护士资格考试外科护理学考点解析四

【考点31】全身化脓性感染

1.病因常继发于严重创伤后的感染和局部化脓性感染。常见致病菌是金黄色葡萄球菌

和革兰阴性杆菌。

2.分类一般分为败血症和脓血症，以败血症最常见和最重要。败血症是致病菌在血液

循环中持续存在，并迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状。脓血症是局部化脓性

病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇性地进入血液循环，并在身体各处的组织和器官内

发生转移性脓肿。

3.临床表现

(1)一般表现：起病急、进展快、病情严重；高热、头痛、头晕、纳差、恶心、呕吐、

腹胀、腹泻、大汗、贫血。神志淡漠、烦躁、澹妄或昏迷；脉搏细速、呼吸急促或困难；常

伴代谢失调和肝肾功能损害，严重可出现感染性休克，白细胞计数增高，核左移，有中毒颗

粒。

(2)特殊表现：败血症起病急，突然的剧烈寒战后，出现高热，体温40〜41℃,因病原

菌在血液中持续存在和不断繁殖，呈稽留热型。血培养阳性。一般不出现转移性脓肿。脓血

症因细菌栓子间歇地进人血液循环,寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可下降至正常,

发热呈弛张热型，病程多数呈亚急性或慢性，自第2周后，陆续出现转移性脓肿。高热寒战

时，血培养常阳性。

【考点32】破伤风

1.临床表现潜伏期一般为1周，最短24h,长可达数月。前驱期表现为乏力、头痛、

头晕、咬肌紧张酸胀、烦躁不安；发作期表现肌肉的持续性痉挛，全身肌肉强直性收缩的次

序为：咀嚼肌(牙关紧闭)--面肌(苦笑)一颈肌(颈项强直)一胸、腹背肌(角弓反张)+四肢肌

(握拳、屈肘、屈膝)。在持续性肌肉收缩的基础上，遇任何刺激如声、光、疼痛等均可诱发

强烈的阵发性痉挛、抽搐，但神志始终清楚。

2.治疗原则消除毒素来源，中和游离毒素，解除肌肉痉挛，预防并发症。

3.护理

(1)一般护理：按接触隔离制度要求，住单人隔离病室。减少一切刺激，保持安静，光

线柔和，各种动作轻巧、低声。治疗、护理操作等尽量集中，可在使用镇静药30min后进行。

加强基础护理。

(2)创口处理：施行清创术，彻底清除坏死组织及异物，用3%过氧化氢溶液或1：5000

高锦酸钾溶液冲洗和湿敷等。敞开伤口，彻底引流。

(3)注射破伤风抗毒素(TAT):中和血液中的游离毒素，首次剂量用2万―5万U加入5%

葡萄糖液500-1000ml内静脉缓慢滴入。以后每日1万〜2万U,共用3〜6d。或用人体

破伤风免疫球蛋白，一般只需深部肌内注射1次，剂量为3000—6000U„

(4)镇静、解痉：治疗最重要的环节，常用镇静药物有10%水合氯醛溶液、苯巴比妥钠、

地西泮等，若抽搐频繁，可用硫喷妥钠和肌松药或人工冬眠控制。

(5)保持呼吸道通畅：对病情较重者，应早做气管切开，及时排除呼吸道分泌物。

(6)应用抗生素：常应用青霉素，可抑制破伤风杆菌，又能控制其他需氧菌感染。

(7)支持疗法：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。对于不能进食者，可用鼻饲或

胃肠外营养。

【考点33］机械性损伤

1.分类

(1)闭合性损伤：损伤部位皮肤黏膜仍保持完整，无开放性伤口。多由钝性暴力所致，

包括挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤。

(2)开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜完整性被破坏，有伤口和出血，易发生感染。包

括擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、剥脱伤、火器伤。

2.临床表现

(D局部表现：•般均有疼痛、压痛、瘀斑、肿胀、功能障碍，开放性损伤可有伤口和

出血。

(2)全身表现：轻症病人无明显全身症状，损伤较重者可出现发热、脉快、食欲缺乏、

乏力、体重减轻等。严重损伤可发生休克或合并内脏损害，甚至发生多器官功能衰竭。

3.清创清创术是处理开放性伤口最重要、最基本、最有效的手段，可使污染创口变为

清洁创口，开放性损伤变为闭合性损伤。清创应尽可能在受伤后6〜8h内施行；若伤口污染

严重，4〜6h即可变为感染伤口；若伤口污染轻、坏死组织少、局部血运丰富、早期已包扎

并使用抗生素，伤后12h仍可清创。

4.护理

(D现场急救：必须首先救治心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休

克等危及生命的紧急情况。具体措施包括心肺复苏、控制出血、包扎伤口、骨折固定、转运

等。

(2)闭合性损伤的护理：对伤情稳定的般挫伤、扭伤病人，重在局部护理。包括局部

制动、抬高患肢；早期冷敷以减轻出血，后期热敷以促进血肿吸收，较大血肿可抽吸后再加

压包扎：应用药物缓解疼痛，待病情稳定后，可配合理疗、按摩和功能锻炼等。

(3)开放性损伤的护理：按急症手术要求做好必要的术前准备，并及时纠正休克。配合

医生进行清创术，促进伤口期愈合。术后应抬高患肢、适当制动，做好伤口护理，使用抗

生素和TAT,加强营养，进行功能锻炼。

【考点34］烧伤的护理

1.烧伤面积的估计(1度烧伤不计在内)。

(1)新九分法：将体表面积分成11个9%与1个1%。其中头颈部占1个9%(发部3%,

面部3%,颈部3%),双上肢占2个9%(双手5%,双前臂6%,双上臂7%),躯干占3

个9%(腹侧13%,背侧13%,会阴部1%),双下肢占5个9%及1个1%(双臀5%,双足

7%,双小腿13%,双大腿21%)。小儿头颈部面积为9+(12—年龄)，双下肢面积为46一

(12一年龄)，其他部位与成人相同。

(2)手掌法：要用病人的手五指并拢后所占面积为1%。

2.深度估计

(1)1度烧伤：又称红斑性烧伤。局部灼痛，轻度红、肿、干燥、无水疱，3〜5d愈合不

留瘢痕。

(2)11度烧伤：又称水疱性烧伤。浅I度烧伤水疱较大，水疱破后去皮出现基底潮湿、

鲜红、水肿明显，局部剧痛、痛觉过敏；2周可愈合，局部色素沉着，不留瘢痕。深II度烧

伤水疱较小，基底苍白、水肿，干燥后可见网状栓塞血管，局部痛觉迟钝；3〜4周后愈合,

留有瘢痕。

(3)ni度烧伤：又称焦痂性烧伤，局部感觉消失，无水疱、蜡白、焦黄或炭灰，质韧如

皮革，创面可显露树枝状栓塞血管。口度烧伤或严重感染的深n度烧伤需植皮才能修复。

3.严重性的估计

(1)烧伤面积大小：成人II度烧伤面积＜15%,小儿W10%,或n【度烧伤面积W5%为小

面积烧伤，超过上述范围即属大面积烧伤。

⑵严重程度分类：总面积W9%为轻度烧伤，总面积10%—29%或m度烧伤面积＜10%

为中度烧伤，总面积30%〜49%或HI度烧伤10%—19%或已发生休克、呼吸道烧伤、有较

重的复合伤为重度烧伤。总面积250%或IH度烧伤）20%或已有严重并发症为特重烧伤。

4.护理措施

（D现场急救：消除致伤原因，保护创面，预防休克，保持呼吸道通畅，严格掌握转送

时机。

（2）创面处理：早期进行烧伤清创术，创面涂抹药物，根据创面情况进行包扎或暴露。

暴露疗法应注意创面保持干燥、温暖、清洁，包扎疗法应注意肢端血运以及创面感染迹象。

in度烧伤要尽早切痂植皮。

（3）休克期护理。大面积烧伤病人要积极防治休克，重点是快速补液，迅速恢复有效循

环血量。

①补液量：根据病人体重及烧伤面积计算。第1个24h晶体及胶体量为烧伤面积（％）X

体重（ks）Xl.5ml（儿童1.8ml,婴儿2.Omi）,第2个24h晶体及胶体量减半。晶体和胶体

量的比例为2：1,严重烧伤为1：1。水分的生理需要量为每日2000ml（儿童70〜100ml/

kg,婴儿100〜150ml/kg）。

②液体种类：晶体液以平衡盐水为主；胶体以血浆为主，必要时给予全血、右旋糖酊一40

等；生理需要量用5%或10%葡萄糖溶液补充。

③液体分配：第1个8h输入晶体液和胶体液的一半，另一半在后16h输入，日需要量

应在24h内均匀输入。

④输液观察指标：尿量（是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标，成人尿量应230ml

/h）、血压（收缩压应212kPa）、脉搏（成人应W120/min,小儿应W140/min）、心音、周

围循环、中心静脉压（CVP）等。

5.烧伤败血症护理败血症是烧伤病人死亡的主要原因。发现有败血症迹象，应做创面

细菌培养和抗生素敏感试验，并早期足量联合应用有效抗生素，及时处理创面，加强全身支

持疗法及基础护理。

【考点35］换药室的管理

1.清洁消毒制度换药室由专人负责管理，严格执行清洁、消毒和无菌操作制度；保持

敷料、器械及药品等用物供应齐全，保证其无菌效果和有效期，换药工作集中、固定在一定

时间内进行。

2.常用的外用药物见表3—2。

表3-2换药常用药物

品名用途

7o%乙醇、2.5%碘酊皮肤消毒

0.5%碘伏、0.1%氯己定（洗必泰）皮肤消毒、脓创及创面冲洗

含氯石灰、硼酸溶液（优琐）、0.1%依沙口丫唾纱布感染创面湿敷

3%过氧化氢溶液、0.02%高镒酸钾溶液、含氯石灰、硼酸溶液（优琐）

厌氧菌感染创面的冲洗

生理盐水、凡士林纱布正常肉芽创面外敷

3%〜5%氯化钠溶液、30%硫酸镁溶液肉芽水肿创面湿敷

10%〜20%鱼石脂软膏局部炎症早期外敷

2%戊二醛溶液器械玻璃类浸泡消毒

【考点36］换药方法

1.缝合伤口如无感染现象，按固定时间拆线和更换敷料。伤口拆线时间：头、面、颈

部3〜5d,下腹部及会阴部5〜7d,上腹部、胸部、背部7〜10d,四肢10—12d,腹部减张

缝合14do年老、体弱、营养不良者拆线时间酌情延长。术后3〜4d出现伤口疼痛或体温升

高，应警惕伤口感染。一般术后2〜3d,组织可对缝线有反应，针眼可稍有红肿，可用70%

乙醇湿敷，若出现切口感染，应拆除部分缝线，在局部放置引流。

2.浅平肉芽组织创面健康的肉芽组织为鲜红色，呈颗粒状、分泌物少，触之易出血，

用等渗盐水或凡士林纱布覆盖创面：若肉芽生长过度，高出创缘者，应予剪平，或用10%

~20%硝酸银烧灼；若肉芽创面淡红、表面光滑，触之不易出血，应用3%、5%氯化钠溶液

湿敷；若肉芽组织坏死，创面脓液稀薄而量多者，用0」%依沙口丫咤湿敷；脓液稠厚而坏死

组织多，且有臭味者，可用硼酸溶液湿敷。

3.脓腔伤口特点是伤口深而脓液多，可用生理盐水、硼酸溶液或0.5%PVP-碘溶液

冲洗后，放置引流物，保持引流通畅。注意：引流物应放到接近脓腔底部，但不可堵塞太紧。

【考点37］卷轴带包扎法

1.卷轴带包扎法注意事项

(1)病人取舒适体位，肢体处于功能位。

(2)骨隆突处或凹陷处，先垫好衬垫。

(3)选择宽度合适、清洁、干燥的卷轴带。

(4)应自远心端开始，指(趾)外露，以便观察末梢血液循环。

(5)包扎应牢固、舒适、整齐、美观。

(6)开始先环绕2圈，以后每包扎1圈应压住前圈的1/3—1/2,用力均匀、松紧适宜,

包扎完毕时再环绕2圈后，用胶布粘贴固定，如撕开带端打结，应避免打在伤口或骨隆突处。

2.卷轴带包扎法

(1)环形：多用于开始及终了包扎时。

(2)蛇形：用于临时简单固定敷料或夹板。

(3)螺旋形：多用于躯干和四肢。

(4)螺旋反折形：用于包扎径围不一致的小腿或前臂。

(5)“8”字形：用于包扎肘、膝关节、腹股沟、肩、足跟、手掌、手指等。

(6)回返形：用于包扎头顶或残肢端。

【考点38］肿瘤的诊断

1.实验室检查肿瘤抗原、蛋白、酶类以及内分泌激素检查等，特异性不高，可作为临

床诊断的参考。目前有价值而被广泛采用的甲胎蛋白(AFP)可用于诊断原发性肝癌。

2.影像学检查包括X线、CT、MRI、超声显像、放射性核素检查等。超声显像是无损

伤性检查，对判断肿瘤的部位、大小以及区别囊性与实质性肿块很有价值。

3.内镜检查对消化道、呼吸道、泌尿系等空腔器官，能直视病变并切取活检；也可经

内镜插管做造影检查，还可对某些病变进行治疗，应用广泛。

4.病理检查是恶性肿瘤确诊方法，是惟一能够定性的检查方法，分活体组织切片检查

和脱落细胞学检查。

【考点39】护理措施

1.心理护理根据病人的担心给予相应的解释工作，减轻焦虑和恐惧心理。

2.改善营养根据食欲状况提供高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化食物，必要

时给予肠内、肠外营养支持。

3.减轻疼痛使用镇痛药物，保障病人舒适。

4.预防感染常见呼吸道、皮肤、黏膜感染。应注意保持病室清洁卫生，对白细胞较低

的病人采取保护性措施，必要时使用抗生素预防感染。

5.放疗护理放疗常见反应有头晕、乏力、厌食、恶心、呕吐等。射线对骨髓有明显的

抑制作用，应定期查血象。照射局部会发生不同程度的反应。放疗所致的皮肤损伤分三度，

I度为红斑、有烧灼感和刺痒，称干反应；II度为渗出、糜烂，称湿反应；H1度为溃疡或坏

死，经久不愈。应保持放射区清洁干燥，禁用刺激性药物外涂，避免摩擦、日光直射、冷、

热等物理刺激。「反应可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂，湿反应可涂2%甲紫或氢化可的松霜

后暴露创面；

6.化疗护理化疗常见的毒性反应有骨髓抑制、胃肠道反应、静脉炎、口腔炎、肝肾功

能损伤等。化疗前及化疗期间应定期检查白细胞和血小板，若自细胞低于3X109/L、血小

板低于