2024非酒精性脂肪性肝病的管理

2023年6月，美国肝病研究协会(AASLD)、欧洲肝病协会(EASL)提NAFLD是一个连续的疾病谱。NAFLD进展为NASH或纤维化的过程并化进展一个阶段需要约14年，NASH需要约7年[4]。NAFLD相关肝硬的发生率，也影响多个器官功能。NAFLD使T2DM风险增加约2倍，心血管疾病风险增加2倍，肾脏疾病的风险增加1.5倍[5]。NAFLD是心血NAFLD与代谢综合征密切相关。代谢综合征是一组以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常及高血压等为表现的临床症候群。NAFLD与T2DM互为因果相互促进。T2DM患者中NAFLD的发生率为55.5%,NASH发生率为37.3%[8]。NAFLD患者发生糖尿病的风险是非NAFLD患者的2倍多，NASH发生糖尿病的风险更高[9]。NALFD与肥胖密切相关,肥胖人群中NAFLD的发生率>50%,NASH的发生率为25%~30%;NAFLD患者中>80%的患者为肥胖或超重[10]。尽管NAFLD发生率高，合并症多，NAFLD关注度远远不够。一项调查显示仅有35%的医务工作者认识到严重肥胖患者NAFLD的发生率近100%,而只有不到50%的内分泌学医师认识到T2DM患者中有50%的NAFLD发生率[11]。NAFLD早期阶段大展，国内外多个协会相继制定了NAFLD相关指南。2021年，我国制定了首个《中国成人T2DM合并NAFLD管理专家共识》[12]。国外具有代表性的指南是2022年美国内分泌医师协会(AACE)及美国肝病研究协会 (AASLD)共同制定的《NAFLD的临床治疗路径》及2023年AASLD制NAFLD发病及进展隐匿，早期筛查尤为重要。2022年AACE指南提出NAFLD及纤维化筛查人群包括肥胖、代谢综合征组分、糖尿病前期或T2DM、影像学检查提示的肝脂肪变性及超过6个月的转氨酶持续升高或糖尿病前期患者，若存在丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高或影像学提示减参数或磁共振质子密度脂肪分数。肝纤维化筛查首选纤维化4(FIB-4)NAFLD的管理包括生活方式的干预，对合并疾病(肥胖、糖尿病前期、血脂异常、高血压和心血管疾病)的管理，包括药物治疗和手术治疗。生活方式干预的目标是至少减重5%,最好减重10%,大幅减重通常与肝脏组织学和心脏代谢益处增加有关[13-14]。减重的方法包括减少热量摄入(限制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，增加摄入高纤维素和不饱和脂肪的食物)及采用更健康的饮食模式如地中海饮食[13-14]。运动不但有助于体重的降低和维持，也有心血管获益。对于BMI≥35(亚洲人群≥32.5)30~34.9(亚洲人群为27.5~32.4)的患者也可考虑手术[13-16]。对于大雷司特罗(Resmetirom)治疗NASH合并肝纤维化获得FDA的突认定，将有望成为首个FDA批准的治疗NASH的药物。Resmetirom是全性已在多项临床试验中得到验证[17-18]。Resmetirom80mg/d和100mg/d在Ⅲ期临床试验中均达到了主要终点，即NASH缓解且化恶化和肝纤维化改善而NASH无恶化，且无明显副反应，该结果由除NASH的针对性药物外,一些降糖药物如吡格列酮和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptor也被多个指南推荐用于NAFLD/NASH的治改善脂质储存、分配和葡萄糖利用。2022年AACE指南推荐吡格列酮用减少坏死性炎症及改善肝组织纤维化),也降低NAFLD的心血管事件风险[13]。2023年ADA也指出吡格列酮可以改善T2DM或糖尿病前患者糖心脏病患者心力衰竭及存在争议的增加膀胱也能改善脂肪性肝炎，可能降低纤维化进展，可考虑用于NASH合并T2DM或肥胖患者[13-14]。该药可能的副反应包括胃肠道反应、结石和胰腺炎。维生素E可考虑用于非糖尿病患者的NASH,其可能的风险包括尽管NAFLD患者大多肥胖或超重,也有10%~20%的NAFLD患者的BMI在正常范围内[12]。正常体重NAFLD是指BMI<25(非亚洲人种)或BMI<23(亚洲人种),在全球发生率差异很大，从美国的4.1%到亚洲的低，而小叶炎症发生率较高，进展性纤维化发生增强肌肉力量。正常体重NAFLD患者体重下降3%~5%即可达到肥胖NAFLD患者