重症患者管路的护理

重症患者管路的护理管路胃管尿管静脉插管气管插管动脉插管引流管管路置管观察拔管使用感染固定内

容管路

护理分类

原则特殊

安全要点

管理管路分类管路按目的供给排出监测综合按风险高中低供给性管道是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管管道分类：按目的排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、尿管、外科手术引流管等管道分类：按目的监测性管道是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道如：深静脉导管、有创动脉置管、PICCO、Swan-Gans漂浮导管、呼气末二氧化碳浓度PETCO2管道分类：按目的综合性管道是指具有输入性、排出性和监测性功能．在特定情况下发挥特定的功能鼻饲营养PAPPCWPBP、HRRAP输引液流胃液Swan-胃管Gans颜色观察管道分类：按目的管道的分类（按风险）低度风险管道中度风险管道高度风险管道低度风险管道不会危及患者生命或造成患者死亡等不良后果胃管、尿管、伤口引流管管道分类：按风险中度风险管道可危及患者生命，造成患者死亡胸腔闭式引流、T管、动脉导管管道分类：按风险高度风险管道直接危及患者生命，迅速造成患者死亡气管插管、气管套管、脑室引流管管道分类：按风险管道分类单腔双腔三腔四腔管腔 材质硅胶橡胶软塑位置血管伤口空腔脏器体腔引流虹吸负压重力护理原则基本原则定时评估妥善固定标识清楚保持通畅严格无菌健康宣教定时评估管路的选择管路的类别、数量、目的管路的风险级别患者的依从性巡视的间隔时间观察的重点护理原则妥善固定根据各管道的走向，顺势放置管道不打折、不弯曲、不相互缠绕避免逆流留有足够长度，便于活动护理原则挑

战意外脱管（非计划性拔管）医院为什么有那么多种胶布别人固定的导管为什么比我牢？病人/医生、护士提出了更高的要求舒适美观持久护理原则：固定胶布“纸胶布”无纺布背衬，低敏性医用压敏胶轻薄柔软，透气性佳，顺应性好粘性温和，湿性环境下粘性稳定透明胶布全层打孔聚乙烯背衬，低敏性医用压敏胶透明便于观察，透气性好，初始粘性强纵横双向随意撕取，佩戴乳胶手套亦能方便操作加压固定胶带棉布背衬，内含弹力丝粘性温和持久适用于不规则部位“丝绸胶布”，高强度外科胶带无纺人造丝背衬，内含聚酯纤维，低敏性医用压敏胶纵横双向随意撕取不含溶剂弱酸性粘胶，专为幼嫩脆弱皮肤设计初始粘性温和，持续粘性稳定，干燥及潮湿环境均适用透气性好，推荐用于儿科，老年科，血液科，肿瘤科护理原则：固定护理原则：固定鼻胃管“人”“工”字形固定将胶带剪成“人”字型螺旋状缠绕，末端反折高举平台延长管固定护理原则：固定将胶带剪成“工”字型如图，一根导管固定如图，两根导管固定全棉材质背衬含弹力丝：足够强韧透气舒适吸汗、吸油外表美观螺旋缠绕时发挥最大张力鼻胃管固定适用胶带特质护理原则：固定护理原则：固定护理原则：固定推荐护理原则：固定粘性足够大高强度无纺布背衬纵横双向自由撕取足够强韧完全无延展经口气管插管固定适用胶带护理原则：固定导尿管需要固定：“高举平台”根据美国SHEA

-2008CAUTI的规范,必须用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧为保护皮肤，可在大腿内侧先加一块胶带，导管胶带粘于此胶带上，避免胶布反复撕脱对皮肤的损伤护理原则：固定胶带剪成Ｅ形上下固定，中间绕管同样方法，对侧固定引流口处固定引流管护理原则：固定双高举平台固定法高举平台+加强固定螺旋固定法其他位置固定引流管专用敷料固定引流管出口处其他位置固定引流管护理原则：固定护理原则：固定静脉导管固定原则不影响评估与监测不妨碍治疗正确使用固定夹板：须超过注射部位上下方关节护理原则：固定护理原则：固定静脉导管动脉管路：使用自粘性绷带不含粘胶，自我粘合轻薄、舒适压力可随意调节并恒定标识清楚管道繁多，要对各个管道明确标识引流管路记录引流部位、放置时间多个静脉通道推荐为普通补液、特殊用药通路特殊用药输液接头与输液管路双标注护理原则标识清楚护理原则标识清楚护理原则案例：测量CVP?假设F为去甲肾上腺素，医嘱快推1ml假设抢救，连续推注药品保持通畅冲洗：速度、力量挤压：手法负压：管路放置位置护理原则吸痰？引流？引流负压：-4~-8Kpa吸痰负压：-10~-15Kpa严格无菌留置更换维护拔出护理原则手卫生健康宣教活动范围注意事项日常维护异常情况护理原则案例分析年龄69，性别男，诊断下段食管癌4月24日行食管癌切除术术中留置胃管及十二指肠营养管，食管术后常规留置胃管5－7天，留置十二指肠营养管7－10天4月26日患者术后第二天，神志清楚，自理能力中度依赖，患者半卧位，无法行动患者坐起活动，十二指肠营养管及胃管处于半脱离状态（脱出约13cm）护理原则原因分析测量床头与床尾两个输液杆插孔距离是203厘米患者坐在床中间，至少要有105厘米管路长度十二指肠营养管自鼻孔至末端长度40厘米，泵管长度自输液泵出口至十二指肠管连接处为75厘米胃管引流管路自鼻孔至负压吸引桶口的长度为220厘米如患者身体向前倾斜，可能会牵拉管路护理原则原因分析评估的问题固定的问题宣教的问题护理原则特殊要点引流管路心胸外科科妇产科神经科引流泌尿外科骨科普通外科目的引流胸膜腔内渗液、血液及气体重建胸腔负压，使肺复张平衡压力，预防纵隔移位胸腔闭式引流插管位置在手术室、急诊或床旁进行引流积液在第6－8肋间插管引流排除积气在锁骨中线第2肋间插管脓胸常选在脓液积聚的最低位胸腔闭式引流引流装置一个无菌引流瓶，内装无菌生理盐水带两个圆孔的橡皮塞长短两根玻璃管分别插入圆孔长管水面下3~4厘米，另一端与病人的胸引管相连，短管作为空气通胸腔闭式引流观察护理要点——保持管路密闭性检查引流装置是否密闭、有无脱落长管没入水中3-4厘米，保持直立水封瓶低于引流口平面60-100厘米引流口周围油纱覆盖更换引流瓶，

双重夹闭引流管胸腔闭式引流观察护理要点使用前先倒入生理盐水，注明液面、日期、开始时间正常水柱波动4~6厘米术后第一个五小时内，每小时记录一次，以后8小时记录一次正常量：第一个2小时内约100~300ML，每一个24小时内约500ML8小时内多为血性液体，若引流液的速度快且量大，每小时大于200ML，应考虑为胸腔内出血胸腔闭式引流观察护理要点——保持通畅病人取半卧位定时挤压胸腔引流管鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位早期下床活动，妥善携带水封瓶，保持系统密闭，不必夹管搬运病人时，要用血管钳夹住引流管，勿使水封瓶高于胸壁引流口水平，以防瓶内液体倒流胸腔闭式引流观察护理要点——脱管处理www.zlcool.comCompanyLogo胸腔闭式引流若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置两把止血钳对夹拔管指证及注意事项安置48小时后，查体及胸片肺复张8小时内引流量少于50ML无气体排出病人无呼吸困难可拔管拔管时取半卧位，嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加压固定胸腔闭式引流目的三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，两个气囊分别为胃囊和食管囊四腔二囊管较三腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液三腔二囊管目的抽吸尽胃管内积液（血），积气，减轻胃扩张肝硬化病人食管-胃底静脉破裂出血的压迫止血了解胃液的量及性质，为临床上判断疾病和治疗提供依据三腔二囊管操作要点经鼻腔或口腔插管至胃内，插管深度65cm胃囊注气150-200ml缓慢向外牵引管道，使胃囊压迫胃底静脉曲张如未能止血，继向食管囊注气约100ml气囊压迫食管下端的曲张静脉管外端以绷带连接0.5Kg沙袋，经牵引架持续牵引三腔二囊管观察护理要点三腔二囊管放置三腔管气囊压迫时间不超过４８h，每隔１２h气囊放气，以防食管胃底黏膜发生糜烂，坏死气囊压迫４８h后胃管内仍有鲜红血液吸出，应立即报告医生如病人发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息，应立即剪断二囊管剪刀观察护理要点出血停止４８－７２h后，可考虑拔管，拔管前放松牵引，放出囊内气体，继续观察１２h如无出血，吞服石蜡油３０－５０毫升，润滑胃壁后再拔管，以免因血块的粘滞拉破黏膜再次出血放气先食道囊三腔二囊管负压引流装置如负压引流袋、密闭负压引流球及应用医用材料形成的VSD负压引流技术多用于较大的骨科手术术后及大面积的皮下软组织损伤，感染性骨关节疾病等除保持引流作用外，尚能产生创区内负压，保持更高效的引流作用及贴合创面，减少渗出，防止皮片漂浮等作用骨科神经外科常见引流管的护理神经外科脑膜的解剖结构脑膜包括三层，形成三个腔隙软脑膜：紧贴脑的表面，富含神经及血管蛛网膜下腔：脑脊液蛛网膜：薄而透明，缺乏血管及神经硬膜下腔:硬脑膜：兼具脑膜和骨膜的作用，与颅底结合

紧密，与颅盖结合疏松硬膜外:神经外科脑室的解剖结构脑室是脑实质的自然间隙，其间充满脑脊液，有营养代谢作用脑室包括双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室和其间的孔道组成侧脑室

第三脑室

第四脑室室间孔 中脑导水管神经外科脑脊液的循环途径无色透明的水样液体，静置后不凝，无薄膜或沉淀，每日分泌400-500ML循环途径：脑室脉络从分泌

侧脑室第三脑室中脑水管第四脑室室间孔蛛网膜下腔血液循环蛛网膜颗粒正中孔、外测孔神经外科脑室引流的目的引流脑室积血脑积水引流监测颅压留取脑脊液标本治疗给药神经外科脑室引流的护理检查引流装置的无菌性病人平卧，勿抬高头部引流瓶高度为穿刺点上方10～20cm保持引流系统通畅，防打折、扭曲、受压观察引流液的颜色及量密切观察病人神志、瞳孔生命体征的变化神经外科脑室引流的护理保持敷料干燥清洁，如污染及时更换减少探视，定时消毒房间每日更换引流瓶注意先夹闭，严格无菌操作遵医嘱按时给药置管时间1-2周拔管前先夹闭24小时，夹闭期间注意观察病人神志、瞳孔及生命体征神经外科硬膜外引流的目的开颅手术后引流硬膜外的积血避免造成硬膜外血肿对脑组织造成压迫进而颅压增高、脑疝神经外科硬膜外引流的护理体位：仰卧、侧卧、床头抬高30度观察引流液的颜色和量妥善固定引流管，不要压迫、扭曲每日更换引流袋，严格无菌操作更换引流袋时先夹闭，再更换观察伤口处敷料，并及时更换24-48小时后，引流停止或为脑脊液可拔管神经外科硬膜下引流目的：引流硬膜下腔的积血，主要用于慢性硬膜下血肿的钻孔引流急性硬膜下血肿开颅后引流护理：体位慢性－－头低脚高急性－－头高位其它同硬膜外引流神经外科目的

可将积聚在胃肠道内的气体液体吸出，降低胃肠道内压力，减轻腹胀各种中毒症的洗胃有利于胃肠吻合术中吻合口的愈合观察胃肠内分泌物，协助诊断胃肠减压适应症肠梗阻幽门梗阻急性胃扩张腹部手术后急性胰腺炎上消化道出血胃肠减压观察护理要点针对食管、胃术后病人手术当天鲜红血液自胃管流出量大于50ml/h，伴有脉速、血压下降、冷汗等休克症状，应立即报告医生及时处理针对肠梗阻病人如发现暗红色胃液，应考虑肠绞窄可能，做好急诊手术准备针对胰腺炎病人根据胃液、引流液的量随时调节抑制胰液分泌药物的用量胃肠减压观察护理要点胃肠减压定时冲洗胃管（脉冲式），生理盐水>10ml冲洗胃管4-5次/日，保持其通畅观察引流物的量、色、性状，记录吸出量保持胃管持续负压，负压一般为？kpa色胃部手术----红色或暗红色或咖啡色胆石症----草绿色肠梗阻----淡黄色正常成人每天分泌胃液1500~2500ML量术后2~3天后引流量逐渐减少胃肠减压观察护理要点胃管可给病人带来不适，应向病人解释每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物，口腔护理必要的口服药物须经研碎后调水注入，夹管30--

-60分钟鼓励病人深呼吸、咳痰，预防肺部并发症观察患者有无腹胀、恶心胃肠减压相关并发症口腔炎、腮腺炎、鼻部压疮等拔管指征病情好转;无明显腹胀;肠蠕动恢复，肛门有排气排便拔管时，注意提醒病人屏住呼吸，迅速拔出拔管后重点观察有无胃部不适、腹胀胃肠减压观察护理要点尿袋位置低于耻骨联合，防止逆行感染如病情允许，鼓励病人多饮水，并协助更换卧位每天用1:10络合碘棉球擦拭尿管／消毒尿道口2次更换尿袋或膀胱冲洗时，严格无菌操作尿管量正常成人:1000~2000ml/d

夜间<500ml多尿 >2500ml/d少尿 <400ml/d无尿 <100ml/d正常新鲜尿夜:尿酸味排出即有氨臭味:慢性膀胱炎 尿潴

留烂苹果味:糖尿病酮症粪臭味:膀胱直肠瘘气味尿管颜色正常--黄色或淡黄色红色--血尿乳白色--乳糜尿黄褐色--血红素尿酱油色--血红蛋白尿蓝绿色--药物质正常新鲜尿夜:澄清，久置后混浊新鲜尿夜即成浑浊:血尿\脓尿\乳糜尿尿管相关并发症尿道感染拔管指征采用间歇式引流夹管方式，训练膀胱反射功能促进恢复，再拔除尿管拔管后重点观察小便自解情况尿管目的预防血液、消化液、渗出液等在腹腔内或手术野内积聚，以免组织损伤，继发感染等排除腹腔脓液和坏死组织，防止感染扩散促使手术野死腔缩小或闭合，保证伤口良好愈合腹腔引流适应症腹部手术止血不彻底，有可能继续渗血、渗液者腹腔或腹腔脏器积脓、积液切开后，放置引流物，泌物，使伤口腔隙逐渐缩小而愈合，减少并发症发生腹部伤口清创处理后，仍有残余感染者肝、胆、胰手术后，有胆汁或胰液从缝合处渗出和积聚时消化道吻合或修补后有消化液渗漏者腹腔引流观察护理要点引流液的量,色,质正常色泽为淡红色,后期为黄色,清亮液每日0----100ML,若每小时量大于50ML,持续3小时且呈红色则为异常每30分钟挤捏管道一次若为双套管引流管,注意要保持排气管的通畅,不可将其折叠,外套一薄膜手套,留出孔不可扎紧,以利排气,防止管壁塌陷腹腔引流拔管指证预防性应用的引流管应在2-3d拔除，腹腔引流液颜色较淡，

24h量少于

20ml，腹部无阳性体征者可予拔管为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4-6日拔除如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定相关并发症感染、出血、慢性窦道形成、损伤、阻塞、肠梗阻、肠坏死、肠穿孔等腹腔引流目的引流胆汁支撑胆道促进炎症的消退利于愈合防止狭窄、梗阻等并发症的发生T管色正常成人每天胆汁分泌量约800ml-1200ml一般术后24h内T型管引流量约300-500ml胆汁引流量逐渐减少金黄色/黄棕色,浓缩后变成深绿色 ---- 正常淡黄色----

术后1~2天草绿色--细菌作用或受到胃酸氧化白色—胆色素被吸收红色—胆管内有出血量T管观察护理要点www.zlcool.comCompanyLogo质清亮无渣---- 正常胆汁脓性----

胆管内有严重感染泥沙样浑浊—有泥沙样残余结石清稀－－提示肝功能差T管拔管指证胆汁外漏、发热、腹痛、黄疸、食欲、

大便颜色。拔管后注意事项术后12-14天拔除T型引流管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物拔管前在X线下经T管行胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，可夹管3天若无发热、腹痛、黄疸，即可拔除T型管T管非置管式引流如胶片、引流纱布等虹吸作用多在48小时拔除在引流早期，敷料可有淡血性液体渗透，可给予更换外层敷料，如敷料外有明显血液渗透，要立即更换全层敷料骨科非负压置管引流引流继发的渗液、渗血，自切口引出出后接无菌引流袋并给予妥善保护，防止脱落并间断挤压引流管，防血凝块堵塞并每日更换引流袋如持续每小时引流量大于200ml,可能预示有活动性出血骨科分类腹腔引流管阴道引流管淋巴囊肿引流管妇科观察护理要点引流管放置后的6小时内，每小时观察一次引流管；6小时后，每班观察一次如果引流液的量大于200ml/h时，提示有内出血，应及时通知医生，做好抢救或二次手术的准备（淋巴囊肿引流除外）如果引流液的性质由浆液性转为血性时，亦提示有内出血，应及时通知医生，做好抢救或二次手术的准备（淋巴囊肿引流除外）妇科引流目的泌尿外科肾造瘘管压迫止血，观察肾功能腹膜后引流管盆腔引流管引流手术后引起的出血量或感染引起的化脓性液体，防止积液的产生输尿管支架管防止尿液流入膀胱，扩张膀胱输尿管连接部膀胱造瘘管引流尿液蘑菇头引流管用于全膀