医学临床：胃癌的诊疗

胃

癌

发病率

★世界男性第2位女性第4位我国首位

★日本、俄罗斯智利为高发区，美国、澳大利亚、新西兰为低发区

★近年来发达国家下降趋势

★我国西北地区东部沿海为高发区,山东临朐县最高，42%

广东广西贵州为低发区

发病年龄

★

35岁以下较低，35岁以后逐年上升，55-70达高峰，平均死亡年龄62岁死亡率★恶性肿瘤死亡率首位,近年城市退居第二位,农村居首位★男性20.93/10万

女性10.16/10万环境及饮食因素地域区别酸菜泡菜油炸食品烟熏食品真菌污染食品霉变食品烃类不良饮食习惯不良生活习惯

:吸烟幽门螺杆菌感染毒性产物:

细胞毒性复合物CagA

外空泡毒素

VacA

癌前病变

胃多发息肉14.0%

腺样息肉40.0—50.0%

胃溃疡1.0—5.0%

萎缩性胃炎8.6—13.8%1.2—7.1%

残胃1.0—5.0%

胃巨皱襞症10%

恶性贫血4倍于正常人群

遗传倾向

血缘关系家族

4倍

基因抑癌基因P53APCDCC

癌基因C-metK-ras

浸润转移相关基因CD44υ

大体分型

早期胃癌进展期胃癌

隆起型结节型浅表型溃疡限局型凹陷型溃疡浸润型弥漫浸润型----革袋胃一点癌微小胃癌小胃癌

组织学分型

普通型特殊型

乳头状腺癌类癌管状腺癌鳞形细胞癌粘液腺癌腺鳞癌低分化腺癌未分化癌

粘液（印戒）细胞癌

门静脉胆总管胃左动脉脾动脉胰腺右肝动脉左肝动脉肝总动脉胃右动脉胃十二指肠A

转移途径●淋巴转移：由近及远由浅及深

胃小弯--胃左动脉--肝总、脾、腹腔动脉--腹主动脉旁胃大弯--幽门下--肠系膜上动脉--腹主动脉旁

--胰表面--肝总、脾、腹腔动脉--腹主动脉旁胃上部1/3--腹腔动脉及脾门--腹主动脉旁贲门旁--左上膈血管--腹主动脉旁●血性转移肝(40%)肺(30%)胰腺肾上腺骨●直接侵犯胰肝门●种植转移腹腔盆腔卵巢(Krukenberg‘s

瘤)

临床表现呕吐乏力消瘦纳差呕血黑便上腹痛上腹包块颈部包块腹水转移症状

不同部位临床临床表现贲门癌胃体大弯癌胃窦小弯癌剑下不适多无症状溃疡型多见胸骨后疼痛消化道出血幽门梗阻进食梗阻腹部包块吞咽困难黑便

诊断

大便潜血检查----初筛上消化道造影----病变范围胃镜----确诊依据腹水病理----腹膜转移淋巴结活检----左锁骨上

PET----判断淋巴结与远处病灶情况超声----判断周围脏器侵犯情况多排螺旋CT----帮助术前临床分期肿瘤标志物：CEA、CA199、CA724、

CA125、MG7、ER、PGⅠ、Ⅱ、ALP等

出现下列情况者需进一步检查1中年以上患者原因不明食欲不振、上腹不适、消瘦等2呕血、黑便、大便潜血阳性病因不明者3长期慢性胃病史，近期明显加重4癌前病变者，计划随访、定期复查临床病理分期（UICC）

T----原发肿瘤

T0无原发肿瘤证据

Tis局限于粘膜层而未累及粘膜肌层

T1

浸润至粘膜或粘膜下层

T2浸润至肌层或浆膜下层

T3穿透浆膜层

T4浸及邻近组织或器官临床病理分期（UICC）

N----淋巴结转移

N0无淋巴结转移

N1

原发灶边缘3cm以内胃周淋巴结转移1-6个转移淋巴

N2原发灶边缘3cm以外胃周淋巴结转移，7-15个转移淋巴

N3>16个转移淋巴临床病理分期（UICC）

M----远处转移

M0无远处转移

M1

有远处转移，包括肝十二指肠韧带、胰十二指肠后、肠系膜上A根部、腹主动脉旁淋巴结转移临床分期

0

期TisN0M0Ⅰa期

T1N0M0Ⅰb期

T1N1M0T2N0M0Ⅱ

期

T1N2M0T2N1M0T3N0M0Ⅲa期

T2N2M0T3N1M0T4N0M0Ⅲb期

T3N2M0T4N1M0Ⅳ

期

T4N2M0T0-4N0-3M1

治疗原则★外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗★综合治疗：局部全身★晚期胃癌化疗★随访外科治疗※Ⅰ、Ⅱ期胃癌

D1、D2根治术※Ⅲ期胃癌

D3根治术※ⅢB、Ⅳ期胃癌姑息根治术、减瘤改道等※根治标准:A级D>NB级D=NC级D<N

预防一级预防（病因学）避免进粗糙食物少吃盐腌食物多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶少吃烟熏油炸食物改变不良饮食习惯二级预防（三早）早发现早诊断早治疗三级预防提高生存率，提高生活质量，促进康复放射治疗◆总的来说不敏感◆仅能作为补救措施◆术前放疗：提高手术切除率；术前2-3周开始

35-40GY◆术中放疗：

控制不能切除病灶或残留亚临床病灶；电子线30GY◆术后放疗：术中标记，提高手术效果；

50-60GY◆复发转移放疗：局部控制、缓解症状

放射治疗副作用▼食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛▼放射性小肠炎▼穿孔、出血▼放射性胰腺炎

术前化疗★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗★目的：病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发★缺点：增加粘连，不利于手术延误手术时机化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等

术中化疗◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等◆目的：消灭残存病灶；提高术后生存率◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药

术后辅助化疗★适应症：早期胃癌中有预后不良因素进展期胃癌★目的：防止复发和转移，提高5年生存率★疗程：6-8个周期★时机：术后3周左右

晚期胃癌化疗适应症：晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量延长生存期

腹腔化疗

适应症：T4、部分

N2、N3、部分M1、腹腔种植、术后腹腔转移

用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制剂

腹腔注射+外周水化

腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗

优点：局部疗效高、不良反应低

缺点：腹腔粘连、操作损伤

生长方式★膨胀型----膨胀性生长，界限清，多为分化高★浸润型----浸润性生长，界限不清，多为分化差★中间型----难以区分或混合

单药对胃癌有效率药名例数有效率（%）报告年代

5-FU392211974MMC211301974ADM68251989EPI22361986BCNU23171986DDP81191990PTX58232000DTX33241994FT-20731291990UFT493019875-FU+CF25121987

联合化疗方案有效率

方案例数有效率（%）中位生存（月）年代FMC4346NR1989UFTM936010.11994FAM2543511.51989FAP1253910.51987EAP676491989ELF5153111990FLP2552111994FLEP8468141996FAMTX1005991986FEB45429.21990FTLM3429NR1995

CF(Leucovorin)★本身无细胞毒作用，为生化调节剂★机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。★剂量：100mg/M2，并不是越大越好★用法：先用CF后用5-FU新药

草酸铂泰素类

CPT-11

Xeloda生物反应调节剂肯定作用的有：香菇多糖云芝多糖

OK-432

尚不肯定的有：干扰素白介素-2

肿瘤坏死因子

iRNA

胃癌5年存活率

分期病例数5年存活率（%）ⅠaT1N0M02393