一般体检和妇科检查，产妇恢复情况评估。●

性保健、避孕、预防生殖道感染、母乳喂养、婴幼营养等方面的指导。●正常：产褥期及新生儿保健指导，一般问题处理。●异常：登记并转诊上级，落实治疗，随访结果。

七、督导考核评估要点按照国家指导方案要求，依据省卫生厅下发的《妇幼卫生项目督导评估方案（试行）》实施督导。

1.考核重点指标

2.分级督导重点

（一）把握考核指标：

0-6岁儿童健康管理考核指标1.新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。2.儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。3.儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％。孕产妇健康管理考核指标1.早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。2.孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数×100％。3.产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％。

以上指标均是评价妇幼保健服务数量和质量指标分级督导重点项目市级对县级县级对乡级乡对村级时间及抽样范围每半年1次，每年覆盖100%县。每次抽取10%乡镇，每乡镇抽取10%行政村（每次抽样点不得重复）每季度1次；每次覆盖50%乡镇，半年覆盖100%县，每次抽取不少于10%行政村（每次不重复）每月1次；每次覆盖30%以上行政村每季度全覆盖评估内容①评估项目任务进度与运行质量；②评估管理人员掌握项目规范要求，工作流程与服务流程的程度；③核实管理机构信息报表资料来源，月报、季报、年报与原始上报资料是否相符；④是否实施县域内高危孕产妇及高危体弱儿管理，危重孕产妇及体弱儿转诊管理是否落实；⑤督导考核资料，考核标准，督导反馈意见书，定期通报结果，并有上次督导问题纠正改进情况。⑥进行一定数量孕产妇和儿童健康服务满意度调查。（现场询问或电话调查）。⑦项目工作资料是否齐全。①评估项目任务完成进度运行质量②查看孕产妇及0-6岁儿童健康管理随访服务登记册（台账）。③评估所辖区应服务人数的免费和主动服务如何落实。④孕产妇及0-6岁儿童两个基本服务流程，免费服务内容是否公示⑤评估服务人员掌握项目规范，熟悉工作流程与服务流程免费服务内容⑥核实信息报表来源，月（季）年报与原始上报资料是否相符，数据来源真实，保健档案填写规范登记规范。⑦是否实施高危孕产妇及高危体体弱儿管理，危重孕产妇及体弱儿及时转诊是否落实。查看高危孕产妇、高危体弱儿管理随访登记转诊及县级追访(7)了解督导考核状况，考核标准，县对乡、乡对村两级反馈意见书，定期通报结果，上次督导时整改措施

(8)每乡随机抽取5-10%健康档案，入户或电话随访，核实服务落实情况及群众满意度。①查看孕产妇及0-6岁儿童健康管理登记资料月报表有原始资料。

②县、乡级督导反馈意书，对上次督导问题纠正改正情况

★督导质量控制：抽样数量：每乡随机抽取2个村入户随访，或按健康档案人数孕产妇按10%抽取，0-6岁儿童按3～5%抽取入户随访核实或电话随访，对不服务只填写档案记录的现象，按相应比例换算服务人数，核算经费中扣除。

要结合当地实际制定考核方案,落实处罚措施八、信息报表资料（一）村级登记资料及报表

表1：陕西省基本公共卫生服务—孕产妇健康管理登记册（保存）

表2：陕西省基本公共卫生服务—0～6岁儿童健康管理登记册（保存）表3：陕西省孕产妇及儿童基本信息月报表（保存并上报）说明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。指标解释:①孕早期：指孕12周前接受检查的实际时间。②分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。③出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。④死胎：指妊娠满28周及以上(如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。⑤死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡⑥高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。＊孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数。表1陕西省基本公共卫生服务——孕产妇健康管理登记册

（村级表）

乡

村日期孕妇姓名年龄丈夫姓名联系电话预产期建卡日期产前检查时间分娩情况访视日期42天检查系统管理