临床诊断治疗工作道德

第七幸临床企新治疗工作道德

国考伦理考教研蜜

200^3

重点内

容

1、问诊工作中的道德要求

2、体格检查工作中的道德

3、辅助检查工作道德

4、药物治疗工作道德

5、手术治疗的道德要求

第一节

临床金澹工作的道榛特点

与道德原则

现代医学模式转变与医学道德

发展

I现代限学模灰：

■即生物一心理一社会医学模式。

使医疗工作变成已经不是单一的

医疗上的问题。如果把人看成生

物的人而不是放在社会中来看,

医疗工作也不可能做好。

■对临床医疗服务提出了更高的道

德要求。

■在医学模式由生物医学模式转变为

生物一心理一社会医学模式的大

环境下，以往的以疾病为中心的医

护关系正向以病人为中心、以健康

为目的的服务关系转变；

■护理工作也一改以疾病为中心的功

能制护理为以病人为中心的整体护

理。

医学模式的样变：

■促使医术和医德达成了新的统一

O

传统国考槌惆窿3亿木、无德系眼。

实险倒号横惆林木对人的士牛与值康的作

用O

新版等蝶式微惆复技于眼橇层眼木的就r

■幅医德内容更加丰富和完善。

系低生整扁人的士理，美美整扁人的

♦0理和

临床断断澹疗是强疗机

构和医务人员履行其职业责

任和实现其社会价值的主要

手段之一，任何临床断断治

疗措卷的制订和执行都不仅

仅是纯粹技术的展示，同时

也包含着更重要的道德•仁乃

溶》O

二、临床诊治工作的道德特

II点__________

I-------------------------------------

■既关注疾病，又要重视病人

■既要发挥医务人员的主导性，又要调动

病人的主体性

■既要维护患者的利益，又要兼顾社会公

益

■既要开展躯体疾病服务，又要开展心理

和社会服务

三、临床晓治工作的基本伦理原

&则

十

■及时原则

■准确原则

■有效原则

■择优原则

刚才的视频中

9

医生履行了那

些

原则而忽视了

哪

些方面？

第二节：临床断新工作中的道德

要求

疾病的诊断是医生通过采集

病史，体格检查以及各种辅助检查

收集病人的病情资料，然后将资料

进行整理，分析和归纳，从而做出

概括性判口-------

一、询问病史的道德要求

同诊，是病人到医疗机构就医

的第一个环节，会形成对医疗机构

、医务人员的第一印象。因此，能

否取得齐全、可靠的病史资料，关

系到其他诊断治疗方案的正确方向

,关系着疾病的正确诊断，同时更

关系着医患关系能否健康发展

一、询问病史的道彳惠要求

举止端庄:反映了医务

人员具有良好的教育和

渊博的知识以及高尚的

品德

态度热情：可以让病痛

中的病人如沐春风，顿

时对医生、医院产生强

烈的信任感

询问病史的道德要求

全神贯注：体现医

生对病人病情的重

视，对病人人格的

尊重

语言得当：通俗易

懂，便于交流，恰

当的表述，亲切的

语调都是医务人员

扎实的语言功底。

询问焉史的道德要求

听

正

确

引

导

耐

心

倾

二、体格检查的道德要求

体格检查是医生运用自己的

感官和简便的诊断工具对病人的

身体状况进行检查的方法。中医

体检包括望、闻、问、切，而西

医包括望、触、叩、听

体辂桧圭中的造橇要求

认

真

仔

全

细

面

系

统

体招检击中的遣德要靠

关

心

减

体

少

贴

痛

体希检衣中的遣橇要求

4■意者2正无多

陈X，40岁，农民。

阑尾炎收入某县医院，普外总住院医师检查

了患者的右下腹，认为急性阑尾炎诊断无疑，并

给手术室开了手术通知单。术前，该医生让在该

病房实习的学生检查病人，并要求在术后完成大

病历。几个实习生通过问病史和体检，发现病人

先上腹痛后转移至右下腹，且右下腹有轻度压痛

和反跳痛，这些都象急性阑尾炎的征象。但是,

现在病人除右下腹痛以外，上腹仍有些疼痛，而

且上腹有轻度压痛和肌紧张，追问病人有胃病史

,故而更象胃穿孔。学生将此看法报告给总住院

医师。然而，总住院医师没有复查病人便说：“

阑尾炎我见多了，诊断没有问题，准备上手术巴

!”无奈，两个实习医生随他上手术台，其余在

■手术右下腹切口暴露出阑尾炎，发现阑尾充血,

同时还发现肠管间有一些食靡，证实了学生的怀

疑是正确的。于是，切除阑尾并清洗腹腔后关腹

,然后又在上腹切口暴露出胃，发现胃的后部有

一个穿孔，总住院医师仅将穿孔缝合，清洗后关

腹。手术后，总住院医师领导学生对该病例进行

讨论时说：“病人先有胃穿孔，食靡从穿孔流到

右下腹，由于化学刺激导致阑尾发炎，患者虽有

胃穿孔，但阑尾炎的诊断并没有错。

■你认为总住院医师的行为有无问题,并进行伦理

分析。

t

A胃

腹直…

切

肌

口

阑尾切口，

（麦氏点

J小结:

■.1总住院医师的行为存在以下问题:①对门诊收

入病房的病人没有仔细地询问病史和详细体检就

肯定了阑尾炎的诊断；②实习医生对阑尾炎的诊

断提出有理由的怀疑时，他没有进行复查就凭经

验否定了学生的意见；⑨术中发现胃穿孔仅予以

缝合，有复发的可能；团术后在事实面前不得不

承认胃穿孔的诊断，但强调急性阑尾炎的诊断是

正确的。

从上述问题可以看出，总住院医师对病人

缺乏认真负责的精神，加之盲目自信造成误诊,

不但给病人增加了痛苦和经济负担，而且留下了

隐患。术后，由于虚荣心没有认真总结教训，也

是缺乏医德的表现。

三、辅助检查的道德要求

辅助检查包括实验室检

查和特殊检查，它是借助于化学

试剂、仪器设备及生物技术，对

疾病进行检查和辅助诊断的方法。

如三大常规检查、X射线检查、

心电图等

辅助检左工作中的道德

目项

正

确

立

知

情

同

意

尽

职

尽

责

琮合分析、切忌片面

*

健

窸

枭

阳

法

辛

等

读企：病人心头永久的伤

陈德秀，江西南充人,

87年因呕吐来医院治疗

,被怀疑怀孕而实行流

产，几周后因术后疼痛

又实行清宫术，致其出

现附件炎、盆腔炎等，

2002年子宫、

附件切除。期间住院26

次，1324天。

误诊：童年天空上的阴霾?

蒂

出

利

，

因

食

物

周

世

几

部

入

被

渗

肺

而

诊

院

医

“

确

为

髓

立

痹

孤

延

麻

过

而

管

”

通

胃

年

食

进8

。

根吩：引发原疗含司的火药

根吩：幸福家庭的杀手

刘娜，因怀孕期间不

适，到深圳市南山区计生服

务医院被化验“确诊”为得

了四种性病，致使家庭蒙上

了阴影。在治疗两天后，他

们听从朋友劝告来到其他大

医院检查，结果证明根本不

存在什么性病！在使用了对

胎儿不利的药物之后孩子还

健康吗？夫妻相互猜忌后的

感情还能复原吗？

误诊：生命不能承受之重

2004年12月，21岁

的来自江苏的清华土木工

程系学生张春鸣离开人世。

当他因剧烈腹泻在校医院

当作肠炎治疗了几个月，

直到自费到其他医院确诊

为肠癌。此时癌已经转移。

年轻的学子因为医院少数

医生的误诊而失去了生存

的机会，直到生命之花最

后凋谢。

钟南山虎士亲身体会族谈

敢于承认错误，实事求是，

总结教训，增强责任感是关

键

密。

卦道慕急兴息维达K辕

M。

H国生本余索网我囱

，*，

*

/

R

K

姓A方笔

N殿

前■

*

I

M生普长

。，，隼京

京来A翔型加处讨

■叫一

6

)

*

噌马囱黑奖祟*

喧做.

*

娄韩B型

粥笔也3

露I.IJ

■

冷马H生播密

田就云和

国4迪城

g率

皿。生故。

要爵世兴制生甘

削。玷与制

R

出露氟*马卬

&金以

何假黑耳急4珀处

曰屋：

*黄

小条苦息余.鼎

w

■咯

6也

博拿咪晶K隙瞭晶

■

^。

熄K生瓜长世勰置

出囱册

r

道欺型需弥■剧

。。魅■

H

*

您矍.

叱鼎r

(

长a

■

N

H

*

6恨泰氟垠根

秘照

X

*

国d县垠热

也g

*

诏型晶枷K智岑

,

虽两次B超检查，占位性病变的位Jt仍不能确

k，故进行查房讨论。在讨论时，一医生根据病

一，认为4典型的胆管炎症状，其炎症由结石别起

的多见，且患者20年前有胃大部切除易发生结石

,故占位性病变可能由结石所致；另有医生认为

占位性病变不能排除箍，故浅议行ERCP（内镜

下的胰胆管造影）检有。因患者发烧又等待了一

段时间做ERCP检查，但未成功。由于患者黄，i=1及

病情逐渐加重，故不得已行开腹探察。手术探索

证实为:1=1总管内结石、残余胆囊管结石。

在上述案例中你能看出什么JSIJ并对此进

9

行伦理分析。

小结:

床阶新主要依靠病史和体格检查，虽然有

啪r际甑查能起浜关作用，但也必须徐合病史和

体检确定断新。

上述亲例，医生有过分依赖辅助检查的倾向

,因而延误了一些手术时间，也增加了患者的痛

苦和经济负担，这不存合伦理学的有利原则和辅

助检查的有关道德要采。

现在，有些像床医生不重视临床基本功的训

练，片面的依赖化验和特殊检查，既不利于医生

的培养，也加重了患者的痛苦和经济负担，卷至

会贻误病人的治疗时机，应引起医务人员的需度

重视。

朝

包

密

小

壮

H

山

泉

长

妲

-杷

“芭

轶琳

党临冻澹疗中的伦理要求

在明确诊断的基础上，选择制定

恰当的治疗措施是能否治愈疾病、恢复

健康的关键环节。各种治疗方法的选择

和执行以及治疗的效果都与医务人员的

道德看密切关系。一般的疾病治疗方法

包括药物治疗、手术治疗、心理心疗、

康复治疗、营养治疗等。入

一、省物治疗的蓄德冏•&

药物治疗是医学上最古老最普

遍最常用的治疗方法。现代医学中

,药物的研究、开发、生产、销售

、临床应用都有一整套非常完备的

机制。药物的品种越来越多、疗效

越来越好、使用越来越安全，为临

床医生提供了广阔的应用空间。但

是，任何药物都有其双重性，即治

疗作用与毒副作用。

311名独量“蛙脚”之痛

♦:♦鹅峰县中营乡医院在1999年之前一直用

笨用尊作为注射漳塔,1999年湖北宿卫生

厅手丈伴以后才停止使用。

■I《湖北省卫生厅关于鹤峰县中营

,部分儿童患臀肌事缩症的情况报告

十^.有赤7一“平誉乡部分儿童患臀肌

事缩症是一种医疗行为的并发症，或

以笨甲尊作为常螺肌内注射的药物不

葭反应,而不是医疗机构造反医疗护

理常规所致的医疗事件。”

■家长们免将这一说法有些畲糊：“

医院没责任，那谁又该对我们的放子

负责呢？”

■外长跪求专家医港孩子

■j家长们说:“那几天，带球子

去检查和手术的家长人山人诲。湖

北疝和恩彩州卫生部门跟出的专家

于2004年10月130至160

（依此4天）对部分患儿进行了手

求。去脱了根床挑不上队。10月

16日专家要喜开的时候，家长们

都跪在地上乞求专家能曾下来继姨

给我子们动手求。

不合理用药的三个主要方面：

1）使用不足。己证明的有效

干预使用不足导致丧失砍耳健康

与功能的重要机会。

如：未查出与未治疔的离血

压病或忧郁症。

2）使用过度o是指把潜在伤害超

过就能效益的医疗服务用于病人，并使病人

了危及生命的不良反应风险。

例如，给伤风等抗生素治疗，无效的

病毒感染使用抗生素。

WHO最新的统计表明，在中国有50%

的中国人生病是使用抗生素，但事实上只有

25%的中国人生病时需要使用抗生素。

仅病人不必应用了第3代头抱菌素一

项，就使我国1年所浪费的资源达7亿元。

临床过度使用抗生素的主要原

■因：_____________

■

■病人有病，病人有用好药的

愿£；

■手术时太忙，顾不上；

■千用脱做医疔上比我放心、

安全kO

3）使用失银。

发生了可避免的并发症是重要的使用失凝

问题。英国近年的研究表明，由于用药引

起的病人伤害，其中根多接当今知淡水平

是可以预防的。

例如，使用了已知痛人的过敏药物而

导致的药毒；对孕妇、儿童使用了氨基精

忒类的抗生素。（据统计，我国180^4

哪儿童中，约100万是用药不当引起的,

并且还在以每年2万一4万的速度遹增）

不合理用药原因t

■一技之差；

■一念之差；

■医德之差；

■知快，技术、道德、管理

的统一；

■经济因素影响。

不合理用药的原因:

■工作标准；

■质量标准；

■奖惩机制O

■「政策、机制、管理方面）

■（注重结果，关注过程不够

）

哧品与商品

具有

价格的不确定性、用量的无法预计性

、患者购买的无法选择性和一定的素

、副作用等特点。因此，根多人用等

了其巨大的利润会间，带来一些亟待

解决的问题。

欣弟欣弗欣弗

厂家：上海华源安徽生物药业制品有限公司

药品：克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液

主治：适用于革兰氏阳性菌引起的感染及厌

氧菌引起的感染性疾病

oo

哧品与商品

药厂在生产药品时尽量减少成

本，如制造劣质药、假药等，有的甚至

将过期的、变质的药再加工成新药进入

市场。有的非法生产一些有特殊用途和

疗效的药品。药厂在广告宣传中任意夸

大疗效，并寻找一些药托进行销售欺骗。

国家实行药品限价后，有的药厂在包装

上做文章，以保证其利润。

被撤销批准文号劣药名单

£徽淮南佳盟药业有限公司醋酸氟轻松冰片乳昌（1（七）

仓州光明药业有限公司酣酸可的松滴眼液3nl.15nl.

析乡康达生化制药有限责任公司地塞米松磷酸钠注讲液/g[.5n*）

工苏林海药业有限公司制造分公司复方磺胺甲基异恶理混悬液乙”（；]山）

危湖三益制药有限公司复方硫酸新毒素滴眼滋

L东长富洁晶药业有限公司阿昔洛韦葡萄糖注射液（25（hiil）

氏春北华药业有限公司枸松酸钾颗粒（…6”2”）

胡北潜江制药股份有限公司利福平滴眼液（1（温：5m&）

胡北金■药业有限公司脑心舒口服液

一西仔兆药业有限责任公司氢氧化铝凝胶（5WmD

4州奇星药业有限公司香砂胃痛散

龙都青山制药有限责任公司替硝理注射液（35nl川.也）

K安华源制药有限公司替硝理注射液CSM）

疟湖三益制药有限公司盐酸金毒素眼言.

早新市仙鸽制药有限责任公司知柏地黄丸

尢阳第一制药厂复方磷酸可待因糖浆（皿1lnil）

心西灵峰药业有限公司金鸡颗粒Tc

由化华夏药业05年国家药监局公布的劣药名单

开对前锋制药»ml：I万.)

药品与商品

由药厂派出的医药代表通过

各种手段和医院里管理人员联手将

药物进入到药房，然后医药代表以

高额回扣诱使医生开出该药厂的药

品，该药品的价格在原有的基础上

又有上涨。医药代表成为各大医院

的座上宾。相当一部分医生将追逐

药品回扣作为其工作的主要动力。

药品使用流程图

部分药价=药品成本+广

告费用+推销费用+医生

回》口+医院加价

流程I:药厂一一医药代

表---医院----医生----

患者

金程2：药厂一一经销商

---中间商----药店----

患者

总院内部：从科主任一药

剂科-►药事委员会-►采购

一入库—出库一上微机一

上医保单一大夫一统方

《双簧》

药品与商品扬

医生为了将药品用在病人身上，采取

欺骗和隐瞒的做法，有的甚至威逼病人用药，

有的医生采取大撒把式的方法开药。病人无法

选择地用药，导致住院期间60—70%的费用

都是药费。病人形容吃药如同吃饭，种类多，

量大。所有的费用如回扣、医药代表的收入、

药厂的利润都出自患者的腰包（有人戏称：羊

毛出在羊身上，病人是任人宰割的对象）。药

费的居高不下，严重影响了医患之间的关系，

因药费引发的医疗纠纷在整个医疗纠纷中占的

比重越来越大。

用药报道三贝九

■报道1:一母亲带婴儿到儿童医院看病，鹅

口疮，发烧。一进医院，首先去量温度，验

III然后还做了一项检查，最后才是开药。

开了六支“派力素”。在医院只打了一针,

其余回家注射。共花费医疗费360多元。事

实上，打了两针，宝宝的问题就解决了，剩

下的针药根本没用。从此，我恨死了儿童医

院，不是因为多花了钱，关键是医院用了这

么猛这么好的药，降低了孩子的抵抗性。

报道二:

■报道说：一位专家，得了很严重的病

,医药费花了45万元，用的几乎全

是进口药。医院，用的是最好的药，

这位专家几乎成为试验品。最后，火

化的时候,连骨灰都是绿的!

报道三:

■一肝癌患者，做了9次介入治疗。他向记

者列出了每一次介入治疗所用的药及花费

情况：

阿拓莫林（20元/支左右，3天共用18

支）；

唯喃阿霉素（198元/支，3天共用6

支）；

华蟾素（229.8元/盒，20天共服12

盒）；

甲酰四氢叶酸钙（105元/支，3天共

这些只是比较贵的药，费用大约3000

多元。该患者每一次介入治疗用药大约

有40多种，包括口服的、注射的，加上

每次住院治疗前的各项检查费，治疗中

的各种医用器具费及治疗出院一个月后

的全面复检费等，就要达到2万一3万

元，9次的介入治疗费用大约20万元。

有人说，肿瘤病人一半是病死的，一半

是被高价药费吓死的！

药品与毒品

很多药品具有毒副作用，其中

,一些药品还具有成瘾性，有些就

是毒品，将其治疗作用用于临床。

在此类药品的使用和管理上，一定

要依法行事，照章办事，切不可让

此类药品流于社会。

开质戒度

国家对药品管理的使用改革办法

1、医、药分家，改变以药养医的局

面，药品实行多途径销售

2、医院用药必须实行公开让利招标

3、划定处方药和非处方药的种类

4、严禁医生、医院拿药品回扣

5、规范药品市场，加大检查监督力

度

平抑药价是一个长期的工作

喷物游疗中的道德要求

A对症下药，剂量安全

B合理配伍，细致观察

C节约费用，公正分配

D严守法规，接受监督

二，牛木澹疗的造橇要求

AM

手术治疗在当今医疗技术日益发展的

今天已经成为治疗手段中最常见和最有效

的方法之一。随着科技的发展，手术已经

越来越精密、创伤越来越轻微，给病人带

来的痛苦越来越小，术后恢复越来越理想°

但是手术及麻醉本身具有一定程度的复杂

性、风险性和损伤性，有时候这种后果也

许因为医务人员的道德原因而异常严重。

因此，强调手术工作中的道德问题尤为重

要。

病过技损手

人程术伤术

心的的的与

理风复必麻

负险杂然醉

担性性性治

重疗

的

特

点

动

机产

正

确^

^

^

隶

相

征

，

术前要作到知情同意

帮助病人作好准备，特别是心理准备‘

司

一

团相

结互

协支

作持

d

能加解严

锻强除密

炼护病观

理人察

和不病

功适情

手术治疗的特殊道德问题与

大多数情况下，能够实现医生的知

识权威性和病人的自主性的统一，病人自

愿选择手术；但是在一些特殊情况，病人

会拒绝手术。医生在尊重病人权利的基础

上进行必要的干预，是道德的。

1、病人丧失自主选择能力时，可以

通过监护人（家属）同意进行手术;

2、有自主选择权利的病人，视具体

情况采取不同的工作方法。

三、急救工作中的道德

■急危重病人抢救工作的特殊性:

扁情变也患螺，带中突发植

扁情尹立,屹澹雍/丈

扁精复东，工作量大

♦♦所靠,工作去（1丈

急危重病人施故工作中的道德要

求

■要争分夺秒，积极抢救病人

■要勇担风险，团结协作

■要满腔热忱，重视心理治疗

■要全面考虑，维护社会公益

■加强业务学习，提高抢救成功率

8、心理治疗工作中的道德要

求

■熟练掌握应用心理治疗的知识与技术

■有同情、帮助病人的诚意

■以健康、稳定的心态去影响和帮助病

人

■保守病人秘密和隐私

五、康复治疗工作中的道德要

求

■理解与尊重

■关怀与帮助

■联系与协作

第枝节：医技工作中的道德

一、医技工作的特点与道德作用:

1、特点

科室的专业雌和麟务的广达喝

科室的秋豆雌鸟临冻耕蜜的例

同喉

检备使用与管理的一体雌

a身防萨星社会汾萨的统一辘

2,医技工作道德的作