老年脂代谢课件

老年血脂异常正常的脂质代谢老年血脂异常的定义老年血脂异常的流行病学和特点病因及发病机制血脂异常分类临床表现诊断标准降脂治疗主要内容正常的脂质代谢主要内容正常血脂血脂★：血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称脂蛋白：脂质不溶于水，游离胆固醇、胆固醇酯与不同的载脂蛋白结合成为亲水的脂蛋白。血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇正常血脂能量储存能量产生甾体激素合成细胞膜胆酸甘油三酯triglyceride胆固醇

cholesterol

正常血脂脂质的作用脂蛋白正常血脂疏水核：胆固醇酯和甘油三酯亲水外壳:载脂蛋白正常血脂载脂蛋白载脂蛋白生理功能1.稳定脂蛋白结构2.识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用3.调节脂代谢关键酶的活性正常血脂脂蛋白根据密度不同分类：★乳糜微粒chylomicron，CM极低密度脂蛋白verylowdensitylipoprotein，VLDL低密度脂蛋白lowdensitylipoprotein，LDL高密度脂蛋白highdensitylipoprotein，HDL正常血脂0.951.0061.021.101.151.2020406080500直径

(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM残粒密度

(g/ml)正常血脂

分类水合密度(g/ml)颗粒大小（nm）主要脂质主要载脂蛋白来源CM

VLDL

LDL

HDL

Lp（a）<0.950

<1.006

l.019一1.063

l.063-1.210

1.050-1.12080－500

30－80

20－27

5－17

26TG

TG

胆固醇

磷脂、胆固醇

胆固醇

apoB48、apoAI、apoAIIapoB100、apoE、apoCsapoB100

apoAI、apoAII、apoCs

apoB100、Lp（a）

小肠合成

肝脏合成

VLDL和IDL中TG经脂酶水解形成

肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生肝脏合成后与LDL形成复合物正常血脂TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nmCMVLDLPL正常血脂LDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nmTGCEFCApoPL正常血脂脂蛋白功能CM转运外源性甘油三酯和胆固醇VLDL转运内源性甘油三酯LDL转运内源性胆固醇HDL逆向转运胆固醇正常血脂脂蛋白的代谢正常血脂食物脂肪消化吸收甘油三酯磷脂胆固醇小肠粘膜细胞apoB48新生CM血液HDL成熟CMapoCⅡLPL

CM残余颗粒肝细胞降解甘油脂肪酸载脂蛋白交换进入血液乳糜微粒CM代谢LPL—脂蛋白酯酶apoCⅡ/apoE淋巴循环，经过胸导管合成部位：小肠粘膜细胞主要物质：甘油三酯约90%功能：运输外源性甘油三酯和胆固醇酯半衰期短，空腹血浆不含CMCM↑，高脂血症，血浆浑浊乳糜微粒CM代谢甘油三酯、胆固醇apoB-100新生VLDL成熟VLDL血液HDLapoCⅡ、ELPLIDLLDL富含胆固醇酯apoB-100甘油、脂肪酸脂蛋白交换apoCⅡ激活LPL肝脏LPL—脂蛋白酯酶血液甘油、脂肪酸血液极低密度脂蛋白（VLDL）代谢CETPapoE合成部位：肝脏主要物质：甘油三酯约60%功能：运输内源性甘油三酯VLDL↑，高脂蛋白血症极低密度脂蛋白（VLDL）代谢被内化的LDL肝或肝外组织apoB100受体水解释放胆固醇溶酶体胞吞类固醇激素(性腺肾上腺皮质)合成细胞膜胆汁酸（肝）LDL低密度脂蛋白（LDL）代谢VLDL抑制HMGCoA还原酶活性，胞内CE↓抑制LDL受体蛋白基因的转录，LDL受体蛋白↓合成部位：血浆中VLDL转变而来主要物质：胆固醇酯50%功能：转运内源性胆固醇至肝外正常人空腹血浆的主要脂蛋白LDL↑，引起动脉粥样硬化低密度脂蛋白（LDL）代谢LDL沉积于动脉内膜下

──动脉粥样硬化进程的始动环节新生HDL圆盘状磷脂双层结构血液LCAT成熟HDL（富含胆固醇酯）肝HDL受体胆汁酸（胆固醇）含磷脂、胆固醇、apoAⅠ、C、ELCAT:卵磷脂-胆固醇酰基转移酶CETPCETP:胆固醇酯转运蛋白VLDLLDL肝或小肠细胞高密度脂蛋白（HDL）代谢（胆固醇逆转运）胆汁排出合成部位：肝脏、小肠主要物质：磷脂、游离胆固醇、apoA、C、E功能：将肝外组织胆固醇转运到肝脏代谢HDL↑，有抗动脉粥样硬化的作用高密度脂蛋白（HDL）代谢脂蛋白的临床意义★CM可能与AS有关。VLDL水平升高是CHD的危险因子。LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用。HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,

是冠心病的保护因子。

IDL一直被认为具有致AS作用。LDLCMVLDLHDL正常血脂老年血脂异常流行病学的特点主要内容中国老年人血清TC水平对我国31个省市90395名18岁以上成年人流行病学调查显示：4.33±1.093.86±1.034.29±1.11543210血清TC水平为4.04±1.08mmol/L18~44岁45~59岁≥60岁血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015,5(54):1-11李剑虹等。中华预防杂志，2012,46（7）：607-612血清TC(mmol/L)老年血脂异常的流行病学随年龄水平增加，TC、LDL-C和TG水平也逐渐升高2007-2008年不同年龄段中国成人中不同TC和LDL-C值人群所占比例血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015,5(54):1-11Circulation,2012,125(18):2212-2221老年血脂异常的流行病学李剑虹,等.中华预防医学杂志，2012；46：687-691.2010年在中国内地31个省（市、自治区）的162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法，调查了97409名成年人，其中≥60岁人群约占总体人群的20.7%。采用面对面调查的方式询问了血脂异常病史及其治疗、控制情况，并抽取空腹静脉血，进行TC、TG、HDL-C和LDL-C检测。≥60岁人群血脂异常知晓率、治疗率、控制率老年血脂异常流行病学特点老年人血脂异常知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平血脂水平随年龄的变化状态胆固醇、低密度脂蛋白男性：20岁以后稳定上升至64岁

65岁以后下降女性：20-25岁前高于男性25岁后缓慢上升（低于男性）

55-60岁与男性相等60-70岁达峰值老年血症异常的特点血脂水平随年龄变化高密度脂蛋白

男性：20-60岁保持恒定,以后稍见增高女性：随年龄而缓慢上升60-70岁达峰值（持续高于男性）甘油三酯男性：缓慢上升，50-60岁开始下降

女性：70岁以后开始下降老年血症异常的特点老年血脂异常的诊断主要内容老年血脂异常的诊断定义★：指≥60岁人群血液中的脂质成分发生异常即血清中总胆固醇(totalcholesterolTC)和(或)甘油三酯(triglycerideTG)和(或)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)过高和(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低脂代谢异常更确切老年血症异常的特点主要内容老年血脂异常的流行病学2007年我国成人血脂异常患病率为18.6%18～44岁、45～59岁和≥60岁人群，分别为10.8%、15.1%和28.3%;2010年国内调查了19981名≥60岁居民，高(TG)血症为10.8％、高(TC)血症为4.9％、低(HDL-C)血症为41.2％和高(LDL-C)血症为3.6％。城市高于农村，女性高于男性≥60岁居民血脂异常知晓率为18.74％，治疗率为12.05％，控制率为6.94％。病因及发病机制主要内容年龄相关总体脂肪和内脏脂肪的增加肥胖的患病率随年龄增加上升，身体中心部位的脂肪堆积，这与高胰岛素血症、冠心病危险因子发生发展有关意大利一项研究证实：胰岛素水平与TG和体重指数呈正相关，与HDL-C呈负相关。病因及发病机制年龄相关身体健康状况下降体力活动对血脂水平有显著的影响，老年运动员比较

那些久坐的同龄人的TG/LDL-C显著降低锻炼对于肥胖的影响。可能影响了血TG/LDL-C的水平病因及发病机制年龄相关脂质代谢的改变内源性脂质转运过程随年龄而变化，肝脏LDL-C受体减少，对LDL-C的分解代谢减少，血浆TC/LDL-C增高老年期脂肪组织增加、胰岛素抵抗等加速了体内脂解作

用，为肝脏合成LDL-C提供大量的游离脂肪酸，导致合成

与代谢失衡外源性脂质水平随龄增加。与中年后期脂蛋白脂酶活降

低有关，餐后的CM/VLDL清除减少，血TG升高病因及发病机制年龄相关脂质代谢的改变胆固醇逆向转运的随龄变化。老年期体内卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，影响HDL胆固醇酯化，可能进一步

干扰胆固醇的逆转运及清除代谢，LDL-C升高老年期胰岛素抵抗加重，出现高胰岛素血症、糖耐量异

常，高TG血症，低HDL-C血症。病因及发病机制血脂异常分类主要内容血脂异常的病因分型血脂异常的临床分型法

血脂异常的基因分型血脂异常分类继发性或原发性血脂异常★继发性血脂异常是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性血脂异常后，即可诊断为原发性血脂异常，部分原发性是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等。

血脂异常分类表型血浆4℃

过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注I奶油上层

下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III奶油上层

下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V奶油上层

下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症分型(1970),WHO血脂异常分类从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。其中老年人多见混合型。血脂异常分类分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高

增高增高增高降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V血脂异常的基因分型法由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症血脂异常分类疾病名称血清TC浓度血清TG浓度

家族性高胆固醇血症家族性apoB缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常β脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)血症家族性高甘油三酯血症中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高轻至中度升高正常或升高正常正常或轻度升高正常或轻度升高中度升高中至重度升高正常或轻度升高正常或升高中至重度升高

高脂血症的基因分型常用名基因缺陷临床特征家族性高胆固醇血症LDL受体缺陷以胆固醇升高为主，可伴轻度甘油三酯升高，LDL明显增加，可有肌腱黄色瘤，多有冠心病和高脂血症家族史。家族性ApoB100缺陷症

ApoB100缺陷同上家族性混合型高脂血症不清楚胆固醇和甘油三酯均升高，VLDL和LDL都增加，无黄色瘤，家族成员中有不同型高脂蛋白血症，有冠心病家族史。家族性异常β脂蛋白血症ApoE异常胆固醇和甘油三酯均升高，乳糜微粒和VLDL残粒以及IDL明显增加，可有掌皱黄色瘤，多为ApoE2（2/2）表型。家族性高甘油三酯血症不清楚以甘油三酯升高为主，可有轻度胆固醇升高，VLDL明显增加。临床表现主要内容胆固醇甘油三酯TC，LDL-C，ApoA-1，HDL-C，ApoB，Lp(a)TG卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病Source:PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S脂质沉积血脂异常是动脉粥样硬化病变主要的致病因素，是冠心病和脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素临床表现通常情况下，无自觉症状，多由于动脉粥样硬化导致的心血管疾病时进行生化血液检查发现有脂代谢紊乱，是老年人就诊的重要原因同样动脉粥样硬化可累计肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等引起官腔狭窄，临床上表现所供应器官的缺血的症状。时间人物事件1904FelixMarchand第一次提出“动脉粥样硬化”1908A.I.Ignatowski提出高脂饮食和实验性动脉粥样硬化的关系1910AdolfWindaus提出动脉粥样硬化病变中胆固醇含量高1913NikolaiN.Anichkov提出胆固醇能独立导致动脉粥样硬化病变NikolaiN.Anichkov(1885–1964)早期动脉粥样硬化认识大事记TexHeartInstJ.2006;33(4):417–423历经100年证实：

胆固醇与动脉粥样硬化密切相关临床表现脂质在其他部位沉积可引起相应的临床表现:实验室检查及筛查主要内容实验室检查：空腹12H（可少量饮水）后取前臂静脉血（只查TG时需要空腹，其余指标可以不空腹）做生化检查。筛查：建议20岁以上成年人每5年进行一次血脂检查对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在人院时或24h内检测血脂实验室检查及筛查中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.2007中国成人血脂异常防治指南,中华心血管杂志，2007,35（5）血脂检测的重点对象：已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者有高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者实验室检查及筛查中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.2007中国成人血脂异常防治指南,中华心血管杂志，2007,35（5）诊断标准主要内容目前尚缺少统一的诊断标准，参考“2007年中国成人血脂异常防治指南”。分层

TC

LDL-C

HDL-CTG合适范围

边缘升高

升高

降低

＜5.18mmol/L(200mg/dl)5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)≥6.22mmol/L(240mg/dl)

＜3.37mmol/L(130mg/dl)3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥l.04mmol/L(40mg/dl)

≥1.55mmol/L(60mg/dl)＜1.04mmol/L(40mg/dl)＜1.70mmol/L(150mg/dl)1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)≥2.26mmol/L(200mg/dl)老年血脂异常的诊断中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.2007中国成人血脂异常防治指南,中华心血管杂志，2007,35（5）血脂异常的评估及治疗目标★主要内容血脂异常是冠心病发病的危险因素，将血脂异常防治着眼于冠心病，在我国人群中有重要的公共卫生意义。因此提出血脂异常危险分层方案（以TC,LDL为分类标准）。诊断标准危险分层TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数<3高血压或其他危险因素≥3高血压且其他危险因素数≥1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括:(1)高血压[血压≥140/9OmmHg(lmmHg＝0.133kPa)或接受降压药物治疗]。(2)吸烟。(3)低HDL-C血症[(1.04mmol/L(40mg/dl)](4)肥胖[体重指数(BMI)≥28kg/m2](5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁)(6)年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)。全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素，行危险分层评估危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5％

中危：10年危险性5～10％

高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15%

极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)TC＜4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)TC＜3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.2007中国成人血脂异常防治指南,中华心血管杂志，2007,35（5）血脂异常的评估及治疗目标mmol/L（mg/dl）其他危险因素年龄：男≥45岁，女≥55岁BMI≥28kg/m2吸烟早发缺血性心血管病家族史HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)血脂异常的评估及治疗目标中国血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015,5(54):1-11降脂治疗主要内容老年人降脂治疗需考虑的问题1.年龄当接近人类生命上限时，随着年龄的增长，各种原因引起的死亡日益增加。对60-70岁的高脂血症患者通过纠正脂质代谢异常可延缓或阻止动脉粥样硬化的病变的发展、降低心血管发病率和死亡率。然而，通过降脂治疗以期降低75岁以上老年心血管患者死亡率就比较困难。降脂治疗老年人降脂治疗需考虑的问题2、性别

研究表明，20-60岁男性通过降低胆固醇增加其寿限的作用较弱，但在女性其增加寿限的作用要显著的多。女性CHD发病较男性约延迟10年，但女性绝经期后，CHD的危险性明显增加，此时积极治疗高脂血症可有效地延缓CHD的发生。Mathews的研究表明，妇女绝经期后HDL-C轻度降低，LDL-C有所升高，如补充雌激素则无这种变化。故目前认为，雌激素对体内LDL-C和HDL-C的调节作用有利于预防妇女绝经期后发生动脉粥样硬化。降脂治疗老年人降脂治疗需考虑的问题3、病人的“生理”年龄和全身状况每个老年高脂血症患者的一般健康状况及自我感觉是否良好，是否有降血脂和纠正CHD其他危险因素的愿望，将影响到治疗的成败。对一些高脂血症的老年人，常并存严重的心脑血管疾病，如充血性心力衰竭、严重心律失常和脑卒中等，此时，应首先治疗这些疾病。而对于患有其他严重疾病或精神行为异常的病人，以降血脂治疗乃延长其生命并非重要目标。降脂治疗降脂的治疗原则治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)药物治疗降脂治疗降脂的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标降脂治疗治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施主要内容：1．饮食结构的调整2．减轻体重3．增加有规律的体力活动4．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐

以降低血压等

降脂治疗治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)TLC实施方案1.低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖和高纤维素饮食中胆固醇摄入量<200mg/d，饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n,-3脂肪酸的鱼类的摄入。食盐摄人量控制在<6g/d。

降脂治疗治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)健康生活方式评价降脂治疗项目评分1．您近1周吃肉是否＜75g/d：O＝否，1＝是2．您吃肉种类：0＝瘦肉，1＝肥瘦肉，2＝肥肉，3＝内脏3．您近1周吃蛋数量：1＝0-3个/周，2＝4-7个/周，3＝7个以上/周4．您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周，3＝7次以上/周5．您近1周吃奶油糕点的次数:0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周评分总和□□□□

□□□（高脂血症患者膳食评价表）注:按实际情况在□里填数“0或1”，总分＜3为合格；总分3～5为轻度膳食不良；总分＞6为严重膳食不良治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)TLC实施方案2.鼓励开始轻、中度的体力活动，减轻体重每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需要减重者还应继续增加每周运动时间。维持理想体质量。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在<25kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10%。3.限制饮酒（酒精摄入量男性<25g/d，女性<15g/d），对于吸烟的患者，戒烟有助于降低ASCVD危险水平降脂治疗治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)效果评价：改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果

降脂治疗膳食成分膳食改变LDL－C下降的大致情况主要措施饱和脂肪膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维植物固醇综合累积效果

＜7％的总能量＜2OOmg/d减轻4.5kg

5～1Og/d2g/d

8％～10％3％～5％5％～8％

3％～5％6％～15％20％～30％治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)TLC实施方案4.经6-8w后，监测患者血脂水平，未达标，强化膳食治疗；再6-8w后，若未达标，开启用药物治疗5.达到满意效果者，定期监测患者依从性降脂治疗药物治疗他汀类★贝特类★烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂降脂治疗他汀类降脂治疗作用机理3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂★竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL分解代谢。抑制VLDL合成显著降低TC、LDL-C和ApoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。降脂疗效已上市：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀阿托伐他汀（CYP3A4）、瑞舒伐他汀（CYP2C9/亲水性），匹他伐他汀。LDL-C降低20%-60%HDL-C升高5%-15%TG降低10%-40%降低TC和LDL-C的作用与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。他汀类剂量增大一倍,其降低总胆固醇的幅度增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。当前认为，使用他汀应使LDL-C至少降低30%-40%.与﹤65岁相比，LDL-C可多降3%-4%.降脂治疗他汀类血管胆固醇胆汁酸小肠HMG-CoA还原酶血管胆固醇胆汁酸小肠他汀类药物VLDL残粒、LDL治疗前治疗后肝细胞降脂治疗降脂治疗他汀类（与小于65岁人群相比，）现有他汀类药物降低LDT-C水平30％～40％所需剂量(标准剂量）药物剂量（mg/d）LDL－C降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10＃404020～4040～805～1039313435～4125～3539～45注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％降脂治疗老年使用他汀类预防的二级预防证据老年冠心病二级预防中，他汀治疗后心血管事件风险降低22-30%一项纳入19569例（65-82岁）冠心病患者的荟萃分析：(4S、CARE、LIPID、HPS、PLACI、REGRESS、FLARE、LIPS、PROSPER研究)全因死亡22%冠心病死亡30%非致死性心梗血运重建26%30%AfilaloJ,etal.Statinsforsecondarypreventioninelderlypatients:ahierarchicalbayesianmeta-analysis.JAmCollCardiol,2008,51(1):37-45降脂治疗老年人使用他汀类的安全性1.他汀类药物与肝酶异常血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015,5(54):1-11他汀禁忌症（与肝酶相关）•活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭•不明原因肝酶持续升高•任何原因血清肝酶升高超过3倍正常上限的患者ALT异常所有患者老年患者•ALT升高＞3倍正常上限的发生率约0.5%-2.0%•多发生在用药后3个月内，呈剂量依赖性。•常规剂量的他汀，较少发生ALT异常；•在使用大剂量时，ALT异常的发生率增高。2.他汀类药物与肌损害（最严重的不良反应）血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015,5(54):1-11肌酶升高和肌痛症状•部分患者服药后发生肌酶升高：虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应。•创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、原发性疾病也可导致肌酶升高。•由于老年人的肌无力、肌痛也可见于老年性骨关节和肌肉疾病，需要根据肌酶和肌肉症状的变化特点进行鉴别诊断。药物相关肌病易发人群•老年•瘦弱女性•肝肾功能异常•多种疾病并存•多种药物合用•围手术期患者•对于以上人群应严格掌握适应症并监测不良反应肌酶升高超过正常5倍，停药肌损害所有患者老年患者•横纹肌溶解风险：0.04%-0.20%•相关肌肉症状：1.5%-3.0%•相关肌肉症状：0.8%-13.2%3.他汀类药物与CKD血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组，血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识，中华内科杂志。2015,5(54):1-11他汀治疗与肾脏•他汀类药物无明显肾毒性，不会导致CKD•他汀类药物不会导致慢性肾脏疾病患者肾功能恶化•他汀类药物可降低慢性肾脏病（1-5期）非透析患者的心血管事件及死亡风险，但是相对获益随肾功能下降而降低。肾功能不全与他汀不良反应•肾功能不全患者易发生相关他汀类药物相关不良反应•对肾功能受损（GFR＜60ml/min/1.73m2）患者调整剂量并监测肾功能、肝酶、肌酶的变化他汀与新发糖尿病:他汀，尤其是大剂量，增加新发糖尿病风险。

选择他汀治疗的老年人群时应注意以下两点

①对于心血管病高危患者，相比其心血管获益，他汀增加新发糖尿病风险小，因此无需改变现行的他汀类药物治疗推荐意见；②对于心血管风险较低的患者，采用他汀类药物治疗，则需警惕上述风险，定期监测血糖，不宜采用大剂量他汀治疗。降脂治疗他汀类

临床应用注意事项及安全性评价他汀与肾脏风险：老年人的肾功能随年龄增长而减退，老年人肌酐合成减少可能使部分肾功能不全的老年患者血肌酐水平正常，而误导临床医生认为患者肾功能正常。

美国肾脏病基金会和改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐CKD患者他汀治疗剂量的调整建议，在6种他汀类药物(阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀)中，只有阿托伐他汀和普伐他汀治疗在肾小球滤过率30～90、<30和<15mlmin-11.73m-2范围均不需被调整。降脂治疗他汀类

临床应用注意事项及安全性评价他汀对认知的影响：他汀类药物具有潜在的非严重性和可逆性认知方面的不良反应，如记忆丧失、意识模糊等，这种影响与年龄显著相关。在痴呆人群中，脂质测定频率可降低要求，应考虑对非动脉粥样硬化痴呆的个体进行适宜的他汀类药物治疗，在看护者支持不佳的晚期痴呆老年患者中，应审慎选用药物治疗。降脂治疗他汀类

临床应用注意事项及安全性评价谨慎使用联合调脂治疗：严重混合型高脂血症，他汀类效果不佳时，可考虑与其他调脂药物联合。鉴于老年人耐受性差，联合使用发生不良反应的风险明显增高，宜根据药物的药代动力学特点，选择发生药物的相互作用较少的药物，从各自的小剂量开始，严密观察不良反应，监测肝功能和CK。降脂治疗他汀类

临床应用注意事项及安全性评价

1997年，德国拜耳公司将独立开发的降血脂新药Baycol（西立伐他汀，商品名：“拜斯亭”）推出美国市场，因其降脂效果很好，当年，即开出了200多万张处方。正当拜耳信心满满地准备与美国制药巨头放手一搏之时，意想不到的事发生了。在2001年，美国FDA药物不良反应监测中心接到全美各地发来的有关Baycol存在严重不良副作用的多起事故报告，在美国服用这一降脂药的病人中，共计发现有400多例横纹肌溶解症，其中31人不治身亡。之后，拜耳主动将其撤出国际市场。引起世界震惊的横纹肌溶解事件并非因单纯使用Baycol所引发，而是美国和欧洲一些医生为了能以最快的速度将患者的血脂降下来，而将另一种降脂药物吉非罗齐与Baycol合用，从而加剧了后者的横纹肌溶解副作用。拜斯亭事件诱因：合并使用贝特类降脂药——吉非罗齐。死因：发生严重的横纹肌溶解症，当肌溶解物质堵塞肾小球或肾小管时，可引起急性肾功能衰竭。解密：西立伐他汀单一用药时的致命性横纹肌溶解症死亡数仍为3.6/100万处方，比其他的他汀类药物高10～50倍，并且60%的死亡病人使用了西立代他汀的最大剂量(0.8mg/dl)。体内药物浓度越高，发生横纹肌溶解的几率越高。事件的罪魁祸首

——相互作用：

代谢酶（CYP2C8）：吉非罗齐为CYP2C8抑制剂，而西立伐他汀主要由CYP2C8介导代谢，合并使用使西立伐他汀血药浓度大幅度升高；有机阴离子转运肽（OATP2）：吉非贝齐抑制了有机阴离子转运蛋白OATP2介导的肝脏对西立伐他汀的摄取，减少首过效应，使药物浓度升高。拜斯亭事件解读老年人他汀的使用率低，且中断率高。影响因素:高龄(75岁以上)，低收入、抑郁症、痴呆及治疗后新发冠心病事件，也是中断他汀类治疗的危险因素。治疗不足：一是血脂筛查少，二是对老年血脂异常重视不够。三是经济原因导致他汀治疗中断。因此，选用他汀时，应选择高性价比和不良反应小的他汀，以保证患者的长期治疗长期用，尤冠心病的二级预防，先达标，后短期维持，有条件长期减量服用。降脂治疗老年人他汀治疗的现状贝特类：

作用机理亦称苯氧芳酸类药物。①抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝合成TG及VLDL；②增强LPL（脂蛋白酯酶）活化，加速CM和VLDL的分解代谢；③增加HDL的合成，减慢HDL的清除，促进胆固醇逆向转运；④增加肝甘油三酯脂酶的活性，促进VLDL的利用;⑤降低VLDL的合成，加强VLDL在末梢组织的利用,促进LDL颗粒的清除降脂治疗贝特类特点降低TG增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纤维蛋白原增加抗凝剂的效力降低血尿酸降脂治疗贝特类

降脂疗效临床上可供选择的贝特类药物有：

非诺贝特片0.1g，3次/d，

非诺贝特微粒化胶囊0.2g,1次/d;苯扎贝特0.2g,3次/d；

吉非贝齐0.6g，2次/d。这类药物平均可使TC降低6%～15%,LDL-C降低5%～20%,

甘油三酯降低20%-50%,HDL-C升高10%-20%。适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合

型高脂血症和低HDL-C血症。降脂治疗贝特类

以心血管事件为终点的临床试验HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等临床试验证实，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件。HHS证实，吉非贝齐降低TG43%，也降低冠心病事件发生率。降脂治疗贝特类

不良反应常见不良反应为消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。降脂治疗烟酸

作用机理烟酸属B族维生素,当用量超过作为维生素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apoA-I和ApoA-II的合成。降脂治疗烟酸

剂型和降脂疗效烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为1-2g,1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.375-0.5g,睡前服用;4周后增量至1g/d,逐渐增至最大剂量2g/d。烟酸可使TC降低5%-20%，LDL-C降低5%-25%，TG降低20%-50%，HDL-C升高15%-35%。适用于高甘油三酯血症，低HDL-C血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。降脂治疗烟酸

以心血管事件为终点的临床试验临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实，烟酸能降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降脂治疗烟酸

不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上

消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝