王秋萍-5-21济南儿童鼻病课件

王秋萍南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心儿童上-下气道炎症性疾病对“同一气道同一疾病〞的再思考2021/2021ARIA变应性鼻炎以及对哮喘的影响AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma，2021日本/2021美国AR指南南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心对“同一气道同一疾病〞的再思考2021GINA——AS定义：哮喘由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构 细胞〔如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒 细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分 (cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病2021GINA——大量证据显示哮喘具有异质性2021GINA——AS定义：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为 特征〔伴不同根底疾病过程，存不同“哮喘表型〞〕2021GINA——AS定义：是多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道病症如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心对“同一气道同一疾病〞的再思考AS定义哮喘是种多因素疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道病症如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限AR单因素AS多因素探讨共性问题MDT+精准治疗同一气道同一疾病鼻炎(AR+NAR)多因素巨大奉献精准医疗〔PrecisionMedicine〕是以个体化医疗为根底，将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的方法南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心儿童上下气道炎症重叠性疾病粘滞病66%-100%〔本研究/欧洲〕与哮喘重叠鼻部炎症的患病率成年哮喘患者中10%-

20%，伴息肉可达30%～40%纤毛不动综合征中耳炎扁桃体炎腺样体肥大鼻炎、鼻窦炎儿科最常见的耳鼻喉疾病30%伴哮喘哮喘的患病率40%ShazoRD，SwainRE.Diagnosticcriteriafor

Allergicfungalsinusitis.JAllergyClinImmunol，1995，约占总人口的5%，40%有哮喘病史ManningSCetal.Evidenceof

IgE-mediated

hypersensitivity

in

allergic

fungal

sinusitis.Laryngoscope，1993，103：717-72175％-80％哮喘伴鼻窦炎中华哮喘杂志２０１２年４月第６卷第２期上下气道慢性炎症性疾病关系密切NARES

(EOS增高性NAR)EOS性慢性鼻-鼻窦炎〔伴息肉〕变应性、非变应性鼻炎变应性真菌性鼻-鼻窦炎鼻息肉病阿司匹林不耐受三联征南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心变应性鼻炎南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心过敏原进入鼻腔引起了鼻粘膜，由IgE诱导的EOS为主的变应性炎症什么是变应性鼻炎？螨虫90%钟南山2021中国主要的过敏原是什么？南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心首先是基因的因素父母一方有变应性疾病，孩子过敏的风险约20~40％父母双方同时有变应性疾病，孩子过敏的风险达50~70％其次是环境因素反复接触致敏原〔过敏原激发〕再次是自身免疫系统不完善的因素自身免疫系统开展不平衡

卫生学说人为什么会得AR？南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心疑点一：卫生环境、经济条件改善变应性鼻炎和哮喘发病逐年增加疑点二：孩子来自大家庭、早期入托、曾感染结核和麻疹…发病率低Th2Th1随母体出生后为什么越干净AR发病率越高？请让孩子接触各种环境!!卫生学说南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心ARIA2021变应性鼻炎诊断依据典型的过敏病症病史〔鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒〕〔四天/四周间歇/持续轻/中-重〕与其一致的诊断性检测结果变应性

鼻炎？非变应性鼻炎？实验室检查〔ARIA〕过敏原皮肤试验阳性〔阳性率大约80-85%〕过敏原皮肤试验阴性AR确实定诊断喷嚏鼻痒水涕鼻塞粘膜苍白

粘膜水肿鼻痒眼痒喷嚏流涕流泪鼻塞南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心AGAR2021指南的看法鼻炎哮喘间的关系鼻炎、哮喘发病率鼻炎世界AR10~40%中国AR:11%哮喘全球>3亿中国>1亿流行病学鼻炎伴哮喘20~40%哮喘伴鼻5炎28%~8%临床危害鼻炎增加哮喘发病风险哮喘发病率、急诊率

难治、难控为什么AR应引起高度重视？鼻炎不控制哮喘难控制！！南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心儿童单纯AR对下气道的影响南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心检测项目气道检测项目周围血Eos%血清总IgEeNO诱导痰EOS支气管激发试验观察12周观察点:0、4、8、12周血Eos(%)血总IgE(KU/L)结果：儿童AR组外周血EOS比例和总IgE均高于对照组呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心儿童-单纯鼻炎下气道受何影响?检测项目气道检测项目周血Eos%血清总IgEeNO诱导痰EOS支气管激发试阳性观察12周观察点:0、4、8、12周诱导痰Eos(%)eNO(ppb)结果：儿童AR诱导痰EOS比例和eNO均高于对照组呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心儿童-单纯鼻炎下气道受何影响?呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心成人单纯支气管哮喘鼻部检测异常的发生率单纯哮喘199例鼻阻力异常

鼻灌洗EOS异常鼻激发异常单纯哮喘Ctrl单纯哮喘Ctrl单纯哮喘Ctrl76/199=38.19%4/2763/199=31.65%2/4040/199=20.106/27结果：单纯支气管哮喘患者鼻部异常的发生率约89%注：上述一项异常视为异常控制鼻部炎症下气道炎症可改善吗？12实验组布地奈德鼻喷64μg,1puffbid对照组抚慰剂1puffbid12成人〔AR〕

儿童(AR)实验组布地奈德鼻喷+鼻腔生理盐水冲洗对照组抚慰剂+鼻腔生理盐水冲洗随机、双盲、平行、抚慰剂对照临床试验控制鼻部炎症下气道可获改善？儿童入组标准：1、既往无哮喘病史并符合以下条件之一1〕诱导痰细胞学分类EOS比例＞2.5%2〕eNO＞20ppb实验组29例对照组27例实验组30例对照组25例呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心检测项目气道检测项目周血Eos%血清总IgEeNO诱导痰EOS支气管激发试验观察12周观察点:0、4、8、12周结果：12周INCS鼻部治疗

可以

改善eNO的水平儿童控制鼻部炎症下气道可获改善？呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心检测项目气道检测项目周血Eos%血清总IgEeNO诱导痰EOS支气管激发试验观察12周观察点:0、4、8、12周EOS阳性率实验组对照组基线65.50%66.70%4周27.60%66.70%12周17.20%

55.60%结果：4周INCS治疗可显著降低

诱导痰中EOS阳性率儿童控制鼻部炎症下气道可获改善？呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心AR治疗的目标是什么？AR的疗效评估标准：由“治愈〞修订为“控制〞控制的标准是什么？控制的标准用药2-4周后TNS的VAS评分≥5并且能持续好转呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心AR治疗方案的个体化单纯持续性中-重度变应性鼻炎〔螨++++〕根本治疗方案冲洗鼻腔内舒拿1喷1-2次/日〔病症控制后每三个月递减〕开瑞坦10mg(6天)鼻痒、喷嚏严重开瑞坦延至20天或至病症完全消失鼻塞严重减充血剂<7天〔雷考对鼻塞有效〕顺尔宁10mg1个月病症及体征严重、嗅觉减退强的松20-30mg1/晨8:00X3-7天检查指标异常：eNO/EOS/小气道顺尔宁10mg〔1-3个月〕小气道明显异常—建议脱敏治疗反复咳嗽、哮喘难控止咳、普米克令舒、信必可个体化治疗方案呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心鼻炎病症确定变应原确定炎症程度抗炎治疗首选确诊为持续性AR〔螨虫〕病人教育！抗炎疗效不佳或治疗失败伴有气道炎性疾病激素耐受有家族变应性疾病炎症程度评估特异性免疫治疗皮下>舌下好于不做特异性免疫治疗选择的时机？疗效不佳不能减量慢性咳嗽、哮喘等父、母〔>50%〕、父+母〔>80%〕鼻部炎症：EOS(鼻涂片、灌洗)气道炎症：FENO、诱导痰EOS免疫系统：血IgE、血EOS嗜酸细胞低是信号之一〔血+分泌物〕呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心项目正常值鼻与气道检测项目FeNO25ppb支气管激发试验FEV1较基础值下降≥20％为阳性小气道指标MMEF、MEF75、MEF5、MEF25诱导痰EOS2.5%鼻分泌物图片EOS<5%ACT评分（哮喘控制测试）<20未控制，20-24部分控制，25完全控制AQLQ（哮喘生活质量评分）总分224【1】DweikRA,BoggsPB,ErzurumSCetal.AnofficialATSclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(FENO)forclinicalapplications.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine2021;184:602-615.【2】QuirceS,LemiereC,deBlayF,etal.Noninvasivemethodsforassessmentofairwayinflammationinoccupationalsettings.Allergy.2021.65(4):445-58.【3】CrapoRO,CasaburiR,CoatesAL,etal.Guidelinesformethacholineandexercisechallengetesting-1999.ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietywasadoptedbytheATSBoardofDirectors.AmJRespirCritCareMed,2000,161(1):309-329.AR炎症程度、疗效、停药的参考指标变应性鼻炎-哮喘综合征病〔CARAS〕COMBINEDALLERGICRHINITISANDASTHMASYNDROME,CARAS定义：同时发生的临床或亚临床的上呼吸道和下呼吸道的I型变态反响CARAS主要特征：兼具变应性鼻炎和哮喘病症。局部患者可能伴发其它变应性的疾病如:结膜炎、咽炎、湿疹、药物过敏等病理学特征：包括上-下呼吸道的全气道以肥大细胞反响、嗜酸性粒细胞和T细胞浸润为主，伴巨噬细胞、上皮细胞参与调节的气道变应性炎症南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心CARAS联合评估项目评价指标正常值全身评价血SIgE预测哮喘发生的风险血EOS免疫系统炎症反应诊断及变应性反应程度SPT/TIgE（5岁以下）阳性程度（++——++++）、TIgE含量特异性变应原鼻粘膜激发补充诊断鼻部功能鼻炎症程度合并评估鼻分泌物涂片EOS计数<5%鼻粘膜激发试验鼻粘膜炎症程度、疗效评估重要指标NNO鼻部炎症程度、疗效评估鼻窦CT正常听力学检查（儿童）气道功能炎症程度其它疾病评估支气管激发试验阴性诱导痰EOS<2.5%肺功能（小气道指标）FEV1较基础值下降≥20％为阳性支气管舒张试验阴性FENO(eNO)成人<25ppb儿童<20ppb（炎症评估）胸片正常疾病程度及疗效评分ACT评分（哮喘控制评价）<20未控制，20-24部分控制，25完全控制AQLQ（哮喘生活质量评分）总分224TNS的VAS评分≥5并且能持续好转【1】DweikRA,BoggsPB,ErzurumSCetal.AnofficialATSclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(eNO)forclinicalapplications.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine2021;184:602-615.【2】QuirceS,LemiereC,deBlayF,etal.Noninvasivemethodsforassessmentofairwayinflammationinoccupationalsettings.Allergy.2021.65(4):445-58.【3】CrapoRO,CasaburiR,CoatesAL,etal.Guidelinesformethacholineandexercisechallengetesting-1999.ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietywasadoptedbytheATSBoardofDirectors.AmJRespirCritCareMed,2000,161(1):309-329.南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心CARAS联合治疗方案及个体化哮喘根本治疗方案ICS+ß2受体拮抗〔信必可〕2吸/次2次/日X3个月,控制后(据检查)每三个月递减顺尔宁X3个月顺尔宁减充血剂<7天强的松30mg-7天〔成人〕顺尔宁、止咳、令舒雾化嗅觉减退伴随病的治疗咳嗽鼻窦炎、渗出性中耳炎、腺样体肥大、咽喉返流、呼吸睡眠障碍、结膜炎、特应性皮炎、呼吸系统其它疾病鼻塞严重鼻痒喷嚏开瑞坦延至病症完全消失病症治疗检查异常肺功能FENO鼻EOS气道EOS激发试验痰多普米克令舒雾化治疗持续的时间是关键建议做脱敏治疗儿童应早做个体化治疗方案南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心如何提高AR患者治疗的依从性？患者因素南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心患者教育是重中之重制定执行治疗方案南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心答疑内容AR的本质及影响？AR为什么要长期甚至终生治疗？抗炎治疗？脱敏治疗？鼻用激素长期用的副作用？如何理解没病症了病没好？减少致敏原接触的方法？如何不忘记治疗？AR能治愈吗？如何提高治疗的依从性？南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心跨内皮迁移Th0APC嗜酸性粒细胞单核细胞巨噬细胞神经C血管内皮C炎症介质粘附因子myofibroblast答：AR能治愈吗？为什么长期甚至终生治疗上皮细胞中性粒细胞平滑肌C成纤维C嗜碱性粒肥大细胞B骨髓诱导趋化因子细胞因子Th1Th2LI-4NO激活转录因子嗜酸性粒细胞调节Th2细胞分化病因持续存在炎症持续状态治疗长期甚至终生南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心答：鼻用糖皮质激素有全身副作用吗？RobertsG,etal.Allergy.2021;68(9):1102-1116.AR治疗鼻用激素——(推荐等级A)不影响儿童生长速率鼻中隔穿孔和鼻出血，目前尚无这方面的系统文献不影响老年人白内障，股骨头2021日本变应性鼻炎指南2021AAO-HNS临床实践指南2002、2021、2021ARIA指南南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心患者因素炎症持续状态

最低的维持量40%60%冰山理论答：为什么无病症了但病没好？南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心患者因素如何不忘用药？——将药放在牙缸答：如何正确用药？——左手喷右鼻、右手喷左鼻答：如何正确洗鼻子？——温生理盐水、放松、勿用力南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心腺样体肥大南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心腺样体及比邻关系鼓膜耳咽管扁桃体腺样体鼻腔、鼻窦相关病变应性鼻炎非变应性鼻炎慢性鼻窦炎共存病腺样体肥大的共存病、相关病腺样体渗出性中耳炎UACSOSAHS言语不清、发育不良、学习障碍哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染〔多窦、全窦〕扁桃体炎、腺样体面容、咽喉反流南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心发生开展：胚胎4个月，6岁到达最大，14-15岁缩到成人鼻内镜检查：鼻咽部阻塞临床病症：鼻塞、鼾声、睡眠不宁、流鼻涕腺样体肥大的诊断诊断：鼻塞+腺样体肥大〔鼻内镜and/orCT〕南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心腺样体肥大的病情评估鼻塞：睡眠张口呼吸打鼾、睡眠不宁注意力：多动、心不在焉PSG：异常程度〔血氧饱和度〕气道炎症：难控治疗效果评估严重程度评估鼻塞：睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁PSG：必要时南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心腺样体肥大的治疗方案南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心药物治疗方案3个月保守治疗评估疗效PSG〔必要时〕温生理盐水〔生理海水〕2/日内舒拿1喷1-2次/晨X3个月抗生素<2周顺尔宁3个月南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心鼻用激素抗生素冲洗鼻腔协同抗炎睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁研究目标：系统的回忆鼻用激素治疗儿童腺样体肥大对儿童鼻塞病症的改善资料来源MEDLINE〔1951年至2021年〕研究结果：7项研究共493例。〔采用病症评分和光纤鼻咽镜检查测量〕 其中6项研究说明鼻用激素〔糠，倍氯米松，氟尼缩松〕 显著改善鼻塞的病症和降低腺样体大小副作用评估：长期持续保持较低的维持治疗，治疗的平安性和耐受性良好结论：鼻用激素能显著改善腺样体肥大儿童鼻塞病症，与腺样体减小有关鼻激素治疗腺样体肥大引起的鼻塞：有效吗？OtolaryngolHeadNeckSurg.2021Feb;140(2).南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大：有依据吗？2004年Goldbart研究发现儿童腺样体组织中有白三烯受体表达认为：白三烯是影响儿童腺样体增生的重要因素建议：使用白三烯拮抗剂可以改善病症GoldbartAD，etal.Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126:13–18.南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大：有效吗？研究目标：了解白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大的疗效研究方法：对24例与腺样体增值有关的OSAHS儿童，

为期16周单独服用白三烯拮抗剂治疗的研究研究结果：可以显著改善多道睡眠监测指标研究结论：单独或联合糖皮质激素可缩小腺样体体积GoldbartAD，etal.Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126:13–18.南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心慢性鼻-鼻窦炎南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心主要相关指南2021——2021涉及到儿童鼻窦炎的指南南京总院耳鼻咽喉头颈外科中心咽喉气道反流性疾病诊治中心无喷嚏、鼻痒眼痒

伴有清嗓子或咳嗽临床信息：脓鼻涕

鼻塞?PCRS的诊断确定诊断：CT检查1、CT是鼻窦炎诊断的