临床麻醉学-局部麻醉药

局部麻醉药

Localanesthetics（LA）局麻药历史与理想条件历史1884年，Koller首次使用Cocaine表面麻醉于眼科手术1905年Einhorn合成了可注射的局麻药

Procaine理想的局麻药：起效快；毒性低（局部和全身）；用途广（神经阻滞、椎管内麻醉、表面麻醉）；适于镇痛（感觉和运动分离）局麻药分类的构效关系按化学结构分类局麻药均属芳香基-中间链-胺基结构的化合物，按中间链的不同可分为：酯链---酯类局麻药，如普鲁卡因酰胺链---酰胺类局麻药，如利多卡因---中间链的长短与局麻药的效能有关---芳香基决定局麻药的亲酯疏水性---氨基决定局麻药的亲水疏酯性局部麻醉药的基本结构R

oNR’芳香基中间链氨基

芳香基

中间链

叔胺

H3CH3COCH2

利多卡因

NHCCH2NCH2H3CH3CH3COCH2普鲁卡因H2NCOCH2CH2N

CH2H3C两类局麻药的差异酯类局麻药：Procaine、Dicaine酰胺类局麻药：lidocaine、Bupivacaine、RopivacaineDifferenceMetabolism：酯类在血浆内被水解或胆碱酯酶分解，酰胺类在肝内被酰胺酶分解Allergy（变态反应）：酯类所含的对氨基化合物可形成半抗原，引起变态反应（过敏反应）局麻药的作用机制局麻药能阻止产生动作电位所必需的钠离子内流，阻滞神经冲动的产生和传导；其方式目前主要有受体学说：局麻药可逆封闭钠通道的内口，且与钠通道上一个或多个位点（受体）结合局麻药阻滞钠离子内流的作用具有使用依赖性（频率依赖性），即神经组织受到的刺激频率越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明显，局麻作用越强药理作用㈠局部麻醉作用阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度有关；阻滞的顺序是（浓度从低到高）：痛觉温度觉触觉深部感觉运动功能理想的神经传导阻滞应具备三个条件：①足够的局麻药浓度②充分的时间，使局麻药分子到达神经膜受体③足够的神经长轴与局麻药直接接触药理作用㈡吸收作用局麻药注射部位吸收误注入血管血液循环抑制中枢神经抑制心血管局麻药的毒性作用药理作用1局麻药对中枢神经系统的影响局麻药抑制兴奋性神经元抑制性神经元多语烦躁肌颤惊厥昏迷呼吸麻痹药理作用2局麻药对心血管系统的影响局麻药直接抑制心血管系统，使收缩性减弱，不应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛临床表现早期中枢兴奋引起血压升高、心率增快，晚期血压下降，心率减慢，心跳停止心肌比中枢神经对局麻药的耐受高，临床上局麻药中毒以中枢神经症状出现较多也较早局麻药还有程度不等的抗心律失常作用影响局麻药药理作用的因素㈠剂量影响局麻药的起效时间、阻滞深度和持续时间，大剂量导致毒性增加，因此临床根据不同需要，在剂量一定的情况下改变局麻药的浓度与容量如：利多卡因400mg，局麻浓度0.5%，容量80ml；而硬末外阻滞浓度2%，容量20ml㈡血管收缩药减慢局麻药从作用部位的吸收，延长局麻药的作用时间，减少全身毒性反应，但增加局部神经毒性。临床常用浓度：肾上腺素5μg/mlPH对局麻药的影响局麻药多为弱碱性的叔胺或仲胺，不溶于水，为了实际应用，必须与酸结合成可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因H＋

RN＋HClRNH＋●

Cl

在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的季铵离子和不带电荷的碱基（叔胺）

RNH＋RN＋H＋带电荷的阳离子，可溶于水，不溶于脂不带电荷的碱基，可溶于脂，不溶于水PH对局麻药的影响RNH+

RN+H+RN+H+RNH+钠通道神经鞘膜或神经膜局麻药在体液中存在两种形式：不带电荷的碱基和带电荷的阳离子PH7.08㈢PHPH影响局麻药的解离度，酸性条件下，阳离子浓度增加；碱性条件下，碱基浓度增加。药物必须以碱基的形式才能通过细胞膜。因此细胞外液PH7.40（较高），药物以碱基的形式进入细胞内后，PH变为7.08（较低），药物变为阳离子形式，阻断钠通道㈣局麻药的混合作用：取长补短如Lidocaine和Dicaine酸中毒和局麻部位有炎症的病人局麻效果差体内过程（Pharmacokinetics）1Absorption⑴Dose局麻药的浓度和容量都能影响血药浓度

剂量一定时，浓度和容量反向变化⑵Injectionsite不同部位局麻药的吸收速度依次为：肋间＞骶管＞硬膜外＞臂丛＞皮下⑶Vasoconstrictordrug临床上，剂量不变，浓度和容量反向变化体内过程（Pharmacokinetics）2Distribution局麻药吸收后，首先快速分布至灌注较好的器官如心、脑、肝、肾，随后以较慢的速率再分布到灌注较差的肌肉、脂肪和皮肤

t

γ：

快分布相半衰期

tα：慢分布相半衰期

tβ：生物转化和排泄半衰期3Biotransformationandexcretion（前已述）

不良反应（Adverse）

1Toxicity

（毒性反应）Reason（原因）：局麻药超剂量或直接注入血管Clinical（临床表现）：中枢神经和心血管症状Prevention（预防）：⑴使用安全剂量⑵加缩血管药⑶注药时回抽⑷警惕毒性反应的先兆，如兴奋多语⑸纠正病理状态

不良反应（Adverse）

Treatment（治疗）⑴停药吸氧畅通呼吸道⑵镇静:安定0.1~0.3mg.kg-1⑶抗惊厥:安定肌松药气管插管⑷循环支持多巴胺⑸保护大脑功能

不良反应（Adverse）

2Hypersensitivityreaction(高敏反应)定义：小量(极量的1/3~1/2)导致晕厥和呼吸循环抑制原因：个体差异，病理状态3Idiosyncraticreaction（特异质反应）定义：极小量引起的毒性反应原因：可能与遗传有关，没有致敏过程不良反应（Adverse）4Allergy（变态反应）原因：酯类和酰胺类的防腐药所含的对氨基化合物可形成半抗原；5Neurotoxicity（神经毒性）理论上，临床使用的局麻药对正常神经组织几乎没有毒性，但事实上局麻药对患者的伤害时有报道。可能原因：神经系统疾病、脊髓外伤或炎症等使神经细胞对局麻药更加敏感脂类局麻药

（Lipidlocalanesthetics）1Procaine毒性小，作用时间

45~60min，穿透力差适应征：局部浸润麻醉腰麻、静脉复合麻醉需皮试代谢：血浆假性胆碱脂酶脂类局麻药

（Lipidlocalanesthetics）2Dicaine（地卡因或丁卡因）毒性和麻醉效力均为Procaine10倍作用时间＞3小时，穿透力强适应征：表面麻醉神经阻滞和椎管内麻醉酰胺类局麻药

（Amidelocalanesthetics）1利多卡因（lidocaine)⑴毒性和麻醉效能中等⑵起效快，穿透性强⑶有镇静作用⑷有抗心律失常作用⑸适应征：浸润麻醉表面麻醉、神经阻滞（包括硬膜外），一般不用于脊麻酰胺类局麻药

（Amidelocalanesthetics）2布比卡因（bupivacaine)⑴长效、强效⑵毒性大，尤其是心脏毒性⑶适应征：浸润麻醉神经阻滞、椎管内麻醉酰胺类局麻药

（Amidelocalanesthetics3罗哌卡因（ropivacaine)⑴长效、强效⑵毒性较布比卡因小⑶对感觉阻滞较优⑷适应征：神经阻滞、椎管内麻醉常用局麻药的浓度、剂量与用法局麻药用法浓度极量起效时间作用时效

(%)（mg)(min)(min)普鲁卡因局麻0.25~11000丁卡因表麻0.5~2.040~601~360

脊麻0.337~101590~120

硬膜外0.2~0.375~10015~2090~180利多卡因表麻2~42002~560

硬外1.5~24008~1290~120

神经阻滞1~1.540010~20120~240布比卡因脊麻0.515~20