胫骨平台骨折 (2)课件

胫骨平台骨折胫骨平台骨折(2)定义胫骨近端骨折的一种累及关节面影响膝关节的力线、稳定、活动胫骨平台骨折(2)外科解剖内侧平台大而凹陷外侧平台小而凸起－注意放置螺钉方向胫骨节结－髌腱附着点Gerdy’s节结－髂胫束附着点－设计手术切口内侧髁（关节面）坚固－多见外侧平台骨折（塌陷、粉碎）－内侧平台骨折暴力大（整块）胫骨平台骨折(2)流行病学占所有骨折的1％（老年骨折的8％）55％～70％外侧平台10％～23％内侧平台10％～30％双侧平台胫骨平台骨折(2)损伤机制内外翻合并轴向暴力骨折部位与膝关节伸屈程度相关青壮年－劈裂骨折老年－塌陷骨折单纯劈裂或塌陷骨折－低能量损伤胫骨平台骨折(2)诊断胫骨平台骨折(2)症状体征肿胀、疼痛、不能负重张力性水疱、室间隔综合症、韧带撕裂、神经血管损伤－高能量损伤内侧平台骨折、双侧平台骨折、累及干骺端骨折－高能量损伤注意伴随损伤胫骨平台骨折(2)体检疼痛－主动、被动活动受限密切注意－压痛部位、膝关节力线、软组织套状况、间室张力、周围脉搏（腘动脉、足背动脉）、下肢神经功能（腓总神经）胫骨平台骨折(2)影像学检查胫骨平台骨折(2)X线前后位、侧位内旋40度斜位－外侧髁外旋40度斜位－内侧髁牵引位摄片－排除骨片重叠、力线不正胫骨平台骨折(2)CTCT三维重建（牵引位）－精确揭示累及关节面的程度范围26％手术方案的改变（入路、经皮螺钉方向、外固定支架放置）JOrthopTrauma1997;11:484–489胫骨平台骨折(2)MRI揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）对于骨折描述的精确性等同CT,对于软组织诊断优于CT

AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560胫骨平台骨折(2)血管造影高能量骨折（SchatzkerIVVVI）简单骨折伴难以解释的室间隔综合症腘动脉、足背动脉消失胫骨平台骨折(2)分型胫骨平台骨折(2)AO/ASIF分型麻烦、难记－放弃胫骨平台骨折(2)Schatzker分型

胫骨平台骨折(2)Schatzker分型低能量骨折类型I－外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损伤II－外侧平台劈裂塌陷，>40岁（软骨下骨脆弱）III－外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主，外侧、后侧塌陷不稳定胫骨平台骨折(2)Schatzker分型高能量骨折类型IV－内侧平台，内翻轴向暴力，常伴韧带、血管神经损伤V－双髁骨折，注意血管神经损伤的评估VI－双髁骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤胫骨平台骨折(2)SchatzkerIIIV软组织伴随伤最常见－II内侧副韧带撕裂－IV内侧半月板损伤JOrthopTrauma1994;8:183–188胫骨平台骨折(2)治疗计划动态的个性化治疗移位、粉碎程度软组织损伤范围血管神经损伤骨松程度多发伤胫骨平台骨折(2)治疗原则Schatzker

平台骨折致关节不稳－ORIF获得解剖复位，必须ORIF解剖复位,稳定固定是关节软骨再生的前提有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动胫骨平台骨折(2)保守治疗无法解剖复位

指征－不完全或无移位骨折－轻度移位稳定的外侧平台骨折－不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）－全身状况差－伴脊髓损伤－III度开发骨折－骨折伴感染－经验不足，器械不良方法－铰链式膝关节支具－踝上胫骨远端牵引目的－恢复力线、早期活动要求－内外翻不稳<5和10度－额状面力线畸形<7度（与健侧对比）－经常随访，随时调整胫骨平台骨折(2)手术治疗绝对指征－开放骨折－伴间室综合症－伴血管神经损伤相对指征－不稳定的外侧平台骨折－移位的内侧平台骨折－移位的双髁骨折胫骨平台骨折(2)手术时机即刻－开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快－移位、不稳定骨折－多发骨折

软组织条件、全身状况、经验工具允许延迟－高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱方法－抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）胫骨平台骨折(2)术前计划X线、CT、MRI牵引复位后X线、CT对照位X线、CT—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量胫骨平台骨折(2)手术入路胫骨平台骨折(2)平卧、透光床、C臂机胫骨平台骨折(2)外侧髌旁直切口－最常用切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄）半月板下打开关节撕裂半月板应缝合而不是切除不要直接位于钢板螺钉表面胫骨平台骨折(2)辅助后内侧切口－双髁骨折鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘胫骨平台骨折(2)手术技巧胫骨平台骨折(2)SchatzkerICRIF－空心钉技术－必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术－劈裂远端粉碎胫骨平台骨折(2)SchatzkerIIORIF－空心钉、钢板－半月板下暴露关节－开书、开窗技术－关节镜－植骨胫骨平台骨折(2)SchatzkerIV低能量损伤－CRIF高能量损伤－ORIF

－注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）－后内侧切口胫骨平台骨折(2)SchatzkerVVI轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折常伴血管神经损伤，室间隔综合症术前必须牵引位的X线、CT、MRI双切口、双钢板先内后外胫骨平台骨折(2)软组织损伤严重胫骨平台骨折(2)间接复位技术股骨牵开器复位－韧带复位“开窗”顶推技术胫骨平台骨折(2)伴随伤胫骨平台骨折(2)血管损伤SchatzkerIVVVI骨折症状体征－脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血、室间隔综合症诊断－血管造影－有脉、损伤时间短－骨折断端复位固定－血管损伤严重，>6小时－首先重建循环，前提：外固定架迅速恢复下肢力线和稳定－切开各间室的筋膜胫骨平台骨折(2)韧带损伤>1/3平台骨折OrthopRev1994;23:149–154MRI、关节镜、应力试验一期重建?

－难度大、手术时间长、术后感染、关节僵硬二期重建－铰链支架－持续不稳，骨折愈合取内固定时重建

胫骨平台骨折(2)术后处理抗菌素、引流、抬高、CPM低能量损伤－4~8周非负重至骨折愈合（X线）－4~6周部分负重－3月后完全负重高能量损伤－个体化－视软组织、骨折愈合情况而定－一般3月后负重胫骨平台骨折(2)并发症感染－软组织精确评估，适时手术－骨膜外暴露，全厚皮瓣技术骨不连－少见，SchatzkerVI干骺端创伤性骨关节炎－关节面、力线、稳定性关节僵硬－骨折后膝关节制动3～4周，永久性僵硬－解剖复位、稳定固定、早期锻炼胫骨平台骨折(2)影响预后因素关节面塌陷的程度髁分离的程度干骺端粉碎的程度