护士岗位制度 职责 应急预案

护理人员岗位职责与工作制度

2011—a-29

目录

规划与法规

§。中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)

§.广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范

§。广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范

第一部份护理工作核心制度

一、分级护理制度

二、医嘱执行制度

三、急救药品、器材管理制度

四、护理文件书写制度

五、病房管理制度

六、交接班制度

七、查对制度

八、消毒隔离制度

九、抢救工作制度

十、差错事故报告与处理制度

十一、药品器材管理制度

第二部份护理工作制度

一、护理质量管理制度

二、护士长夜查房制度

三、护理会诊制度

四、护理查房制度

五、护患沟通制度

六、安全管理制度

七、护理风险防范管理制度

八、褥疮登记(预报)制度

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九、护士管理制度

十、护理新技术、新业务准入管理制度

十一、各类护理人员的培训管理制度

十二、临床护理教学管理制度、

十三、进修人员管理制度

十四、护理部工作制度

十五、注射（抽血）室、输液室护理工作制度

十六、急诊室护理工作制度

十七、监护室护理制度

十八、重症监护病房（ICU）管理制度

十九、产房工作制度

二十、母婴同室管理制度

二H^一、血液净化中心工作制度

二十二、导管室工作制度

二十三、手术室护理工作制度

二十四、中心供应室管理制度

第三部份护理管理人员职责

一、护理部主任职责

二、科护士长的职责

三、病房护士长职责

四、门诊部护士长职责

五、急诊科护士长职责

六、手术室护士长职责

七、消毒供应室护士长职责

八、重症监护病房护士长职责

九、产房护士长工作职责

十、血液净化中心护士长职责

十一、护理部干事职责

十二、专职护理质控人员职责

第四部份护理技术人员职责

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一、主任护师（副主任）护师职责

二、病区主管护师职责

三、病区护师职责

四、病区护士职责

五、急诊科主管护师职责

六、急诊科护师职责

七、急诊科护士职责

八、手术室主管护师职责

九、手术室护师职责

十、手术室护士职责

十一、供应室主管护师职责

十二、供应室护师职责

十三、供应室护师职责

十四、门诊部主管护师职责

十五、门诊部护师职责

十六、门诊部护士职责

十七、血液净化中心主管护师职责

十八、血液净化中心护师职责

十九、血液净化中心护士职责

二十、产房主管护师职责

二十一、产房助产护师职责

二十二、产房助产士职责

二十三、重症监护病房主管护师职责

二十四、重症监护病房护师职责

二十五、重症监护病房护士职责

第五部份护理应急预案

一、护理人力资源调配预案

二、患者蓦地发生病情变化时的预案

三、患者蓦地发生猝死时的应急预案

四、患者自杀的应急预案

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五、患者坠床/摔倒时的应急预案

六、停电和蓦地停电的应急预案

七、患者发生输液反应时的应急预案

八、患者发生输血反应时的应急预案

九、患者发生静脉空气栓塞的应预案

十、输液过程中浮现肺水肿的应急预案

十一、患者发生化疗药液外渗时的应急预案

十二、患者发生误吸时的应急预案

十三、患者发生躁动时的应急程序预案

十四、患者发生精神症状时的应急预案

十五、停水和蓦地停水的应急预案

十六、泛水的应急预案

十七、停聊口蓦地停电的应急预案

十八、失窃的应预案

十九、火灾的应急预案

二十、地震的应急预案

二―、化学药剂泄漏的应急预案

规划与法规

§.中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）

-----卫医发[2005]294号

二十一世纪初叶是我国加快全面建设小康社会的关键时期。党中央、国务院明确

指出：“医疗卫生事业的发展，直接关系到人民群众的身体健康和生命安全，是社会进

步和人的全面发展的重要标志，也是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的具体体

现。”护理是以维护和促进健康、减轻痛苦、提高生命质量为目的、运用专业知识和技

术为人民群众健康提供服务的工作。护理工作作为医疗卫生事业的重要组成部份，与人

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民群众的健康利益和生命安全密切相关。为了更好地适应人民群众日益增长的健康需求

和社会经济发展、医学技术进步的形势，促进护理事业全面、协调、可持续发展，提高

护理质量和专业技术水平，维护人民群众健康,特制定本规划纲要。

一、我国护理事业发展现状及问题

新中国成立后，特殊是改革开放以来，我国护理事业发展迅速，成绩显著。主要表

现在：

（一）护士队伍不断发展壮大，护理工作在医疗卫生领域发挥着愈来愈重要的作

用。

截至2004年底，护士数量发展至130o78万名，占卫生技术人员总数的29。8%.

护士队伍中具有大专以上学历的人员达到25.6%,整体素质患上到提高。泛博护理工作

者在医疗卫生战线上，坚持全心全意为人民服务的宗旨，辛勤工作、勤勉敬业、锐意进

取，为促进医疗卫生事业的发展，保障和提高人民群众健康水平发挥了重要作用。特殊

是在人民群众的健康和生命安全受到威胁的时刻，护理工作者勇于冲在最前线，不顾

个人安危，不畏艰险，忠诚地履行救死扶伤、为人民健康服务的责任，彰显了泛博护理

工作者宏扬人道主义精神，恪尽职守、无私奉献的职业风貌。

（二）护理理念、工作内涵、专业技术和服务领域患上到一定发展。

现代医学模式和新的健康观念对护理理念产生了深刻影响，丰富了护理工作内涵.

树立以病人为中心的整体护理理念，以保障病人安全和诊疗效果为目标，满足病人身心

健康需求已成为临床护理工作发展的方向。随着医学科学的进步和高新技术在诊疗工作

中的运用，临床护理专业技术水平显著提高，护理在急危重症、疑难症患者的救治方面

发挥着重要作用。为满足人民群众的健康服务需求，护理服务不断向家庭、社区延伸，

家庭护理、临终关心、老年护理、日间病房等多样化的社区护理服务有所发展.

（三）护理教育发展迅速。

自1983年我国恢复高等护理教育以来,护理教育从单一层次的中等护理教育逐步

转向为中专、大专、本科及本科以上多层次的护理教育体系，为提高护士队伍素质奠定

了基础。

（四）护理管理患上到加强

为保证护士队伍基本素质，保障护理质量和病人安全，卫生部于1993年颁布了《中

华人民共和国护士管理办法》，建立了护士执业准入制度。各级各类医院在健全护理管

理组织体系，完善护理工作制度、工作标准和规范，建立护理质量评价体系等方面取患

上了一定成效.

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我国护理事业发展成绩显著，但也存在一些不容忽视的问题.护理工作与医学技术

发展的要求和人民群众不断增长的健康需求存在差距，应当引起高度重视，逐步解决。

（一）护士队伍建设亟待进一步加强。

一方面，医疗机构临床护理岗位的护士数量少，由于临床护士数量不足，护理工作

不到位的问题突出。据卫生部对全国400多所医院的调查，病房护士与床位比平均为0o

33：1,95%以上医院住院病人的糊口护理工作依靠家属或者护工承担。有的医院为降低

护士人力成本，以暂时工的方式和待遇聘用护士，严重影响了护士队伍的稳定和发展.

另一方面，护士的服务意识、服务理念、业务素质、技术水平和能力与临床医疗技术发

展和人民群众多元化健康服务的需求存在差距，护士的专业化发展与临床医学相比相对

滞后。

（二）临床护理工作需要深化“以病人为中心”的服务理念，提高护理质量和护理

专业技术水平。

目前，临床护理工作与患者需要、临床诊疗工作要求存在差距：一是“以病人为

中心”的整体护理理念尚未很好地落实在实际工作中，临床护理工作还不同程度地存在

不全面、不主动、不到位的问题，与患者和临床工作需求存在差距；二是护理的专业技

术水平需要适应诊疗技术的发展，对疑难症、急危重症患者的护理水平有待进一步提高；

三是护理工作领域需要进一步拓展，向家庭、社区和社会延伸。

（三）护理管理的科学化水平需要提高。

护理管理工作存在一些突出问题：一是护理管理的职能尚未患上到充分发挥.医院

护理管理工作需要环绕保障患者安全、促进护理质量持续改进的主线，建立健全规章制

度、岗位职责和工作标准，加强人力资源管理，调动护士工作的积极性、创造性，保证

临床护理质量。二是护理管理人员职责需要根据组织层次科学划分和界定，建立责、

权、利统一的护理管理组织体系，优化组合，提高效率。三是缺乏科学有效的护理质

量评价体系，以客观、全面地反映和促进临床护理质量。我国护理管理人员大部份是

从临床护士中选拔到管理岗位，管理素质和工作能力需要有新的提高。

（四）护理教育需要进一步发展和规范。

护理教育的发展是建设高水平护士队伍的基础。改革开放以来，我国的护理教育

虽然有了长足的进步，但与社会经济、医学科学和护理专业发展对人材的需求仍存在差

距：一是护理教育的层次结构需要进一步调整和优化；二是护理教学的办学质量有待提

高；三是缺乏系统、规范的护士毕业后教育和继续教育；四是缺乏针对临床护理工作需

要，对专科护理岗位和护理管理岗位护士的规范化培训。

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二、护理事业发展的指导思想和基本策略

提高医疗卫生服务水平和全民族健康素质是全面建设小康社会、构建社会主义和

谐社会的重要内容。随着社会经济的发展和人民糊口水平的提高，人民群众的健康需求

不断增长，要求患上到更好的健康服务以获患上较高水平的健康，提高生命质量。同时,

医学模式的转变丰富了医疗卫生服务的内涵，高新技术成果在医学领域的应用促进了

诊疗技术的发展.这些都对医疗卫生服务提出更高要求，对护理工作在医疗卫生事业

中的作用与功能、护理服务理念、工作内涵、服务模式以及护理专业人员素质、能力

和技术水平等诸多方面产生深远影响。

（一）指导思想

坚持护理工作为人民群众健康服务的宗旨，树立和落实科学发展观,坚持走适合我

国国情的护理事业发展道路，加强护士队伍建设，提高护理专业技术水平，推进护理事

业全面、协调和可持续发展，适应社会和经济的发展，适应医学科学技术的进步，满足

人民群众的健康服务需求.

（二）基本策略

1、统筹规划，分级负责。卫生部负责制定护理事业发展的总体

规划、配套政策，进行业务指导和实施情况检查；各省、自治区、直辖市卫生行政部门

根据本地区实际，制定具体实施方案，并组织实施.

2,全面建设，突出重点。全面推进护理事业发展，重点是遵循“增加总量，调整

结构”的原则，加强对临床一线护士人力资源的管理；遵循“巩固基础，提高水平”的原

则，在保证临床基础护理质量的基础上，以提高临床若干专科领域的护理技术水平为着

力点，培养临床专业化护理骨干,促进护理工作的专业化发展.

3、依法执业，科学管理.宏观层面要制定和完善护理方面的法律法规、技术规范、

评价标准;微观层面,要完善医院护理管理体制，创新工作机制，建设职责明确、责权统

一、管理到位、监督有力的护理管理体系，提高科学化护理管理水平.

4、拓展服务，面向社会。发展护理事业，核心在于满足人民群众不断增长的健康

服务需求，以健康为中心，以需求为导向，不断创新护理服务模式，拓展工作内涵，大

力发展立足于社区和家庭的老年护理、慢性病护理、临终关心等护理服务，适应社会发

展的需要.

5、规范培养，形成体系。针对护理专业的特点和对护士知识、技术和能力的要求，

改革和发展护理教育，建立和完善包括岗前培训、毕业后教育、继续教育在内的终身教

育体系，形成适合护理工作发展需求的人材培养模式。

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三、规划目标和任务

（一）总目标

加强护士队伍建设，提高护士队伍整体素质，规范护士执业行为，提高护理服务质

量和专业技术水平，拓展护理服务，加强护理管理，规范护理教育，促进护理事业与社

会经济和医学技术的协调发展，满足人民群众的健康服务需求。

（二）具体目标和工作任务

1、依法加强护士队伍建设，维护护士合法权益。

颁布实施《护士管理条例》，完善护士准入制度，加强护士队伍建设,明确护士的权

利、义务和执业规则，维护护士合法权益，明确各级卫生行政部门、医疗机构在护士的使

用、培养、待遇和管理方面的责任。

2、增加临床一线护士总量,实现护士人力资源的合理配置。

根据诊疗技术的发展和临床护理工作的需要，合理设置护理岗位，统筹护士人力

资源，保证临床护理岗位的护士配备，扭转目前医院临床一线护士缺编的状况.

到2007年，全国的三级医院的编制护士应达到护士的配备标准；到2010年，全

国85%的二级医院的编制护士应达到护士的配备标准.

各级各类医院在达到国家规定的护士编制标准的基础上，遵循以人为本、能级对应、

结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作

量等要素科学配置护士，逐步在医院实施以实际护理工作需要为基础的护士配置方法，

加强对护士人力资源的科学管理.

3、合理调整临床护士队伍结构，提高护士队伍整体素质。

根据临床护理岗位的工作职责和技术水平要求，调整护士队伍结构。将护理岗位工

作职责、技术要求与护士的分层次管理有机结合，充分发挥不同层次护士的作用。

逐步提高护士队伍整体素质。到2010年，护士中具有大专及以上学历者应不低于

30%,三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%,二级医院工作的护

士中具有大专及以上学历者应不低于30%o

4、树立“以病人为中心”的服务理念，提高医院临床护理服务质量。

在临床护理工作中贯通“以病人为中心”的服务理念，为病人提供基础护理服务和

护理专业技术服务，密切观察病人病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，为病人提

供基本的糊口护理服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。

建立医院内部护理质量管理与外部护理质量评价相结合的机制，明确护理岗位职责,

完善工作标准、技术规范，建立医院护理质量评价标准，开展对医院的护理质量评价工

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作。2005年，卫生部颁布了医院护理质量评价指南，各省级卫生行政部门要结合实际情

况制定本地区医院护理质量评价标准，并开展评价工作。

到2007年，全国85%的三级医院应达到评价标准;到2010年，全国100%的三级

医院应达到评价标准，85%的二级医院应达到评价标准。

5、根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立

和发展临床专业护士。

2005年至2010年内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急

救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一

批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为导向的护理人材培养模式，提高护士

队伍专业技术水平。

6、加强护理管理，提高护理管理人员的管理水平和能力.

加强医院护理管理工作，推动护理管理体制的完善和机制创新，建设职责明确，权

责统一，层级合理，管理到位，监管有力的护理管理体系.重点加强三级综合医院护理管

理体制建设，发挥三级综合医院示范作用。

加强护理管理队伍建设，建立并实施护理管理人员的岗位培训制度，开展对护理管

理人员的规范化培训，尽快培养一支既精通护理业务又具备科学管理知识、能力的护理

管理队伍。2006年,卫生部组织制定全国医院护理管理人员岗位培训的课程设置、教学

内容和教材，确定培训基地，制定培训计划，并负责培训各省三级医院护理部主任和师

资骨干队伍，到2010年，全国100%的三级医院护理部主任完成岗位培训。各省制定本

地区护理管理人员培训计划，开展培训工作，到2010年，全部的省、自治区、直辖市

开展省内培训工作。

7、发展社区护理，拓展护理服务.

在社区卫生服务中，大力发挥护理服务的作用和功能，提供符合社区人群健康服务

需要的多样化护理服务.社区护理服务应当关注老龄人口、诊断明确的慢性病患者、残

障人群、妇女和儿童的护理服务需求，丰富服务内涵，创新服务方式，为人民群众提供

便捷、贴近糊口的护理服务。

提高社区护士队伍的业务素质。一方面，逐步建立和完善社区护士规范化岗位培训

制度,依托高等医学院校，开展社区护理继续教育；另一方面，建立社区与医院之间的护

理业务协作关系，发挥医院的护理专业技术力量，对社区护士进行时常性的业务指导。

8、推进护理教育改革与发展。

进一步调整护理教育的层次结构。到2010年，各层次护理教育的招生数量比例应

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达到中专占50队大专占30%、本科及以上占20%的结构目标。

以适应护理工作发展趋势、密切结合实际工作需要为目标，加快护理教育的教学改

革。突出护理专业特点，在护理基础课程设置中，增加社会学、心理学、人际交流与沟

通、美学、礼仪等人文和社会科学方面知识的比重；在专业知识中，增加与护理工作密

切相关的公共卫生知识、康复指导、保健、老年护理、心理护理等内容；在能力方面，

注重分析解决问题能力、沟通与团队合作能力的培养.

9、发展中医护理。

以提高中医护理技术,发挥中医护理特色和优势为主线，注重中医药技术在护理工

作中的作用。要根据中医护理防重于治、注重养生的思想，发挥中医护理在老年病、慢

性病防治和养生康复中的作用，突出中医整体观和辨证施护，加强中西医护理技术的有

机结合，促进中医护理的可持续发展。

10、加强护理领域的国际交流与合作。

加强护理领域的国际交流与合作，学习和借鉴国外的护理服务理念、专业技术经验、

教育和管理模式，积极争取国际社会在护理人材培养、业务技术、管理和教育等方面的

交流与合作,促进我国护理事业的发展。

四、保障措施

（一）提高认识，加强领导。各级卫生行政部门要充分认识促进护理事业发展的重

要性、紧迫性，将护理工作纳入医疗卫生事业发展的整体框架中同步、协调发展。切实

加强对护理工作的领导，各省、自治区、直辖市卫生行政部门依据本《规划纲要》，结

合当地实际，制定具体实施方案并组织实施。

（-）以点带面，推动落实。各级卫生行政部门在组织实施《规划纲要》的过程中，

要注重抓示范点的建设，发挥示范点的指导作用，总结经验，逐步推广，带动本地区护

理工作分步骤达到《规划纲要》的各项目标。

（三）加强交流，共同提高。加强各省、各地区间护理工作的交流，建立协作机制

和年会制度,发挥东部地区资源优势，带动和促进西部地区护理工作的发展。

（四）加强督导，保证效果。卫生部负责制定《规划纲要》评价指标体系及工作程

序、方法，对各地实施情况进行督导评估，针对《规划纲要》实施过程中浮现的新问题、

新情况，及时对有关内容进行修正、调整和补充.各省、自治区、直辖市卫生行政部门

负责对《规划纲要》实施情况的年度评价和总结。

中华人民共和国卫生部

§.广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范

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第一章总则

第一条为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进

医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院管理

评价指南（试行）》（卫医发（2005）104号）、《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010

年）》（卫医发（2005）294号）的精神制定本规范.

第二条本规范合用于广西壮族自治区二级（含二级）以上医疗机构。一级医院及其

他各类医疗机构参照执行。

第三条各级各类医院必须将护理质量管理作为医疗质量管理的重要组成部份，纳

入医院管理工作。

第二章护理组织机构与制度管理

第四条医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。实行院长领导下的护理部主

任负责制。有一位副院长分管护理工作：

第五条护理管理组织健全。三级医院应实行由护理部主任一科护士长一护士长三

级护理管理,二级医院应结合医院实际情况实行三级或者由总护士长一护士长二级护理

管理。

第六条护理部主任及护士长应具备相应专业技术职称。

一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。

二、护士长：护师以上专业技术职称。

第七条护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定中、长期发展规

划和年度计划，做好执行计划的协调、检查、考核与评价.年度目标达标率295%.

第八条护理管理部门必须制定护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾

病护理常规、技术操作规程并成册和保证实施.

第三章护理人力资源管理

第九条医院必须依法加强护士队伍建设,规范护士执业行为，完善护士准入制度，

合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源的科学管理.

第十条按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执业资格准入管理.建立《护

士注册管理信息系统》.

第十一条制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，对各类护士的岗位技术

能力有明确要求。健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价标准，三级或者

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二级考核总评价一年不少于一次，并建立考核评价档案.（各类护理人员的资质要求及

职责

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范围参照附件表1）

第十二条各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的

质量与患者安全的需要。

一、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%o

二、病房护士与床位比至少达到0.4：1.

三、重症监护室护士与床位比达到2。5-3：1.

四、人员结构、梯队形成、具备大专以上学历的情况合理，与实施等级护理及专科

护理相适应。逐步实现三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于50%;二级

医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于30%o

第十三条制定各类护士的规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划。

根据临床专科护理领域的工作需要,有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临

床专业护士。培训应有具体措施和实施方案，并做好培训记录。

一、有各类护士“三基三严”培训计划.包括：规范化培训、在职继续教育培训、

急救知识及技能培训计划及实施方案，并落实。

二、分步骤在重点临床专科护理领域包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术

室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专科护士培训。，

第十四条建立健全护理部及各护理单元紧急状态下对护理人力资源调配的方案.

第四章护理业务技术及护理安全管理

第十五条护士应树立“以人为本”的服务理念，为病人提供基础服务和护理专业

技术服务，提供康复和健康指导，保障病人安全和护理工作质量。

第十六条基础护理技术是护理工作中最常用的、带有普遍性的基本理论、基本知

识和基本技能,是发展专科护理的基础和提高护理质量的重要保证，对护理人员必须强

化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。

第十七条制定护理人员“三基”培训计划，每二年注册护士的“三基”培训累计

>30学时。“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）;护理技术操作合格率100%

（合格标准90分）。

第十八条成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、

新技术。同时鼓励开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术。对所开展的护理

新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录。

第十九条开展应急救护能力培训，要求全员掌握徒手心肺复苏技术。护理人员熟

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练掌握应急救护技能。

第二十条护理文件书写是反映护理人员的工作素质及专业水平的重要标志之一，

护理文件书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》中护理文书书写规范

及要求执行，并定期开展质量评价。

第二十一条建立人文关心服务的制度与规范，开展健康知识宣传，提供康复和健

康指导，适宜地与病人交流。

第二十二条尊重和维护患者的合法权益，护士对住院患者的用药、治疗提供告知

服务。

第二十三条加强重点护理环节的管理，护理部及各护理单元有应急预案与处理程

序。

一、落实《医疗事故处理条例》各项防范措施，制定防范、处理医疗事故的预案。

制定病人安全管理工作方案及措施、制定职业防护教育制度、措施和实施方案，做好护

理安全管理。

二、门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元故意外事件的应急预案和处理程

序,护士知晓。

三、制定护理差错事故防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

四、制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理

程序，有记录，护士知晓。

五、严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（参照附件表

2、3）

六、监护、抢救设备设施齐备，完好。急救物品做到两及时:及时检查维修，及时

请领报销。五固定:定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%。

七、完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

第五章护理质量控制与持续改进

第二十四条建立健全护理质量管理组织。制定并落实护理质量管理与控制标准、

考核办法和持续改进方案。

第二十五条护理质量管理与控制组织健全。三级医院有院、科、病区三级护理质

量管理组织。二级医院至少有院、病区二级护理质量管理组织.

第二十六条制定各项护理质量管理与控制标准。包括：护理人力资源管理标准；

护理技术操作标准；护理管理与质量控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理

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标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准。

第二十七条护理质量管理与控制标准必须能反映护理工作的规律和要求，密切围

绕病人的疾病诊疗需求，利于在具体工作中实施和持续改进，通过实施能够达到预期的

目标。

第二十八条各项质量标准要保持相对稳定，但要随着学科诊疗技术和护理技术的

发展而变化，需进行定期或者不定期的补充修改。

第二十九条护理部及各护理单元应制定年度护理质量监控与持续改进计划，制定

落实计划的措施,做好质量监控记录。制订护理质量评价标准，定期和不定期对护理工

作质量进行评价,护理质量监控与评价。要有数据分析和信息反馈流程,体现持续质量改

进。

第三十条三级护理质量管理与控制工作及评价要求：病区质量控制小组每半月进

行一次护理质控及评价工作：大科质控小组每月进行一一次护理质控及评价工作；护理

部每季行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈.对护理质控存在的问题，做到院、

科、病区三级有分析、有结论、有处理意见及改正措施。

第三十一条护理质量评价指标

一、基础护理质量合格率100%（合格标准90分）

二、特殊、一级护理合格率290%（合格标准80分）

三、“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分）

四、护理技术操作合格率100%（合格标准90分）

五、护理文件书写合格率295%（合格标准80分）

六、急救物品完好率100%

七、医疗器械消毒灭菌合格率100%

八、一人一针一管一用一灭菌执行率100%

第六章护理特殊区域管理

第三十二条护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室、

血液净化室等部门进行重点管理，定期检查、改进。

一、布局合理，分区明确，环境整洁、肃静、安全。

二、建立完整的工作制度。如：护理人员岗位培训制度、岗位责任制度，交接班制

度，消毒隔离制度，抢救工作制度，仪器管理制度，探视制度，查对制度，各种监护技

术标准操作规程等并保证实施。

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三、护理人员应坚守岗位，随时准备好急救药品、器械，掌握急救的基本操作技术，

灵便机动地配合医生熟练地抢救患者。

四、保持呼吸机;监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良

好.

五、手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关心.

择期手术访视率270%.

六、消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程，有实施记录。

七、一次性医疗用品管理到位.消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。

八、消毒供应室有验收合格证，消毒员必须持有培训上岗证。护士必须持有护士注

册执业证。

第七章临床护理教学与科研管理

第三十三条建立健全护理临床教学管理体系，领导、组织和实施护理临床教学全

过程的工作。

一、组织体系建全。建立院、科、病区三级或者院、病区二级教学管理组织。护理

部有1名副主任分管教学.科室、病区各设1名教学管理人员（总带教老师）。

二、制定临床护理教学管理制度，各级（本科、大专、中专）教学人员职责。

三、临床教学老师资质符合规定.带教中专实习生应具有中专学历、护师以上专业

技术职称；带教大专及以上实习生，有条件的医院应由具有大专以上学历、主管护师及

以上专业技术职称人员带教；条件未成熟的医院应由从事临床护理工作10年及以上、

主管护师及以上专业技术职称人员带教。

四、按学院（校）的实习大纲制定实习教学计划，检查方案和总结。开展教学查房、

护理小讲课病区每月各1次，有教学记录及教案。

五、制定临床护理教学质量标准。护理部组织教学质量检查每季度1次：科护士长

组织检查每月1次;病区护士长组织检查每半月1次。

第三十四条积极开展以提高临床护理水平为主的护理科研工作，撰写护理论文，

促进护理科研成果的推广应用。

一、建立健全护理护理科研管理组织，制定年度护理科研管理计划，组织护理科研

课题立项、实施、结题及成果申报，促进学科发展。

二、三级医院每年至少有1项厅级护理科研立项，二级医院每年至少有1项市级护

理科研立项,并争取结题。

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三、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。按编制床的1：0.4床人比的10%人次计

算每年在省级刊物上发表论文.1000张床以下的三级医院每年至少在《中文核心期刊要

目总览》、《中国科技期刊引证报告》护理医学类核心期刊正刊上发表论文1篇.超过1000

张床位的三级医院每年至少在《中文核心期刊要目总览》、《中国科技期刊引证报告》护

理医学类核心期刊正刊上发表论文2篇。二级医院至少在专业核心期刊上发表护理论文

1篇。

第八章监督管理

第三十五条本规范纳入医疗机构校验审查内容，医院领导必须重视并加强管理。

按照本规范的要求构建医院护理质量管理与护理质量评价体系，落实相关的专、兼职护

理管理人员并履行相应职责.

第三十六条各级卫生行政部门依据本规范负责组织专家定期对医院的护理质量

进行指导、评价、检查和监督。

一、各市卫生行政部门负责组织专家定期对所属各级、各类医疗机构的护理质量

进行指导、评价、检查和监督.

二、广西壮族自治区卫生厅负责组织专家不定期对全区各级、各类医疗机构的护

理质量进行指导、评价、检查和监督。

第三十七条各级卫生行政部门应将各级、各类医疗机构护理质量检查结果实行公

示，接受患者及社会的监督。

第三十八条对不重视护理质量管理，经检查护理质量不合格的医院，由同级或者

上级卫生行政部门赋予黄牌警告并限期改正。

第三十九条对限期整改后护理质量仍不达标的医院，由同级或者上级卫生行政部

门责令延期校验并通报批评.

第四十条由于医院领导或者有关管理人员不履行护理质量监督管理职责，造成严

重不良后果的，追究主管人员和直接责任人的责任。

§,广西壮族自治区医疗机构消毒供应室管理规范

第一条为了加强消毒供应室工作质量管理，有效地预防和控制医院感染，保证医

疗安全，根据《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》（2002年版）、

《医院感染管理规范》等文件精神制定本规范.

第二条医疗机构要充分重视消毒供应室建设和管理工作，严格执行有关政策规范

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和文件精神,所设消毒供应室应符台本规范和《广西壮族自治区医疗卫生机构消毒供应

室审核验收标准》的要求，确保消毒洪应室所提供无菌物品的质量，预防和控制医院感

染的发生。

第三条消毒供应室的基本要求

一、消毒应室应承担医院诊疗器械的消毒灭菌工作。为临床科室提供一次性无菌医

疗用品及无菌器械、敷料等。并负责可再利用物品的回收、清洗、包装、灭菌等工作。

二、消毒供应室的工作质量直接影响医院的医疗护理质量，在预防医院感染工作中

占重要地位。应由护理部直接领导并在医院感染管理科的指导和督查下与临床各科协调

合作，总务科、器械科、药剂科等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。

三、消毒供应室建造设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准要求，建造面积与医

院规模相适应，应根据医院等级和消毒供应室所承担任务大小建设消毒供应室。

四、加强消毒供应室人力资源的管理

1.消毒供应室护理人员与床位之比，三、二级医院为1：40~50,一级医院1：50~

80并根据医院性质、任务、设备的情况酌情增减。

2.消毒供应室配备有护士长、护士、工人、消毒员。所有人员需经过相关知识培

训,要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识。

3.三级医疗机构消毒供应室护士长应具有大专及以上学历，护师或者以上专业技

术职称，二级医疗机构消毒供应室护士长应具有中专及以上学历，护师或者以上专业

技术职称,在消毒供应室工作满2年。一级医疗机构消毒供应室护士长具有中专及以

上学历，护师或者以上专业技术职称，在消毒供应室工作满1年。

4.护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的1/30护士必须持有护士注

册执业证。

5.消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督机构颁发的特种

容器上岗证方可上岗。

6.工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、艾滋病等人员不患上从事消

毒供应室工作.消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。

五、加强消毒供应室的科学管理，建立健全岗位责任制及各项工作制度.如：物品

的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、质量检查、无菌物品管理制度及查对、差错登

记报告、清洁卫生、消毒隔离制度、下收下送、职业安全制度等。

六、消毒供应室应重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。每季度进行专

科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术水平.

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七、消毒供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项

技术操作规程和质量检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒、洗涤方法，做到供

应合用的无菌医疗用品,确保医疗安全.

八、做好消毒供应室工作质量监控，完善质量管理档案。定期对物品的洗涤、包装、

灭菌等进行全面质量检查控制，对存在问题进行分析并提出改进措施.严禁发放不合格

物品。

1.清洗处理后待灭菌物品的合格率达到98%.

2.无菌物品灭菌合格率达到100%。

九、做好消毒灭菌的质量控制，严格遵守《消毒技术规范》的要求，做好工艺监测、

化学监测,定期做好生物监测.并有记录。

lo工艺监测应每锅进行，并有详细记录。

2.化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸气灭

菌器每天灭菌前进行B、D试验。

3.生物监测每月进行一次。新灭菌器、新包装容器使用前应对其摆放方式、排气

方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先进行兰物监测，合格后才干使用.灭菌器

维修后必须经过B-D试验和生物监测合格后才干使用。

4.环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包

应进行中心部位的化学监测,每月进行生物监测。

十、二级医院至少应配备预真空高压灭菌器并进行效能监测.三级医院必须配备环

氧乙烷气体灭菌器并进行效能监测。

十一、为确保消毒灭菌质量，临床科室的器械包（特殊精密仪器除外）统一交由医

院消毒供应室集中清洗、包装、灭菌、供应。

十二、消毒供应室负责全院临床科室医疗用品的下收下送工作，在工作中要严格执

行消毒隔离制度，做到洁污分开，并做好车辆管理等工作。在防止无菌物品二次污染的

同时，还要杜绝污染物品对环境的污染.

十三、一次性医疗用品的验收、贮存、发放，必须符合《医院感染管理规范》及国

家有关规定，保证发放合格的物品.对包装破损、失效、霉变的物品壹杜绝发放。

十四、疑似一次性医疗用品引起的热原反应、感染或者异常情况时，必须即将住手

发放该批号的产品，追踪产品去向并通知相关部门处理，查明原因，明确与该产品无关

后，方可重新发放使用。

十五、医疗废弃物的处理应符合《医疗废物管理条例》及当地卫生行政部门要求，

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严禁医疗废物流入市场。

十六、消毒员必须严格遵守操作规程，坚守岗位，做好相应的监测，协同器械科完

善设备的维护和保养，定期检测管道及灭菌器的安全性能，每月检修灭菌器一次，并做

好记录.

十七、自觉接受医院感染管理科及当地疾病控制机构的监测及技术指导，对不符合

要求的，应及时改进工作。

第四条监督管理

一、县级以上卫生行政部门对照本规范负责对辖区内消毒供应室进行监督管理。

二、县级以上旦生行政部门在履行监督检查时，有权进入被检查消毒供应室和院内

感染发生现场调查取证，查阅或者复制有关资料和采集样本。被检查消毒供应室应当予

以配合,不患上拒绝、阻挠.

三、三级医疗机构消毒供应室由自治区卫生厅组织专家进行审评验收，对验收合格

的消毒供应室发放消毒供应室验收合格证。

四、二级及二级以下医疗机构的消毒供应室由辖区市级卫生行政部门组织专家进行

审评验收，并将验收合格的消毒供应室上报卫生厅审核后统一发放消毒供虚室验收合格

证.

五、经评审验并取患上合格证的消毒供应室可提供消毒灭菌服务，

六、消毒供应室验收合格证有效期为三年，重新验收与医疗机构校验同步进行。

第五条处罚

一、县级以上卫生行政部门未履行监督管理职责的，由上级卫生行政部门责令限期

改正并通报批评，造成院内感染发生或者其他严重后果的。依据〈专染病防治法》的有

关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。

二、不重视消毒供应室建设、管理的医疗机构，由同级或者上级卫生行政部门责令

限期改正并通报批评，造成院内感染发生或者其他严重后果的，依据《传染病防治法》

的有关规定，追究主管人员和直接责任人的责任。

三、对限期整改后仍不符合要求的消毒供应室，自治区卫生行政部门撤销该医疗机

构的消毒供应室合格证。

广西壮族自治区医疗机构消毒供应室审核验收标准

（三、二级医院合用）

一、建造布局

（一）床位与建造面积之比为1：0.5~0.7平方米。

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（二）消毒供应室应接近住院部、门诊部和手术室之间，形成相对独立的区域，周

围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、烧煤式锅炉房、食堂、洗衣房、尘土路、动

物房等，形成相对独立的区域，室内地面光滑，便于消毒清洗。墙壁及天花板无裂隙、

不落尘。

（三）严格分区：分为污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公糊口区。区域间有

实际并障，污染区、清洁区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污

到洁，不交叉，不逆行。内部结构符合工作流程图。

1.污染区：对可再利用的物品进行分类、清洗、包括回收、清洗处理。具体用房

包括：缓冲间、污物清洗间、手套或者特殊物品清洗间、运输车清洗间。污染区的空气

洁净度按《医院卫生标准》GB15982-1995中规定的环境分类和标准（下同）中的IV

类标准.

2.清洁区：用于经过清洗消毒合格物品的包装、制备处理区域。包括消毒器械制

备、敷料包装、工艺水制作，一次性无菌物品库房，清洁物品库房，高温灭菌间。清洁

区的空气洁净度按IH类标准：细菌菌落W500cfu/立方米.

3.克菌物品存放区：用于灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的储存、发放。

包括无菌间、无菌物品发送窗口。无菌区出入口处设缓冲间，有洗手、更衣设备。无菌

区的空气洁净度按II类标准：细菌菌落W200cfu/立方米。

4.办公糊口区：包括办公区及工作人员糊口区。

二、必备条件

（一）人员配备

1.消毒供应室护理人员与床位之比为1：40~50,并根据医院规模、性质、任务、

设备的情况酌情增减.配备有护士长、护士、工人、消毒员。所有人员需经过相关专业

知识培训I,要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识.

2.三级医疗机构消毒供应室护士长具有大专学历，主管护师或者以上专业技术职称,

二级医疗机构消毒供应室护士长具有中专学历，护师或者以上专业技术职称，在消毒供

应室工作满2年.

3.护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的1/3。护士必须持有护士注

册执业证.

4.消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督局颁发的特种容

器上岗证方可上岗。

5.工作人员身体健康，有肝炎、结核等疾病活动期、爱滋病等人员不患上从事消

毒

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供应室工作。消毒供应室人员每年体检一次，并建立健康档案。

（二）工作制度

1.各级人员岗位制度

2.消毒隔离制度

3.一次性使用无菌医疗用品管理制度

4。灭菌效果监测制度

5.热原反应追查制度

6.质量检查制度

7.查对制度

8.差错事故登记报告制度

9.下收、下送制度

10.清洁卫生制度

110物品管理制度

12o物品的洗涤、包装、灭菌、存放制度

13o职业安全规章制度

（三）技术操作规程

1.灭菌器操作规程

2.物品消毒清沈、包装操作规程

（四）必备设备和用品

1.污染区：超声洗涤机或者自动清洗系统、针头清洗设备、高压水枪、通风降温

设备、空气消毒（净化）设备、不锈钢手工清洗水池、污染物品分类台、手套包装台、

清洗刷、清洗筐（架）、有盖的消毒容器、消毒液、防护用品。

2.清洁区：预真空压力灭菌器、低温灭菌器、通风降温设备、空气消毒（净化）设

备、软水制作、储存设备或者纯净水离子交换器,下收下送车。

3.无菌物品存放区：密闭式无菌物品卸载车、无菌物品存放架（柜）、密闭式无菌

物品发放车、防尘设备、空气消毒（净化）设备、通风降温设备。

三、管理

（一）组织管理：消毒供应室由护理部直接领导，制定年度年工作计划、做到年有

汁划、总结，季有重点、月有安排.

（二）护理业务技术管理：重视护理人员业务培训，科室业务学习每月一次。每季度

进行专科理论、技能的考试、考核一次。开展继续教育学分制，不断提高整体业务技术

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水平.

（三）工作质量管理

1.清洗处理后待灭菌物品的合格率达到98%。

2.无菌物品灭菌合格率达到100%。

3.环境保持整洁、无灰尘。

4.定期召开质量分析会，对存在问题及时改进，不断提高工作质量和工作效率。

5.一次性医疗物品统一管理并符合国家有关规定.

6.加强下收下送管理，防范无菌医疗物品被污染。

（四）消毒、灭菌效能监测管理

lo高压蒸气灭菌器监测：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测.工艺监测应每

锅进行，并有详细记录；化学监测应每包进行，手术包应进行中心部位的化学监测：预

真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B-D试验；生物监测每月进行一次。新灭菌器、

新包装容器使用前应对其摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺及移植物品灭菌后必须先

进行生物监测，合格后才干使用。灭菌器维修后必须经过B-D试验和生物监测合格后

才干使用。

2.环氧乙烷气体灭菌监测：必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、手术包应

进行中心部位的化学监测,每月进行生物监测.

3.定期做好空气消毒（安装有层流净化系统不用做空气消毒）。紫外线灯消毒有记

录。每半年做紫外线灯强度监测一次。

4.每天进行各种消毒液浓度监测，确保消毒液质量，有记录。

5.每月进行空气细菌培养一次，有记录。

6.每月进行灭菌后物品监测一次，不患上检出任何微生物，有报着单或者记录。

7.使用的消毒剂、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。广西壮族自治区

医疗机构消毒供应室审核验收标准

（一级医院合用）

一、建造布局

（一）严格分区:至少三间房（污物、清洁、灭菌），分为污染区、清洁区、无菌物品

存放区、办公糊口区，区域间有屏障.物流路线由污到净。内部结构符合工作流程图。

lo污染区：对可再利用的物品进行分类、清洗。包括回收、清洗处理区域。污染

区的空气洁净度按《医院卫生标准》GB15982-1995中规定的环境分类和标准（下同）

中的IV类标准.

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2.清洁区：是存放清洁物品的区域，包括准备灭菌物品的包装间、压力蒸汽灭菌

间、清洁物品入口、一次性无菌物品库房等.清洁区的空气洁净度按H1类标准:细菌菌

落W500cfu/立方米。

3.无菌物品存放区：用于灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的储存、发放

区域。包括无菌间、无菌物品发送窗口。一次性区的空气洁净度接n类标准:细菌菌落

W20ncfu/立方米。

4、办公糊口区：包括办公区及工作人员糊口区。

（二）消毒供应室设在医院相对独立的区域，周围环境清洁，无污染源，无垃圾

场、尘土路、禽舍等，应避开洗衣房、烧煤式锅炉房。室内地面光滑，便于消毒清洗，

墙壁及天花板无裂隙、不落尘。

二、必备条件

（一）人员配备

1.消毒供应室护理人员与床位之比至少为1:50~80,并根据医院规模、性质、任

务、设备的情况酌情增减。配备有护士、消毒员。所有人员需经过相关专业知识培训，

要求各级人员掌握相关的消毒灭菌知识、消毒隔离专业知识.

2.消毒供应室护士长具有中专及以上学历，护师或者以上专业技术职称，在消毒供

应室工作满1年。

3.消毒供应室护士具有护理专业技术职称，不少于工作人员总数的1/3。护士必

须持有护士注册执业证。

4。消毒员具有省级卫生行政部门颁发的消毒员上岗证和技术监督局颁发的特种容

器上岗证