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文档简介

-1-—抚州高新“10·5”王安石大道改造工程燃气泄漏事件调查报告2023年10月5日17时30分许,位于抚州市高新区王安石大道与玉茗大道交叉口东北方向约30米处,发生燃气泄漏事件,造成周边燃气、电力中断,并在网络平台引起较大舆情;事件未造成人员伤亡,直接经济损失19.0172万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第十九条、第二十条及《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》(赣府厅发〔2022〕38号)等有关规定,市政府于2023年10月17日批准成立以市城市管理局为组长单位,市应急管理局、市住建局为副组长单位,市公安局、市总工会、市交通运输局、市国资委以及抚州高新区管委会为成员单位的事件调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、谈话问询等方式,查明了事件发生经过、原因和直接经济损失,认定了事件性质,分清了相关单位和人员的责任,提出了防范整改的措施建议。经过调查组认定,该事件是一起现场技术员违章指挥、现场作业人员违章作业导致的生产安全责任事件。一、事件基本情况(一)抚州市王安石大道改造项目简介抚州市王安石大道改造工程为我市2022年重点建设项目,起点位于G236国道临川段福银高速桥,分别与汤显祖大道、陆象山大道、玉茗大道、赣东大道、金巢大道、伍塘路、金柅大道、金凤路交叉,终点至文昌大道平交口,全长6.08km。其中:福银高速桥至汤显祖大道段长0.63km,路幅宽25.5m;汤显祖大道至文昌大道长5.45km,路幅宽80m。该项目按一级公路兼城市主干道标准进行建设,双向六车道,设计车速为60km/h。项目建设内容包括:道路工程、排水工程、绿化工程、管线工程、交通工程等;该项目于2022年9月30日开工建设,计划2024年3月完工。项目合同总金额为17722.048万元,截至事件发生时,该项目已完成87.8%。(二)抚州市王安石大道改造项目参建单位建设单位:抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司代建单位:抚州市城市建设集团有限公司(委托抚州市市政投资建设有限公司行使代建职责)勘察设计单位:中交基础设施养护集团有限公司施工单位:江西赣东路桥建设集团有限公司监理单位:抚州博信公路工程监理有限公司机械租赁公司:江西金威荣建筑工程有限公司(三)事件发生地点及周边现状 该事件发生地点为王安石大道与玉茗大道平交口处东北角(名人雕塑园附近,详见平面位置图1),周围无建筑物,北侧为绿地,西侧为平交口,南侧为平交口,东侧为非机动车道、绿化带,在其北侧约2m处上空垂直距离15m有2根220kv高压线。图1平面位置图(红点为燃气泄漏点)(四)相关单位基本情况1.抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司。该公司成立于2002年6月8日,统一社会信用代码:91361000739161873G,法定代表人为刘龙飞,注册地址:江西省抚州市市直机关办公大楼2号楼8楼。经营范围:客车、专用车的整车、零部件、机电产品的销售及售后服务;对城市供水及供水工程的投资、对酒店业的投资、对体育文化产业的投资,投资、经营、管理:城市土地资产、城市、农村基础设施、交通基础设施及房地产、农业综合开发、水利工程投资,中心城区土地开发等。2021年4月18日抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司(原为抚州市投资发展(集团)有限公司)、抚州市城市建设集团有限公司(原为抚州市交通建设投资集团有限公司)与中交基础设施养护集团有限公司签订王安石大道改造项目勘查设计合同,确定中交基础设施养护集团有限公司为该项目勘察设计单位。2021年6月3日抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司与抚州市城市建设集团有限公司签订王安石大道改造项目委托建设合同,由抚州市城市建设集团有限公司负责该项目建设。抚州市城市建设集团有限公司通过招投标方式确定项目施工单位为江西赣东路桥建设集团有限公司、监理单位为抚州博信公路工程监理有限公司。2022年8月12日抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司与江西赣东路桥建设集团有限公司签订王安石大道改造工程项目合同。2022年9月1日抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司与抚州博信公路工程监理有限公司签订王安石大道改造工程施工监理服务合同协议书。2.抚州市城市建设集团有限公司。该公司成立于2017年1月4日,统一社会信用代码:91361000MA35NHNEXR,法定代表人为吴仉华,注册地址:江西省抚州市临川区赣东大道1332号。经营范围:许可项目:建设工程设计,建设工程勘察,建设工程施工,地质灾害治理工程施工,矿产资源(非煤矿山)开采,矿产资源勘查,地质灾害治理工程勘查,测绘服务,建设工程监理,建设工程质量检测,住宅室内装饰装修,公路工程监理,公路管理与养护,房地产开发经营,建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:工程造价咨询业务,以自有资金从事投资活动,国内贸易代理,住房租赁,机械设备租赁,园林绿化工程施工,工程管理服务,工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外),规划设计管理,平面设计,专业设计服务,技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,公路水运工程试验检测服务,建筑工程用机械销售,招投标代理服务,政府采购代理服务,非融资担保服务,物业管理(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。2022年10月31日抚州市城市建设集团有限公司与抚州市市政投资建设有限公司签订王安石大道改造项目工程代建委托协议,将王安石大道改造项目中抚州市城市建设集团有限公司的权力和义务全部转让给抚州市市政投资建设有限公司。3.抚州市市政投资建设有限公司。该公司成立于2012年3月16日,统一社会信用代码:913610035918225827,法定代表人为吴志鹏,注册地址:江西省抚州市市直办公大楼2号楼8楼。经营范围:承担市政重点工程项目建设任务;市政公用工程施工总承包或主体工程承包(含城市道路、桥梁、隧道、公共广场工程;城市供水工程、排水工程或污水处理工程;城市燃气工程或热力工程;城市生活垃圾处理工程)、房屋建筑工程、装饰工程、水利工程、水电工程、市政工程、公路桥梁工程、土石方工程、园林绿化工程、消防工程、环保工程、电信工程、建筑幕墙工程、建筑智能化工程、机械设备的租赁;对城市供水及供水工程的投资、对酒店业的投资、对体育文化旅游产业的投资,投资、经营、管理、建设:城市土地资产、城市、农村基础设施、交通基础设施及房地产、农业综合开发、水利工程,中心城区土地储备、开发等。4.中交基础设施养护集团有限公司基本情况。该公司成立于2003年1月8日,统一社会信用代码:911100007461141270,法定代表人为王晓东,注册地址:北京市朝阳区望京西园二区221号楼5层601室。经营范围:许可项目:公路管理与养护;建设工程勘察;建设工程监理;建设工程质量检测;建设工程设计;建设工程施工;测绘服务;通用航空服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;环保咨询服务;货物进出口;对外承包工程;工程造价咨询业务;工程管理服务;公路水运工程试验检测服务;软件开发;信息系统集成服务;信息系统运行维护服务;合成材料销售;新材料技术研发;非金属矿及制品销售;智能控制系统集成。5.江西赣东路桥建设集团有限公司。该公司成立于2000年12月13日,统一社会信用代码:9136100070551620XG,法定代表人为陈宇。注册地址:江西省抚州市临川区迎宾大道1288号。经营范围:可承担单项合同额不超过企业注册资金5倍的各等级公路及其桥梁、长度3000米及以下的隧道工程的施工、市政建设、房屋建筑、交通安全设施、公路工程试验检测、园林绿化(以上范围涉及资质许可证的,与相关资质许可证配套使用有效),工程设备、材料出口,境内国际招标工程、对外承包工程。6.抚州博信公路工程监理有限公司。该公司成立于2002年8月6日,统一社会信用代码:913610007460921835,法定代表人为封浪。注册地址:江西省抚州市临川区赣东大道81号,经营范围:许可项目:公路工程监理,建设工程监理,水运工程监理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:公路水运工程试验检测服务,工程管理服务,工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外),工程造价咨询业务,信息技术咨询服务,业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训)。7.江西金威荣建筑工程有限公司。成立于2014年6月6日,统一社会信用代码:91360103309225937F,法定代表人为陈阿财,主要负责人为陈旭东。注册地址:江西省南昌市西湖区抚生路388号国金滨江-2301室(第23层),经营范围:地基基础工程、建筑工程、市政工程、建筑装饰工程(凭资质证经营);机械设备租赁;五金、建材、电气自动化设备的销售(以上项目依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。王安石大道改造项目因地质条件限制,设计要求采取钢板桩支护开挖,不宜采取放坡开挖,以减少对既有构筑物和绿化的破坏。江西赣东路桥建设集团有限公司经招标后租赁江西金威荣建筑工程有限公司钢板桩及打桩设备。(五)各单位关联情况1.抚州市市属国有资产投资控股集团有限公司100%持股抚州市城市建设集团有限公司股份。2.抚州博信公路工程监理有限公司股份、江西赣东路桥建设集团有限公司、抚州市市政投资建设有限公司均为抚州市城市建设集团有限公司全资子公司(六)王安石大道改造项目经理部基本情况江西赣东路桥建设集团有限公司在2022年7月25日成立王安石大道改造项目经理部,2023年5月15日进行调整,其中:项目经理:万田泉;现场负责人:黎斌;项目总工:余慧芳;施工员:揭快波;质量员:朱尚飞;安全员:袁晨刚、周宇萌;技术员:姚海文、娄磊凡;机械员:吴顺;标准员:邓敏旋;资料员:黄珊珊。(七)人员伤亡及财产损失情况1.人员伤亡情况。在本次事件中未造成人员伤亡。2.经济损失情况。本次事件造成地下燃气管道断裂、2台挖掘机部分受损,2根220KV高压线受损,直接经济损失19.0172万元。二、事件发生经过和应急处置情况(一)事件发生经过2023年10月5日9点左右,王安石大道改造项目箱涵土方施工班组在进行土方作业施工时,因土方塌方问题无法进行施工,班组长杨永盛向项目经理部娄磊凡反映该问题,希望进行打桩固定现场以便继续进行土方施工。14时10分左右,娄磊凡在查看天然气管道标记点后,片面的认为天然气管道不在施工范围内,娄磊凡于是在未通知华润燃气管线员,项目经理部现场负责人、安全员及监理单位监理员的情况下,擅自通知古亚斌进行钢板桩打桩作业,17时30分左右,古亚斌在K1+520-K1+560操作钢板桩打拔机时将地下埋深约1米的南北走向天燃气管道(规格:DN160)打破,造成天燃气泄漏着火。(二)事件应急救援和善后处置情况现场施工人员陈腾龙在发现天然气管道泄漏后立即停止施工并通知其他作业人员立即撤离现场,同时电话向项目经理部现场负责人黎斌及质量员朱尚飞报告现场情况,黎斌接到报告后立即电话向赣东路桥公司主要负责人报告并赶往现场组织项目经理部及施工队人员对该路口的行人、车辆进行疏散,防止灾害扩大。朱尚飞接到事件报告后立即拨打燃气公司电话,通知关闭该段天然气管道气阀,并电话联系消防、供电公司、公安、急救、保险公司等相关单位。接到事件报告后,市政府分管领导第一时间组织市城市管理局、市应急管理局、市住建局、市消防救援支队、市公安局交警支队、抚州供电公司、华润燃气公司、抚州市城市建设集团有限公司以及抚州高新区管委会等单位力量赶赴现场进行事件处置。市城市管理局、市应急管理局、市住建局、抚州高新区管委会及抚州市城市建设集团有限公司等单位主要领导第一时间赶赴现场,全程指导、协调事件处置工作。市城市管理局组织综合执法力量到达事发位置维护现场秩序,主动协助抚州市城市建设集团有限公司调配应急物资设备,增派水车进一步保障现场消防用水;市公安局交警支队及时对现场相关路段进行临时管制,制定交通疏导方案,并在主要路口进行交通引导;市消防救援支队接警后立即赶赴现场灭火,直至现场火灾隐患被彻底消除;华润燃气公司对事发现场燃气管道进行关闭处理;抚州供电公司采取临时断电措施,并积极与项目经理部相关人员对接,了解掌握现场情况,制定抢修方案;抚州市城市建设集团有限公司紧急调运围挡、水马、爆闪灯、反光背心、安全帽等设施设备,用于现场管控。18时40分许事件得到全面控制。10月6日早上5时华润燃气公司开始进行现场维修,8时许恢复正常通气,10时许恢复正常交通通行。三、事件原因分析(一)事件直接原因江西赣东路桥有限公司王安石大道改造项目经理部技术员娄磊凡违章指挥,在燃气管道控制范围内未采取人工探挖查明地下管线分布;在管线不明的情况下指挥操作员古亚斌作业。古亚斌自身安全意识淡薄,在当天无钢板桩施工计划且在明知周边有燃气管线情况下,违规进行钢板桩打桩作业,致使燃气中压管网破损起火。(二)间接原因1.项目经理部安全管理有漏洞。王安石大道改造项目经理部安全管理制度不健全,日常管理有缺位,作业指令传达不通畅、不到位,项目经理部管理人员未严格执行在地下管线周边作业安全技术规程。一是挂点领导杨瑞辉对娄磊凡安全教育有差距,娄磊凡在组织古亚斌进行施工过程中安全意识淡薄,风险隐患排查不到位。二是项目现场负责人黎斌对娄磊凡管理不到位,娄磊凡在未经同意的情况下擅自安排古亚斌进行施工作业。三是项目现场负责人黎斌及安全员周宇萌工作责任心不强,当天下午未进行现场检查,未及时发现并制止古亚斌冒险打桩作业。四是项目安全员周宇萌对打桩作业人员古亚斌安全教育有差距,古亚斌在打桩施工作业中安全意识淡薄。2.安全教育不到位。江西金威荣建筑工程有限公司未建立本单位安全生产规章制度,企业安全意识淡薄,未对古亚辉进行安全教育培训。项目经理部对钢板桩班组等作业人员安全教育和安全技术交底流于形式。3.监理履职不到位。抚州博信公路工程监理有限公司履行监理职责不到位,在重点时间段对重点工程重点部位疏于监管。派驻在王安石大道改造项目总监代表官水根、监理员丁铁达安全意识淡薄,工作责任心不强,当天下午未到现场进行检查,未发现并制止古亚斌冒险打桩作业。(三)其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为故意的可能。四、事件暴露出的主要问题(一)抚州市城市建设集团有限公司。对下属江西赣东路桥建设集团有限公司、抚州博信公路工程监理有限公司、抚州市市政投资建设有限公司等企业日常管理不到位。(二)江西赣东路桥建设集团有限公司。对王安石大道改造项目经理部管理不到位;王安石大道改造项目经理部安全管理制度不健全,日常管理有缺位,作业指令传达不通畅、不到位,项目经理部管理人员未严格执行在地下管线周边作业安全技术规程。(三)抚州博信公路工程监理有限公司。公司对派驻项目监理人员管理有差距;派驻在王安石大道改造项目的项目总监及监理员履行监理职责不到位。(四)抚州市市政投资建设有限公司。派驻在王安石大道改造项目现场管理人员履行项目监管不到位。(五)江西金威荣建筑工程有限公司。未建立事故隐患排查治理制度及安全风险分级管控制度,未对古亚辉进行安全教育培训。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)建议追责问责人员1.抚州市城市建设集团有限公司相关人员(1)陈宇。中共党员,市城建集团党委委员、副总经理、赣东路桥董事长陈宇对项目经理部未建立健全安全生产管理体系问题失察。对此,陈宇同志负重要领导责任。2.江西赣东路桥建设集团有限公司相关人员(1)邱金亮。中共党员,江西赣东路桥建设集团有限公司总经理,对王安石大道改造项目未建立健全安全生产管理体系问题失察。对此,邱金亮同志负重要领导责任。(2)杨瑞辉。中共党员,赣东路桥公司支委委员、总经理助理,为王安石大道改造工程挂点领导,未能督促项目经理部建立健全安全生产管理体系,未能及时发现项目存在的各种安全问题,督促落实各级安全管理人员主体职责。对此,杨瑞辉同志负主要领导责任。(3)黎斌。中共党员,江西赣东路桥建设集团有限公司办公室主任、王安石大道改造工程项目现场负责人,全面负责项目建设过程中各项安全生产工作,项目部无有效安全生产管理措施、各级人员安全责任落实不到位、现场安全管控不到位,严重失管失察。对此,黎斌同志负直接责任。(4)朱尚飞。中共预备党员,江西赣东路桥建设集团有限公司职工、王安石大道改造工程项目质量员,负责施工组织设计的质量保证措施的实施,组织建立各级质量保证体系,对施工现场进行质量和技术指导,未按要求编制燃气管道专项安全施工方案,对现场进行技术指导。对此,朱尚飞同志负直接责任。3.抚州博信公路工程监理有限公司相关人员(1)封浪。中共党员,抚州博信公路工程监理有限公司党支部书记、董事长,对王安石大道改造项目总监代表官水根及监理员丁铁达履行监理职责不到位问题失察。对此,封浪同志负重要领导责任。(2)李永辉。中共党员,抚州博信公路工程监理有限公司党支委委员、总经理,对王安石大道改造项目总监代表官水根及监理员丁铁达履行监理职责不到位问题失察。对此,李永辉同志负重要领导责任。(3)官水根。中共党员,抚州博信公路工程监理有限公司党支委委员、副总经理,总监代表,分管王安石大道改造工程施工监理项目,履行项目现场监理负责人职责不到位。对此,官水根同志负主要领导责任。4.抚州市市政投资建设有限公司相关人员(1)吴志鹏。中共党员,抚州市市政投资建设有限公司党支部书记、董事长、总经理,对王安石大道改造项目现场管理人员履行项目监管不到位问题失察。对此,吴志鹏同志负重要领导责任。(2)杨俊。中共党员,抚州市市政投资建设有限公司党支部副书记、副总经理,分管王安石大道改造工程,未能督促该项目落实各项安全生产措施,未健全燃气管道等施工作业外联机制。对此,杨俊同志负主要领导责任。(3)杨勉。群众,抚州市市政投资建设有限公司科员,王安石大道改造项目现场管理人员,对项目监管不到位,对监理、施工单位存在的各种安全问题未能及时发现并督促相关责任单位整改闭环。对此,杨勉负直接责任。对在事故调查过程中发现以上人员履职方面存在的问题线索及相关材料移交市纪委市监委,由市纪委市监委进行处理。(二)建议由抚州市城市建设集团有限公司处理人员。1.江西赣东路桥建设集团有限公司相关人员(1)娄磊凡。群众,抚州利他劳务派遣公司派遣至江西赣东路桥建设集团有限公司员工、王安石大道改造工程项目技术员,未指导现场施工人员按要求安全标准进行操作。对此,娄磊凡负直接责任。(2)纪凯明。群众,江西赣东路桥建设集团有限公司临聘人员、王安石大道改造工程项目技术员,负责管区内施工现场巡查工作,因安全巡查不到位。对此,纪凯明负直接责任。(3)姚海文。群众,江西赣东路桥建设集团有限公司临聘人员、王安石大道改造工程项目技术员,负责管区内安全生产工作,指导现场施工人员按要求安全标准进行操作。因交接流程不规范,交接工作不到位。对此,姚海文负直接责任。(4)周宇萌。群众,抚州利他劳务派遣公司派遣至江西赣东路桥建设集团有限公司员工、王安石大道改造工程项目安全员,对打桩作业人员古亚斌安全教育有差距。对此,周宇萌负直接责任。2.抚州博信公路工程监理有限公司相关人员(1)丁铁达。群众,抚州博信公路工程监理有限公司临聘人员、王安石大道改造工程现场监理员,履行项目现场监理员职责不到位。对此,丁铁达负直接责任。对在事故调查过程中发现以上人员履职方面存在的问题线索及相关材料移交抚州市城市建设集团有限公司,由抚州市城市建设集团有限公司按照内部规定进行处理。(三)对责任单位的行政处罚建议江西金威荣建筑工程有限公司,未建立事故隐患排查治理制度及安全风险分级管控制度,未对古亚辉进行安全教育培训,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条,对事件发生负有重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百零一条,建议由抚州市应急管理局依法给予行政处罚。(四)其他处理建议1.责成抚州市城市建设集团有限公司就抚州高新“10·5”王安石大道改造工程燃气泄漏事件一事向市政府作深刻书面检查并切实整改。2.责成江西赣东路桥建设集团有限公司、抚州博信公路工程监理有限公司、抚州市市政投资建设有限公司就抚州高新“10·5”王安石大道改造工程燃气泄漏事件一事向抚州市城市建设集团有限公司作深刻书面检查并切实整改。六、事件防范和整改措施(一)建议城建集团公司深刻吸取教训,举一反三抓好在建工程安全生产。一是要树牢安全发展理念,强化隐患排查治理。抚州市城市建设集团有限公司要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、重要指示批示精神和省委省政府、市委市政府决策部署,始终树牢“人民至上、生命至上”理念,切实把“安全生产重大事故隐患专项排查整治2023行动”工作抓实抓细

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